鞏占杰

（河南省靈寶市第三人民醫(yī)院 靈寶 472500）

流行病學(xué)調(diào)查顯示，冠心?。–HD）發(fā)病率占總心血管疾病發(fā)病率的70%以上，且近年發(fā)病率呈優(yōu)勢(shì)流行趨勢(shì)[1]。CHD 主要因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，繼而血管腔出現(xiàn)斑塊、狹窄及發(fā)生痙攣所致，還可能因炎癥、栓塞等因素導(dǎo)致血管腔發(fā)生狹窄。CHD 發(fā)病迅速且病情嚴(yán)重，主要臨床癥狀為心絞痛、呼吸困難、頭暈、惡心等，若未得到及時(shí)治療，將嚴(yán)重危及患者生命安全[2]?，F(xiàn)階段，該病保守治療方式主要為藥物治療，單硝酸異山梨酯為常用藥物，屬于硝酸酯類(lèi)藥物，具有擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管、松弛平滑肌等作用，可有效減輕心臟前后負(fù)荷，從而減少心肌耗氧量、緩解心絞痛癥狀[3]。但相關(guān)研究指出，單硝酸異山梨醇酯單獨(dú)治療CHD 療效欠佳，需輔以其他藥物聯(lián)合治療[4]。地爾硫作為鈣離子（Ca2+）通道阻滯劑，可有效預(yù)防心絞痛，常與美托洛爾聯(lián)合用于治療心絞痛患者，且療效顯著[5]。由此推測(cè)，將單硝酸異山梨醇酯與地爾硫聯(lián)合應(yīng)用于CHD 患者中療效較為理想。本研究納入河南省靈寶市第三人民醫(yī)院2021 年1 月至2023 年1 月收治的186 例CHD 患者，旨在分析單硝酸異山梨醇酯與地爾硫聯(lián)合應(yīng)用于CHD 患者中的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將河南省靈寶市第三人民醫(yī)院2021 年1 月至2023 年1 月收治的186 例CHD 患者分為對(duì)照組與觀察組，各93 例。對(duì)照組男50 例，女43 例；年齡39～74 歲，平均（54.13±3.76）歲；病程7 個(gè)月至7 年，平均（4.30±1.22）年；心絞痛分級(jí)：Ⅰ級(jí)14 例，Ⅱ級(jí)39 例，Ⅲ級(jí)40 例；合并高脂血癥8 例，合并高血壓20 例，合并糖尿病30 例，其他35 例。觀察組男52 例，女41 例；年齡38～75 歲，平均（54.91±3.72）歲；病程9 個(gè)月至7 年，平均（4.11±1.20）年；心絞痛分級(jí)：Ⅰ級(jí)15 例，Ⅱ級(jí)40 例，Ⅲ級(jí)38 例；合并高脂血癥13 例，合并高血壓20 例，合并糖尿病30 例，其他30 例。對(duì)比兩組一般資料，均衡性良好（P＞0.05），可比較。本研究已獲河南省靈寶市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理字20200012045 號(hào)）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《心血管病診斷治療學(xué)》[6]內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；入組前2 周未接受相關(guān)治療；無(wú)其他心腦血管疾病；依從性良好；自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療史；合并心力衰竭、心肌梗死；伴嚴(yán)重肝腎功能不全；合并惡性腫瘤；合并嚴(yán)重感染性疾病；合并血液系統(tǒng)疾??；伴認(rèn)知功能異常。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均接受降糖、降壓、調(diào)血脂等基礎(chǔ)性疾病對(duì)癥治療，并予以抗聚集、吸氧等常規(guī)治療，同時(shí)指導(dǎo)患者以低鹽、低脂飲食為主，臥床休息，維持規(guī)律作息時(shí)間，戒煙戒酒。對(duì)照組應(yīng)用注射用單硝酸異山梨酯（國(guó)藥準(zhǔn)字H20052300）治療，取20 mg 注射用單硝酸異山梨酯與500 ml 生理鹽水進(jìn)行靜脈滴注。觀察組靜脈滴注注射用單硝酸異山梨酯（劑量改為10 mg/次，其余等同對(duì)照組）+口服鹽酸地爾硫緩釋片（國(guó)藥準(zhǔn)字H10970375）治療，30 mg/次，3 次/d。兩組均治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）心電圖檢查結(jié)果[7]。顯效：心電圖檢查結(jié)果正常，心絞痛分級(jí)降低2 級(jí)，體征完全恢復(fù)正常；有效：心電圖檢查ST 段下降部分恢復(fù)0.05 mV，T 波呈直立，心絞痛分級(jí)降低1 級(jí)，體征有所改善；無(wú)效：心電圖及心絞痛較治療前均無(wú)變化?？傆行?顯效+有效。（2）心絞痛發(fā)作情況。記錄治療前及治療14 d 后兩組心絞痛發(fā)作頻率及單次發(fā)作時(shí)長(zhǎng)。（3）心功能。治療前及治療14 d 后，分別應(yīng)用彩超檢測(cè)兩組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心輸出量（LVCO）。（4）心肌酶譜水平。抽取兩組治療前及治療14 d 后空腹靜脈血3 ml，離心處理后取上層清液，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定兩組肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平。（5）安全性。記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，如眩暈、惡心嘔吐、乏力、皮疹等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心電圖檢查結(jié)果對(duì)比 與對(duì)照組相比，觀察組治療14 d 后治療總有效率高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組心電圖檢查結(jié)果對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組心絞痛發(fā)作情況對(duì)比 兩組治療14 d 后心絞痛發(fā)作頻率及單次發(fā)作時(shí)長(zhǎng)較治療前減少，且觀察組變化更大（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組心絞痛發(fā)作情況對(duì)比（）

表2 兩組心絞痛發(fā)作情況對(duì)比（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

?

2.3 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比 兩組治療14 d 后LVEF、LVCO 較治療前高，LVEDd 較治療前低，且觀察組變化更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比（）

表3 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

?

2.4 兩組心肌酶譜水平對(duì)比 治療前兩組心肌酶譜水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療14 d 后CK、LDH、CK-MB、AST 水平較治療前低，且觀察組更低（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組心肌酶譜水平對(duì)比（IU/L，）

表4 兩組心肌酶譜水平對(duì)比（IU/L，）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

?

2.5 兩組安全性對(duì)比 與對(duì)照組相比，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組安全性對(duì)比[例（%）]

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌細(xì)胞缺血缺氧，導(dǎo)致心臟部分組織呈現(xiàn)彌漫性纖維化，嚴(yán)重影響心臟收縮功能，最終誘發(fā)心臟射血功能障礙，主要癥狀為心絞痛。CHD 多發(fā)于中老年群體，且大部分患者是在無(wú)任何明顯癥狀情況下突發(fā)疾病，發(fā)病時(shí)以壓榨痛、心絞痛為主要特征，且病情易反復(fù)發(fā)作，若未及時(shí)加以控制，可能會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥，如動(dòng)脈栓塞、心肌梗死、心臟破裂等[8]。如何高效治療CHD 患者一直以來(lái)都是心血管內(nèi)科關(guān)注的熱點(diǎn)。

單硝酸異山梨酯作為硝酸酯類(lèi)藥物，憑借其擴(kuò)血管作用在臨床中廣泛應(yīng)用，其可通過(guò)刺激鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）合成，從而改變平滑肌細(xì)胞內(nèi)蛋白環(huán)磷化作用，使血管平滑肌逐漸松弛，起到擴(kuò)張血管的目的，有助于減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量[9]。但單硝酸異山梨酯單獨(dú)治療效果不夠理想，臨床多主張聯(lián)合應(yīng)用不同機(jī)制藥物治療，以提高療效。且有研究支出，單獨(dú)應(yīng)用單硝酸異山梨酯治療CHD 使用劑量較大，易產(chǎn)生耐藥性，引發(fā)不良反應(yīng)，不適用于長(zhǎng)期治療[10]。Ca2+拮抗劑在缺血性心血管疾病中已獲得顯著的治療效果，地爾硫即為代表藥物，可通過(guò)抑制Ca2+發(fā)揮擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管作用，已有數(shù)個(gè)國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，該藥物治療CHD具有良好的效果[11～12]。本研究結(jié)果顯示，治療14 d后，相比對(duì)照組，觀察組心電圖檢查結(jié)果顯示治療總有效率高，且心絞痛發(fā)作頻率、單次發(fā)作時(shí)長(zhǎng)、LVEDd 均比對(duì)照組低，LVEF、LVCO 比對(duì)照組高，表明單硝酸異山梨酯聯(lián)合地爾硫治療CHD 療效確切，可明顯減輕心絞痛癥狀，提高心功能。分析其原因在于：（1）地爾硫可作用于心肌細(xì)胞及冠狀動(dòng)脈等位置的Ca2+通道，阻止外部Ca2+跨膜內(nèi)流，顯著降低內(nèi)部Ca2+濃度，從而抑制血管平滑肌細(xì)胞收縮，舒張周?chē)?，提升冠狀?dòng)脈血流量，促進(jìn)心肌細(xì)胞供血、供氧恢復(fù)正常[13]。（2）同時(shí)，該藥還具有降低心肌張力作用，利于減輕心臟負(fù)荷，減少心絞痛發(fā)作，改善心功能。因此，單硝酸異山梨酯與地爾硫聯(lián)合應(yīng)用可通過(guò)不同靶點(diǎn)促進(jìn)血管擴(kuò)張，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，提升治療效果。

CK、LDH、CK-MB 等均為心肌酶譜的常見(jiàn)指標(biāo)，主要源自心肌細(xì)胞內(nèi)，CHD 患者心肌細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧后，會(huì)出現(xiàn)大量心肌細(xì)胞壞死、損傷，從而導(dǎo)致心肌酶涌入血液中[14]。因此，高表達(dá)的心肌酶譜指標(biāo)水平常用臨床用于診斷CHD，且具有較高的靈敏度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療14 d 后CK、LDH、CK-MB、AST 水平較治療前低，且觀察組更低，提示CHD 患者經(jīng)單硝酸異山梨酯聯(lián)合地爾硫治療還可顯著降低心肌酶譜指標(biāo)水平，對(duì)減輕心肌損傷具有積極作用。另外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組安全性高，提示兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用方案較單硝酸異山梨酯單獨(dú)治療安全性更高。其原因可能為單硝酸異山梨酯與地爾硫聯(lián)用后可減少單硝酸異山梨酯用藥劑量，從而減少其不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)還可預(yù)防耐藥性，提升療效[15]。