陳勇 湯興華

（福建省南平市人民醫(yī)院 南平 353000）

腰椎間盤突出癥（LDH）為腰腿疼痛的重要原因，在脊柱外科疾病中發(fā)病率較高，多見于男性，約75%患者屬于20～40 歲人群。LDH 發(fā)病原因可能與腰椎組織退化、長期腰部姿勢不當、外傷、遺傳等因素存在一定關(guān)聯(lián)，主要臨床表現(xiàn)為活動受限、放射性疼痛[1]。LDH 具有發(fā)病緩慢特點，在病情發(fā)展期間施以干預，可緩解癥狀，阻止病情發(fā)展，若耽誤治療，可能會導致患者喪失自理能力，嚴重降低生活質(zhì)量[2]。西醫(yī)治療該病多以藥物與手術(shù)治療兩種方案為主，以減輕疼痛為主要目的，但療效有限，復發(fā)率較高。中醫(yī)學在治療LDH 中歷史悠久，認為該病發(fā)生與氣血運行不暢存在著密切的聯(lián)系，治療方案選擇性較多，如針灸、中藥湯劑、中藥外敷、正骨推拿等方法，其中針灸與正骨推拿方法較為常用，且臨床療效良好[3]。針灸療法主要通過刺激相關(guān)穴位，達到調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡的目的。正骨推拿則利用按、揉、推、捏等手法，同時結(jié)合關(guān)節(jié)整復，不僅可疏通經(jīng)絡，還可有效糾正關(guān)節(jié)位置[4]。鑒于此，本研究納入LDH 患者施以針灸、正骨推拿聯(lián)合治療，以觀察其療效，并探討其對患者腰椎功能、疼痛程度的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020 年1 月至2023 年3 月于福建省南平市人民醫(yī)院接受治療的80 例LDH 患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各40例。對照組男29 例，女11 例；年齡22～53 歲，平均（39.45±4.28）歲；病程1～6 年，平均（3.36±1.02）年；病變位置L3～L416 例，L4～L524 例。觀察組男30 例，女10 例；年齡21～55 歲，平均（39.10±4.08）歲；病程1～6 年，平均（3.27±1.23）年；病變位置L3～L415 例，L4～L525 例。兩組一般資料比較，均衡性良好（P＞0.05）。本研究經(jīng)福建省南平市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：2019000109）。

1.2 入選標準 （1）納入標準：符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[5]中西醫(yī)診斷標準；符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中中醫(yī)診斷標準，辨證為氣滯血瘀型，主癥：腰椎刺痛，日輕夜重，疼痛可放射至下肢，腰肌板滯等，次癥：頭痛目眩、干嘔、短氣等，舌脈：舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈澀或弦緊；入院經(jīng)影像學檢查確診；自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：長期應用糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥治療；合并其他腰部疾??；合并惡性腫瘤；過敏體質(zhì)；暈針；骨折；嚴重臟器功能不全。

1.3 治療方法 對照組予以正骨推拿治療，方法如下：經(jīng)影像學檢查確定患者腰椎偏歪位置。（1）指導患者呈俯臥位，采用揉、捏、滾、拿、推等手法幫助患者放松腰腿部肌肉；使用肘壓法按壓病變腰椎，使用搖腿揉腰法轉(zhuǎn)動腰椎后關(guān)節(jié)，以幫助腰椎關(guān)節(jié)沿著軸心糾正錯位；針對腰椎側(cè)彎或后凸的患者使用牽抖沖壓法處理，以還原髓核。（2）指導患者呈端坐位，使用正骨理筋法進行關(guān)節(jié)復位，將左手肘部按在患者肩部，右手按壓在患者臀部，沿反方向用力扭轉(zhuǎn)腰部，出現(xiàn)明顯阻力時加大力度，出現(xiàn)“咔嚓”聲響時，提示復位完成，隨后理順腰部肌肉、韌帶；使用手指彈撥股直肌、臀中，點按病變處腎俞、環(huán)跳、夾脊等穴位，2 次/d，10 d 為一個療程，共治療2 個療程。觀察組予以正骨推拿（治療方法同對照組）+針灸治療，針灸方法如下：選取委中、夾脊、環(huán)跳、腰陽關(guān)、腎俞、秩邊穴6 個主穴，其中夾脊與腎俞穴采取雙側(cè)穴位，其他穴位只取患側(cè)，腫脹者加陰陵泉穴，疼痛甚者加血海穴?；颊叱恃雠P位，對施針處進行常規(guī)消毒，使用毫針（0.35 mm×75 mm）針刺環(huán)跳、秩邊穴，使用毫針（0.35 mm×40 mm）針刺委中、腰陽關(guān)、夾脊、腎俞穴，所有穴位使用直刺法，行平補平瀉法，得氣后留針，并將點燃的艾條插在針柄上（距離皮膚2 cm），2 壯/穴，告知患者不可隨意變換位置，直至艾條燃燒結(jié)束，20 min/次，1 d/次，每周連續(xù)治療5 d，停歇2 d，共治療4 周。

1.4 觀察指標 （1）療效。顯效：影像學檢查顯示體征恢復正常，證候積分比治療前下降＞70%，對日常生活活動完全無影響；有效：影像學檢查顯示體征基本恢復正常，證候積分比治療前下降50%～70%，對日常生活活動有影響；無效：影像學檢查顯示體征無變化，證候積分下降＜50%，嚴重影響日常生活活動。總有效=顯效+有效。（2）中醫(yī)證候積分：治療前與治療后，分別評估兩組證候積分，包括主癥、次癥，如腰椎刺痛、腰肌板滯、頭暈目眩、氣短等，主癥依據(jù)嚴重程度（輕、中、重）分別計分2 分、4 分、6 分，次癥依據(jù)嚴重程度（輕、中、重）分別計分1 分、2 分、3 分，積分之和與癥狀程度為正相關(guān)。（3）腰椎功能：治療前與治療后，參照Oswestry 功能障礙（ODI）[7]指數(shù)進行評估，量表包含19 個條目，每個條目采用0～5 分計分方式，總和為95 分，得分與腰椎功能呈反比。（4）疼痛程度：治療前與治療后，分別應用視覺模擬評分法（VAS）[8]評估兩組腰腿疼痛狀況，根據(jù)疼痛等級可分為無痛、輕度、中度、重度，依次計分0分、1～3 分、4～6 分、7～10 分，總分為10 分，得分與疼痛呈正比。（5）炎癥因子：分別抽取兩組治療前與治療后空腹靜脈血3 ml，離心處理后，取上層清液，應用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-10（IL-10）、白細胞介素-2（IL-2）水平。（6）生活質(zhì)量評分：治療前與治療后，分別應用生活質(zhì)量綜合評價問卷（GQOLI-74）[9]進行評估，包含軀體、生理及心理功能、物質(zhì)生活4 個維度，總分100 分，得分與生活質(zhì)量為正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對比 觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效對比[例（%）]

2.2 兩組中醫(yī)證候積分對比 兩組治療后中醫(yī)證候積分低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分對比（分，）

表2 兩組中醫(yī)證候積分對比（分，）

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2.3 兩組ODI、VAS 評分對比 兩組治療后ODI、VAS 評分均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組ODI、VAS 評分對比（分，）

表3 兩組ODI、VAS 評分對比（分，）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組炎癥因子水平對比 兩組治療后IL-2 水平比治療前低，IL-10 水平比治療前高，且觀察組差異更大（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組炎癥因子水平對比（ng/ml，）

表4 兩組炎癥因子水平對比（ng/ml，）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

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2.5 兩組生活質(zhì)量評分對比 兩組治療后生活質(zhì)量評分高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量評分對比（分，）

表5 兩組生活質(zhì)量評分對比（分，）

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3 討論

LDH 具有病程久、難治愈、易反復發(fā)作等特點，主要指腰椎間盤組織退化或損傷，加之外力作用，導致纖維環(huán)受損，髓核組織凸出，從而刺激與壓迫神經(jīng)引發(fā)的多種癥狀，對患者日常生活造成嚴重影響[10]。目前，西醫(yī)治療該病有手術(shù)與非手術(shù)兩種方案，其中手術(shù)治療起效快，因其屬于創(chuàng)傷性治療，故術(shù)后需予以有效的護理干預，若護理不當，可能會引發(fā)多種并發(fā)癥發(fā)生，影響預后。非手術(shù)治療療效存在較大的局限性，臨床尚未統(tǒng)一治療方案。中醫(yī)學在治療腰部疾病方面具有獨特的優(yōu)勢，且已受到臨床廣泛認可。因此，尋找有效的中醫(yī)治療方案對LDH 患者具有重要意義。

中醫(yī)將LDH 歸為“腰腿疼、痹癥”等范疇中，主要根據(jù)患者癥狀采取辨證施治，氣滯血瘀為該病常見證型。氣滯血瘀主要由氣血運行受阻，瘀血凝滯所致的一種病理狀態(tài)。氣滯、血瘀兩者之間關(guān)系密切，互為因果，前者可以導致后者，而后者必兼前者，即“氣為血之帥，血為氣之母”[11]。此外，氣機失調(diào)為引發(fā)氣滯血瘀的重要因素，因此，中醫(yī)認為治療氣滯血瘀型LDH 應以行氣止痛、活血祛瘀為主要治療原則。正骨推拿、針灸治療均為中醫(yī)常用的外治方法，具有操作簡單、費用低、起效快、依從性高等優(yōu)勢，已被廣泛用于治療痹癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率比對照組高，兩組治療后中醫(yī)證候積分、ODI 及VAS 評分均比治療前低，且觀察組更低，表明氣滯血瘀型LDH 患者采用針灸、正骨推拿方法同時治療可提高療效，減輕癥狀，緩解疼痛，促進腰椎功能恢復。究其原因為：（1）針灸委中穴可起到祛瘀消腫、強健腰膝之功；夾脊穴在調(diào)節(jié)臟腑功能中具有重要作用，可起到祛瘀止痛之功；環(huán)跳穴為足少陽膽經(jīng)穴，具有祛風除濕之功；腰陽關(guān)穴可發(fā)揮舒筋活絡之功；腎俞穴可有效促進腎氣修復；秩邊穴具有舒筋通絡、強壯腰膝之功，針對患者腫脹癥狀加陰陵泉穴可加強消腫止痛、健脾利濕之功；針對患者疼痛癥狀加血海穴可加強活血止痛之功。針灸上述穴位共奏活血化瘀、通絡止痛功效[12]。（2）正骨推拿直接作用機體表面，利用按揉、彈撥等手法放松肌肉，加快病變部位氣血運行速度，具有舒筋活血之功，進而減輕疼痛。斜板復位可直接糾正錯位的腰椎關(guān)節(jié)，促使椎間盤回納，減少神經(jīng)壓迫，進而起到解痙止痛作用，促進腰椎功能康復[13]。因此，兩種方法聯(lián)合應用可有效發(fā)揮協(xié)同作用，增強療效，更好地減輕疼痛，改善腰椎功能。

相關(guān)研究指出，無菌性炎癥在LDH 疾病發(fā)生與發(fā)展中具有一定促進作用，而炎癥因子水平失衡是導致腰椎間盤存在炎癥反應的基礎(chǔ)，若長期處于炎癥反應狀態(tài)，會加重腰椎間盤形態(tài)改變[14]。IL-2 屬于促炎因子，其水平呈高表達時加重炎癥反應，IL-10屬于抑炎因子，其水平呈低表達時提示機體存在炎癥反應。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后IL-2 水平比治療前低，IL-10 水平比治療前高，且觀察組差異更大，提示中醫(yī)聯(lián)合方案治療氣滯血瘀型LDH 患者可有效減輕炎癥反應，促進疾病康復?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，針灸穴位可擴張血管、刺激神經(jīng)興奮、加快血液循環(huán)，有助于抑制炎性滲出，而正骨推拿在起到舒筋活絡的同時也可幫助消除炎癥反應[15]，但相關(guān)的具體作用機制仍需進一步分析。本研究結(jié)果還顯示，兩組治療后生活質(zhì)量評分比治療前高，且觀察組更高，證實氣滯血瘀型LDH 患者經(jīng)中醫(yī)治療后生活質(zhì)量得到顯著提高。

綜上所述，針灸與正骨推拿同時治療氣滯血瘀型LDH 患者療效確切，可明顯緩解癥狀，改善腰椎功能，減輕腰腿疼痛，調(diào)節(jié)炎癥因子水平，對改善患者生活質(zhì)量具有積極作用。