郭潔 魏凌君

（河南省周口市中心醫(yī)院 周口 466000）

作為糖尿病常見(jiàn)的眼部微血管并發(fā)癥之一，增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）以視網(wǎng)膜血管閉塞性循環(huán)障礙為主要病理表現(xiàn)[1]。PDR 可誘發(fā)微血管異常滲出、微血管瘤、點(diǎn)片狀積血，其新生血管增殖也會(huì)并發(fā)反復(fù)玻璃體出血（VH），若不及時(shí)進(jìn)行科學(xué)治療會(huì)損害患者的視功能甚至導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫落、失明[2]。臨床針對(duì)PDR 合并VH 患者主要實(shí)施外科手術(shù)治療，25G 微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)（PPV）是常用的治療術(shù)式，可很好地保留或提升患者的視功能。但由于患者自身視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能的特殊性，在PPV 剝離操作期間中易引發(fā)視網(wǎng)膜撕裂、出血而遮擋手術(shù)視野，對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生不良影響，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響患者術(shù)后視力恢復(fù)。有研究表明，術(shù)前于玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物可抑制眼內(nèi)新生血管新生，可幫助降低手術(shù)剝離出血量，而康柏西普是常用的抗VEGF 藥物[3～4]?；诖?，本研究采用康柏西普聯(lián)合25G PPV 治療PDR 合并VH 的安全性及有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1 月至2023 年4 月就診于河南省周口市中心醫(yī)院的152 例PDR 合并VH 患者，按隨機(jī)對(duì)照原則分為對(duì)照組（76 例）與研究組（76 例）。兩組一般資料比較均衡性良好（P＞0.05），可對(duì)比。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)河南省周口市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)：（2020）倫審第（08）號(hào)。

表1 兩組基線資料對(duì)比（）

表1 兩組基線資料對(duì)比（）

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1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：PDR 符合《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識(shí)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，VH 持續(xù)不吸收超過(guò)3 周，且經(jīng)臨床視力、眼壓檢查、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）或熒光素眼底血管造影（FFA）等確診者；均為單側(cè)眼患病者；認(rèn)知功能、溝通能力與視聽覺(jué)正常者；符合PPV 手術(shù)指征者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：非糖尿病導(dǎo)致的PDR 或非PDR 引起的VH 者；合并嚴(yán)重心血管疾病者；伴有惡性腫瘤者；合并眼部其他疾病者，如眼角膜病變、葡萄膜炎等；凝血功能異?；蛴谐鲅獌A向者；近1 年內(nèi)有PPV 手術(shù)史、玻璃體腔注射其他抗VEGF 藥物史者；存在嚴(yán)重心肺功能不全者；合并眼部急慢性炎癥者，如慢性淚囊炎、感染性角膜炎等；眼球萎縮或后極視網(wǎng)膜萎縮者；陳舊性視網(wǎng)膜脫落者；合并其他能誘發(fā)眼內(nèi)新生血管形成的疾病者，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、年齡相關(guān)性黃斑變性、視網(wǎng)膜血管炎等。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 兩組在術(shù)前均檢查血壓、血糖等代謝指標(biāo)，進(jìn)行眼底檢查，以確定手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。

1.3.2 對(duì)照組 開展25G PPV 治療。術(shù)前3 h 使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20063360）滴眼充分散瞳。患者取平臥位，常規(guī)消毒后打開眼瞼，使用7.5 g/L 鹽酸布比卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054726）及20 g/L 鹽酸利多卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20184147）局部浸潤(rùn)麻醉球后、球周，再使用5 g/L 鹽酸丙美卡因滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20103352）麻醉結(jié)膜，在鞏膜緣3.5 mm 處2、6、10 點(diǎn)方向作穿刺切口，以三切口閉合式行三通道25G 玻璃體切割套管進(jìn)行玻璃體切割（速率為5 000 r/min），并在術(shù)中切除視網(wǎng)膜前增殖膜，全視網(wǎng)膜膜光凝后，根據(jù)眼底情況填充灌注液、氣體或硅油于玻璃體腔內(nèi)，并注射0.3 ml 地塞米松磷酸鈉滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20066904）及0.2 ml 硫酸慶大霉素注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20074223）于結(jié)膜下。術(shù)后使用1 ml 妥布霉素地塞米松滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020497）滴眼1～2滴，4 次/d。

1.3.3 研究組 25G PPV 治療同對(duì)照組，并在術(shù)前7 d 在玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普眼用注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字S20130012）。注射前先用妥布霉素地塞米松滴眼液滴患眼1～2 滴，滴眼3 d，4 次/d。在無(wú)菌條件下，先用鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后再打開眼瞼，使用聚維酮碘溶液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20103011）沖洗，采用30 號(hào)注射針頭在距離角膜緣3.5 mm 處睫狀體扁平部位進(jìn)針，將0.5 mg/0.05 ml 康柏西普緩慢注射入玻璃體腔內(nèi)。注射結(jié)束后壓迫止血，于結(jié)膜囊處涂抹妥布霉素地塞米松眼膏（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020496）。第2 天復(fù)診，檢測(cè)眼壓水平及前后節(jié)反應(yīng)情況，術(shù)后應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼。并隨訪3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）視力恢復(fù)情況。分別于治療前及治療后3 個(gè)月，利用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表對(duì)最佳矯正視力（BCVA）進(jìn)行測(cè)定，使用非接觸眼壓計(jì)測(cè)定眼壓水平，使用OCT 測(cè)量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（CMT），使用全自動(dòng)電腦視野計(jì)測(cè)定視野平均敏感度。（2）視網(wǎng)膜氧代謝情況。于治療前及治療后3 個(gè)月使用視網(wǎng)膜血氧測(cè)量?jī)x對(duì)視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈血管血氧飽和度水平進(jìn)行檢測(cè)，具體如下：利用復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼充分散瞳，30 min 后設(shè)置儀器測(cè)量分析視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈血氧飽和度（SaO2）。（3）生長(zhǎng)因子水平。研究組在康柏西普注射前（治療前）收集房水0.1 ml，在康柏西普注射7 d 后行PPV 過(guò)程中（治療后）收集房水0.1 ml，對(duì)照組在PPV 前（治療前）及PPV 過(guò)程中（治療后）收集房水0.1 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法[試劑盒購(gòu)自BOSTER（武漢）公司]對(duì)房水中的VEGF 和胎盤生長(zhǎng)因子（PlGF）濃度進(jìn)行測(cè)定。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況，包括眼底炎癥、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔、術(shù)中出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)、 靜脈SaO2兩組治療前動(dòng)、靜脈SaO2相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療3 個(gè)月后動(dòng)、靜脈SaO2均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后動(dòng)、靜脈SaO2 對(duì)比（%，）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

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2.2 視力恢復(fù)情況 研究組治療前BCVA、CMT、眼壓水平、視野平均敏感度相比對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療3 個(gè)月后視力恢復(fù)指標(biāo)BCVA、CMT、眼壓水平、視野平均敏感度均優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后視力恢復(fù)情況對(duì)比（）

表3 兩組治療前后視力恢復(fù)情況對(duì)比（）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

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2.3 生長(zhǎng)因子水平 兩組治療前PlGF、VEGF 濃度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療后PlGF、VEGF 濃度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后生長(zhǎng)因子水平對(duì)比（pg/ml，）

表4 兩組治療前后生長(zhǎng)因子水平對(duì)比（pg/ml，）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

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2.4 并發(fā)癥發(fā)生率 研究組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，會(huì)致使血液黏稠度與血液流動(dòng)能耗增加，且紅細(xì)胞的供給會(huì)相應(yīng)降低，從而促使視網(wǎng)膜新生血管破裂。血管破裂出血后會(huì)滲透到視網(wǎng)膜前方眼球，誘發(fā)視網(wǎng)膜局部微循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致PDR 發(fā)生。PDR 患者常合并VH，需采取有效措施來(lái)遏制患者視力下降進(jìn)程，避免視網(wǎng)膜脫落、失明情況的發(fā)生。

目前，25G PPV 是治療PDR 合并VH 的有效術(shù)式，手術(shù)中在手術(shù)顯微鏡下輔助下使用玻璃體切割機(jī)對(duì)混濁的玻璃體或玻璃體視網(wǎng)膜牽拉進(jìn)行有效切除，進(jìn)而達(dá)到消除眼內(nèi)VH，清除病原微生物，取出眼內(nèi)異物，恢復(fù)透明的屈光間質(zhì)，促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位等作用，對(duì)改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)，恢復(fù)患者視功能具有積極作用[6～7]。但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分患者單純開展25G PPV 治療后不能徹底清除VH，視力恢復(fù)情況欠佳，且眼底炎癥、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、術(shù)中出血、視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥發(fā)生率高，增加患者的身心負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

研究指出，新生血管生成是影響PDR 發(fā)生及發(fā)展的重要因素，也是影響PPV 手術(shù)效果以及患者術(shù)后視力恢復(fù)情況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8～9]。也有研究證實(shí)，在PDR 患者房水、玻璃體等眼部液體內(nèi)VEGF及PlGF 等生長(zhǎng)因子水平明顯增高[10]。一般而言，VEGF 及PlGF 等生長(zhǎng)因子在正常情況下含量較低，而PDR 患者因?yàn)榇嬖谝暰W(wǎng)膜局部微循環(huán)障礙，視網(wǎng)膜長(zhǎng)期處于缺血缺氧狀態(tài)下可刺激分泌出大量VEGF 及PlGF，在與結(jié)合相對(duì)應(yīng)的受體后產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)來(lái)破壞血視網(wǎng)膜屏障，主要通過(guò)刺激內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞遷移、增殖和存活等方式誘導(dǎo)視網(wǎng)膜血管閉塞、新生血管生成以提升血管通透性，從而加劇了視網(wǎng)膜缺血缺氧程度，促使分泌更多的VEGF 和PlGF 不斷擴(kuò)散進(jìn)入玻璃體和房水中，直接影響患者視力恢復(fù)情況[11]。近年來(lái)，VEGF、PlGF 等生長(zhǎng)因子成為治療新生血管性眼病的重要靶點(diǎn)，以康柏西普為代表的抗新生血管藥物已成為治療眼部新生血管疾病的一線治療方案。本研究結(jié)果顯示，研究組治療3 個(gè)月后BCVA、CMT、眼壓水平、視野平均敏感度均優(yōu)于對(duì)照組，PlGF、VEGF 濃度均低于對(duì)照組，證實(shí)康柏西普聯(lián)合25G PPV 治療PDR 合并VH 患者，可有效降低PlGF、VEGF 等生長(zhǎng)因子水平，促進(jìn)患者視力恢復(fù)。分析其原因與以下幾點(diǎn)有關(guān)：（1）在PPV 治療前輔助應(yīng)用康柏西普可通過(guò)VEGF-A/B靶點(diǎn)對(duì)VEGF、PlGF 的生成產(chǎn)生拮抗作用，可有效降低眼內(nèi)VEGF、PlGF 表達(dá)量及活性值，利于阻止新生血管生成以及降低血管通透性，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜厚度可隨之降低，以減輕視網(wǎng)膜組織缺氧缺血程度，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，進(jìn)而為PPV 治療及術(shù)后視力恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)[12]。（2）在PPV 治療前于患者玻璃體腔注射康柏西普可通過(guò)降低血管通透性的方式來(lái)有效減少術(shù)中出血量，優(yōu)化視野，利于減小術(shù)中新生血管膜剝離難度，從而避免術(shù)中反復(fù)進(jìn)行電凝止血以及切割視網(wǎng)膜增殖膜操作，不僅有利于徹底清除VH，也能減少手術(shù)操作對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)的破壞，患者術(shù)后視力恢復(fù)情況更好[13]。

由于視網(wǎng)膜組織有著相對(duì)較大的耗氧量及血管血流量，組織對(duì)氧含量的敏感性較高，因此當(dāng)視網(wǎng)膜組織氧代謝發(fā)生病理性障礙時(shí)則會(huì)直接降低視網(wǎng)膜攝取氧能力，視網(wǎng)膜組織會(huì)因無(wú)法滿足正常的供氧需求而處于缺氧缺血狀態(tài)，進(jìn)而引起視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈SaO2升高。也有研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈SaO2可對(duì)PDR 病變的發(fā)展起到預(yù)測(cè)作用，也是影響PDR患者視力恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療3 個(gè)月后動(dòng)、靜脈SaO2均低于對(duì)照組。證實(shí)康柏西普聯(lián)合25G PPV 治療PDR 合并VH 患者，可有效改善視網(wǎng)膜氧代謝障礙情況。分析其原因?yàn)?，PPV 治療前輔助應(yīng)用康柏西普可有效阻止脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張進(jìn)程，利于降低視網(wǎng)膜毛細(xì)血管壁厚度，在氧氣與血紅蛋白結(jié)合后可較為容易地穿過(guò)視網(wǎng)膜微血管，減弱了氧彌散作用，利于提升視網(wǎng)膜攝氧能力以糾正視網(wǎng)膜氧代謝障礙，動(dòng)、靜脈SaO2水平可隨之降低[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析可能與研究案例較少以及觀察時(shí)間過(guò)短有關(guān)，故仍需在今后開展大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究分析聯(lián)用康柏西普的安全性，旨在為后期臨床合理治療提供準(zhǔn)確詳細(xì)的理論依據(jù)。

綜上所述，康柏西普聯(lián)合25G PPV 治療PDR合并VH 患者，可有效促進(jìn)患者視力恢復(fù)，改善視網(wǎng)膜氧代謝障礙情況，降低PlGF、VEGF 水平，臨床治療效果更好。