趙暉

（河南省南陽(yáng)市第四人民醫(yī)院 南陽(yáng) 473000）

老年抑郁癥系指超過60 歲老年人出現(xiàn)的抑郁癥，屬于老年人群最為常見的一種精神疾患，臨床表現(xiàn)與其他抑郁癥有所差異，患者常伴軀體功能及認(rèn)知損害，同時(shí)具有較高的致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其身心健康威脅極大[1]。現(xiàn)階段，臨床上對(duì)老年抑郁癥以藥物和心理治療為主，其中藥物治療雖對(duì)患者癥狀具有一定改善作用，但由于抑郁癥屬于一種慢性病，需長(zhǎng)期用藥治療，容易引起諸多副作用[2]；心理治療可在一定程度上減輕患者抑郁等負(fù)性情緒，但長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，很多老年抑郁癥患者伴認(rèn)知盲區(qū)或誤區(qū)，影響其主觀能動(dòng)性和依從性，不利于癥狀改善[3]。因此，采取有效措施以改善老年抑郁癥患者的認(rèn)知功能，以促進(jìn)其癥狀改善有重要意義。認(rèn)知行為療法（CBT）是可有效改變患者信念，覆蓋認(rèn)知盲區(qū)，糾正認(rèn)知誤區(qū)的一種認(rèn)知療法，近年來在多種精神疾病中的應(yīng)用逐漸增多，深受認(rèn)可[4～5]。鑒于此，本研究探討聯(lián)合方案（CBT 聯(lián)合艾司西酞普蘭）對(duì)老年抑郁癥患者認(rèn)知功能及癥狀改善的影響，旨在為該病治療方案的擬定提供一定數(shù)據(jù)支持。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021 年9 月至2023 年3 月河南省南陽(yáng)市第四人民醫(yī)院診治的108 例老年抑郁癥患者隨機(jī)分為兩組，各54 例。對(duì)照組男性22 例，女性32 例；年齡61～80 歲，平均（70.32±6.29）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～32 kg/m2，平均（24.76±3.05）kg/m2；文化程度：小學(xué)24 例，初中17 例，高中9 例，大專及以上4 例；婚姻情況：已婚48 例，未婚2 例，離異或喪偶4例；病程2～10 年，平均（5.62±1.33）年；復(fù)發(fā)次數(shù)0～4 次，平均（1.83±0.50）次。研究組男性20 例，女性34 例；年齡62～80 歲，平均（70.44±7.15）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～33 kg/m2，平均（24.81±2.77）kg/m2；文化程度：小學(xué)26 例，初中16 例，高中9 例，大專及以上3 例；婚姻情況：已婚46 例，未婚1 例，離異或喪偶7例；病程2～11 年，平均（5.66±1.20）年；復(fù)發(fā)次數(shù)0～4 次，平均（1.87±0.42）次。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲河南省南陽(yáng)市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理字2021002006 號(hào)）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡≥60 歲；病程≥1 年；精神、意識(shí)狀態(tài)正常，配合度良好；知情并自愿參與本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重性自殺傾向者；有其他類型精神疾病者；對(duì)相關(guān)藥物有過敏反應(yīng)者；有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；近期接受過相關(guān)藥物治療，可能會(huì)影響本研究結(jié)果判斷者。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予艾司西酞普蘭治療，起初每次服用1 片草酸艾司西酞普蘭片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20213474），1 次/d，連服1 周后提高到每次2 片，1次/d，共治療20 周。研究組在此基礎(chǔ)上增加CBT，根據(jù)患者的認(rèn)知情況調(diào)整CBT 方案，使用通俗易懂的交流語(yǔ)言，并配合文字、圖片以及視頻等方式以增強(qiáng)患者的理解及記憶能力。治療共包括14 次會(huì)談，單次會(huì)談時(shí)間控制為45 min，在開始時(shí)1～10 周內(nèi)每周進(jìn)行1 次會(huì)談，此階段共10 次；在11～16 周內(nèi)每2 周進(jìn)行1 次會(huì)談，此階段共3 次；在17～20 周內(nèi)每4 周進(jìn)行1 次會(huì)談，此階段共1 次。具體內(nèi)容如下：（1）第1～2 次會(huì)談：主要任務(wù)是成立治療聯(lián)盟，并開展評(píng)估和案例解析工作。（2）第3 次會(huì)談：主要任務(wù)是參照主要問題列表來擬定治療目標(biāo)及計(jì)劃。（3）第4～12 次會(huì)談：主要任務(wù)是根據(jù)患者癥狀群特征給予干預(yù)，對(duì)于常見認(rèn)知歪曲者，如對(duì)抑郁癥、死亡或是老齡化等存在歪曲信念者通過教育與正?；?、A-B-C 技術(shù)以及蘇格拉底式提問等方法展開認(rèn)知干預(yù)，并借助行為活動(dòng)記錄表，指導(dǎo)患者通過多做一些有身心愉悅感且可熟練掌握的事情；對(duì)于有焦慮癥狀者，通過教育與正?；⒎潘捎?xùn)練、問題解決列表以及認(rèn)知矯正等方法展開認(rèn)知重建及行為干預(yù)；對(duì)于存在睡眠障礙者，通過擬定作息時(shí)間表、健康教育以及放松訓(xùn)練等方法展開干預(yù)；對(duì)于存在自殺傾向者，通過評(píng)估其自殺風(fēng)險(xiǎn)，并以自殺成本-效益分析等方法來改善其認(rèn)知水平；對(duì)于用藥依從性不佳者，通過擬定用藥提醒卡、用藥成本-效益分享等方法來增強(qiáng)其依從性。（4）第13 次會(huì)談：通過識(shí)別復(fù)發(fā)前兆、擬定相關(guān)列表以及問題處理訓(xùn)練等方法來預(yù)防病情復(fù)發(fā)，同時(shí)加強(qiáng)應(yīng)對(duì)策略的干預(yù)。（5）第14 次會(huì)談：對(duì)上述會(huì)談內(nèi)容進(jìn)行回顧及復(fù)習(xí)，尋找新問題并給予解決。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分＜7 分且癥狀緩解代表顯效；HAMD評(píng)分減分率超過1/2 且癥狀有所好轉(zhuǎn)代表有效；其他代表無效。顯效、有效相加即為總有效。（2）癥狀緩解時(shí)間：記錄兩組遲緩、絕望感、睡眠障礙及焦慮/軀體化緩解時(shí)間。（3）抑郁程度：治療前和治療10周、20 周后用HAMD 評(píng)分評(píng)估，評(píng)分越高抑郁越重。（4）認(rèn)知功能：治療前及治療10 周、20 周后用認(rèn)知評(píng)估量表[簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）]評(píng)估，二者總分均為30分，前者評(píng)分27 分及以上為正常，而后者評(píng)分26 分及以上為正常，評(píng)分越低認(rèn)知功能越差。（5）社會(huì)功能：治療前及治療10 周、20 周后用社會(huì)功能評(píng)定量表（SFRS）評(píng)估，包括日常生活能力、社會(huì)功能缺陷2個(gè)維度，各維度最高評(píng)分100 分，評(píng)分越高認(rèn)知功能越好。（6）生活質(zhì)量：治療前后用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（GQOL-74）評(píng)估，涉及軀體、心理、物質(zhì)和社會(huì)維度，評(píng)分越高生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，癥狀緩解時(shí)間、抑郁程度、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、生活質(zhì)量等計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；臨床療效等計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療總有效率相比（83.33% vs 66.67%），研究組較對(duì)照組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 癥狀緩解時(shí)間 研究組遲緩、絕望感、睡眠障礙及焦慮/軀體化緩解時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組癥狀緩解時(shí)間比較（d，）

表2 兩組癥狀緩解時(shí)間比較（d，）

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2.3 認(rèn)知功能 兩組治療前認(rèn)知功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療10 周、20 周后MMSE、MoCA 評(píng)分升高，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MMSE、MoCA 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組MMSE、MoCA 評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比，*P＜0.05。

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2.4 社會(huì)功能 兩組治療前SFRS 各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療10 周、20 周后SFRS 各維度評(píng)分升高，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組SFRS 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組SFRS 評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比，*P＜0.05。

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2.5 生活質(zhì)量 兩組治療前GQOL-74 各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后GQOL-74 各維度評(píng)分升高，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組GQOL-74 評(píng)分比較（分，）

表5 兩組GQOL-74 評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比，*P＜0.05。

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2.6 抑郁程度 兩組治療前HAMD 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療10 周、20 周后HAMD 評(píng)分降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組HAMD 評(píng)分比較（分，）

表6 兩組HAMD 評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比，*P＜0.05。

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3 討論

抑郁癥屬于當(dāng)前最常見的一種心理疾病，患者常伴持續(xù)及長(zhǎng)期心情低落癥狀，情況嚴(yán)重時(shí)甚至有自殺傾向及行為。近年來，在我國(guó)老齡化逐漸加快的趨勢(shì)下，老年抑郁癥發(fā)病率不斷上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)老年抑郁癥發(fā)病率為14%～42%，不僅嚴(yán)重影響患者日常生活，降低生活質(zhì)量，同時(shí)也在一定程度上增加了家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)[7]。艾司西酞普蘭是現(xiàn)階段治療老年抑郁癥的常用藥之一，也是一種高選擇性的5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑，對(duì)患者臨床癥狀具有一定緩解作用，其抗抑郁病機(jī)制可能與阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元對(duì)于5-HT 的再攝取作用，進(jìn)而改善中樞5-HT 神經(jīng)功能存在一定關(guān)系[8～9]。但隨著臨床應(yīng)用的增多，研究發(fā)現(xiàn)仍有部分患者癥狀緩解不盡人意，且長(zhǎng)期用藥容易引起一定藥物依賴性及副作用[10]。故如何更有效地治療老年抑郁癥成為臨床研究的一大熱點(diǎn)。

臨床發(fā)現(xiàn)，老年抑郁癥患者癥狀的嚴(yán)重程度與其認(rèn)知功能存在一定關(guān)系，可能是因認(rèn)知功能障礙會(huì)造成患者情緒長(zhǎng)期低落，導(dǎo)致抑郁加重，而認(rèn)知損害越嚴(yán)重，患者抑郁程度也越重，甚至?xí)鹄夏臧V呆[11～12]。因此，尋找有效措施來改善患者認(rèn)知功能成為近年來臨床研究的新方向。CBT 是將認(rèn)知療法、行為療法進(jìn)行整合處理，采用重建認(rèn)知、社會(huì)功能訓(xùn)練及問題解決訓(xùn)練等措施提高患者認(rèn)知水平，改善健康行為[13]?？碌勒萚14]研究指出，對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病并焦慮患者應(yīng)用5-HT 再攝取抑制劑聯(lián)合CBT 有助于緩解癥狀，促進(jìn)相關(guān)功能恢復(fù)。張勤峰[15]研究指出，對(duì)抑郁癥維持治療患者應(yīng)用CBT可有效緩解負(fù)性情緒，提升依從性、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量。本研究在艾司西酞普蘭治療基礎(chǔ)上增加CBT，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組臨床總有效率（83.33%）高于對(duì)照組（66.67%）（P＜0.05）；研究組遲緩、絕望感、睡眠障礙及焦慮/軀體化緩解時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組治療10 周、20 周后HAMD 評(píng)分低于對(duì)照組，而MMSE、MoCA、SFRS 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組治療后GQOL-74 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。與胡建偉[16]、趙智萍[17]研究結(jié)果近似。這提示與單用艾司西酞普蘭相比，該聯(lián)合療法治療老年抑郁癥的效果更為滿意。究其原因可能與CBT 在治療抑郁癥時(shí)具有一定順序性存在直接關(guān)系。在治療初期通過成立治療聯(lián)盟，并開展評(píng)估和案例解析，可有效了解抑郁癥患者的大致情況，并以此擬定治療目標(biāo)及計(jì)劃，為后續(xù)治療工作奠定基礎(chǔ)；然后根據(jù)患者不同的癥狀群特征通過多種手段來糾正患者不良認(rèn)知以及消極應(yīng)對(duì)方式，讓其重建良好的認(rèn)知及行為模式，提高用藥依從性，而隨著療程的不斷延長(zhǎng)，療效逐漸提高；最后，通過回顧及復(fù)習(xí)，尋找新問題并解決可進(jìn)一步強(qiáng)化臨床療效，使其達(dá)到最佳狀態(tài)。綜上所述，給予老年抑郁癥患者聯(lián)合方案（CBT 聯(lián)合艾司西酞普蘭）進(jìn)行治療，可促進(jìn)癥狀改善，緩解抑郁，促進(jìn)認(rèn)知功能、社會(huì)功能恢復(fù)，提升患者生活質(zhì)量，療效確切。