鄧玉婷　何巧萍　林悅平　梁慶新　鐘金浩

摘要 目的：觀察大柴胡湯加味治療痰熱腑實證急性腦出合并胃腸功能障礙的臨床療效。方法：選取2020年1月—2022年3月佛山市中醫(yī)院神經(jīng)外科收治的痰熱腑實證急性腦出血合并胃腸功能障礙病人94例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組，每組47例。對照組給予常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用大柴胡湯加味灌腸，共治療14 d。比較兩組治療前后中醫(yī)證候積分、胃腸功能障礙量表（GIF）評分、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次自主排便時間、腹內(nèi)壓、腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、白介素－1（IL－1）、胃動素（MTL）、胃泌素（GAS）。結(jié)果：兩組治療后中醫(yī)證候積分、GIF評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后中醫(yī)證候積分、GIF評分均低于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間和首次自主排便時間均短于對照組（P＜0.05）；兩組治療后腹內(nèi)壓及血清TNF－α、IL－1水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后腹內(nèi)壓及血清TNF－α、IL－1水平均低于對照組（P＜0.05）；兩組治療后MTL、GAS水平及GCS評分均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組MTL、GAS水平及GCS評分均高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：大柴胡湯加味灌腸治療痰熱腑實證急性腦出血合并胃腸功能障礙，可以促進胃腸功能恢復(fù)，改善神經(jīng)功能，減輕炎癥反應(yīng)，促進胃腸激素分泌。

關(guān)鍵詞 急性腦出血；胃腸功能障礙；痰熱腑實證；大柴胡湯加味；中醫(yī)證候；炎性因子

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.036

腦出血是最常見的腦血管疾病之一，占所有腦卒中的18.8%～47.6%［1］，30 d病死率高達35%～52%［2］。胃腸道是機體應(yīng)激最先累及的器官，也是多器官功能障礙的始動者［3］。重癥顱腦損傷病人容易出現(xiàn)胃腸功能障礙，表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛、腸鳴音減弱、便秘、胃排空延遲、腸麻痹等。胃腸功能障礙使病人無法進行腸內(nèi)營養(yǎng)，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、免疫功能低下，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭，最終引起死亡［4］。據(jù)統(tǒng)計，腦出血病人便秘發(fā)生率高達66%，嚴(yán)重影響病人的臨床預(yù)后［5］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療胃腸功能障礙主要以開塞露灌腸、調(diào)節(jié)腸道菌群、促進胃腸蠕動為主［6］，但是對于重癥病人療效一般。大柴胡湯出自《傷寒論》，具有瀉熱通便功效及恢復(fù)胃腸功能的作用［7－8］，但是應(yīng)用于重癥腦出血合并胃腸功能障礙病人的報道較少。因此，本研究觀察大柴胡湯加味灌腸對痰熱腑實證重癥腦出血合并胃腸功能障礙病人胃腸功能、炎癥介質(zhì)和胃腸激素的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月—2022年3月佛山市中醫(yī)院神經(jīng)外科收治的痰熱腑實證急性腦出血合并胃腸功能障礙病人94例，按照SPSS 28.0軟件產(chǎn)生的隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組。對照組47例，男29例，女18例；年齡37～74（58.42±11.15）歲；病程1～8（4.26±1.17）d；出血部位：基底節(jié)區(qū)18例，腦葉10例，丘腦8例，腦干4例，小腦7例；合并高血壓32例，糖尿病19例，冠心病3例。觀察組47例，男27例，女20例；年齡40～75（60.12±13.28）歲；病程1～7（3.95±1.26）d；出血部位：基底節(jié)區(qū)20例，腦葉9例，丘腦10例，腦干3例，小腦5例；合并高血壓28例，糖尿病21例，冠心病2例。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過佛山市中醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦出血診斷參照《中國腦出血診治指南（2019）》［9］中的腦出血標(biāo)準(zhǔn)；胃腸功能障礙診斷參照《危重病人胃腸功能的術(shù)語、定義和管理》［10］中胃腸損傷的標(biāo)準(zhǔn)；痰熱腑實證診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［11］中的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）符合胃腸功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）符合痰熱腑實證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；4）年齡18～75歲；5）腦出血發(fā)病至住院時間≤72 h；6）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分3～12分；⑦病人或監(jiān)護人同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）既往胃腸道手術(shù)、胃腸道功能紊亂、胃腸道惡性腫瘤、腸易激綜合征、克羅恩病、炎癥性腸病、幽門梗阻等胃腸道疾病者；2）合并急性缺血性腦卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤、淀粉樣變性等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；3）血液病、惡性腫瘤出血、顱腦損傷、抗凝藥物、抗血小板藥物等引起的腦出血者；4）妊娠期或哺乳期婦女；5）合并嚴(yán)重的肝腎功能異常、血液、內(nèi)分泌、免疫等基礎(chǔ)疾病者；6）對研究藥物過敏者；7）精神障礙或癡呆者；8）正在參加其他臨床試驗者；9）入組前7 d內(nèi)使用過影響胃腸道功能的藥物者；10）既往存在慢性便秘者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）入組后發(fā)現(xiàn)病人不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)任何1項者；2）入組后病人無任何分組、藥物等信息記錄者；3）入組后使用影響療效判定的其他治療。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療

所有病人均給予臥床休息、脫水降顱內(nèi)壓、去骨瓣減壓術(shù)、控制血壓、控制血糖、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、預(yù)防感染等腦出血常規(guī)治療。

1.6.2 對照組

給予抑酸護胃（口服奧美拉唑腸溶片20 mg，每日1次）、促進胃腸蠕動（口服枸櫞酸莫沙必利5 mg，每日3次）、調(diào)節(jié)腸道菌群（口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊0.63 mg，每日2次）、開塞露灌腸（開塞露60 mg加入生理鹽水100 mL中保留灌腸，每日1次），連續(xù)治療14 d。

1.6.3 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上加用大柴胡湯加味灌腸治療。藥物組成：柴胡12 g，黃芩15 g，芍藥10 g，半夏15 g，枳實15 g，生姜5 g，大棗4枚，大黃10 g（后下），膽南星10 g，芒硝9 g（沖），牡丹皮10 g，石菖蒲10 g。中藥飲片由佛山市中醫(yī)院中藥房提供，購自廣東致信藥業(yè)有限公司。上述中藥飲片加水600 mL，濃煎至200 mL，溫度保持在39～41 ℃，行保留灌腸，每日1次，連續(xù)治療14 d。

1.7 觀察指標(biāo)

1）中醫(yī)證候積分：采用4級評分法，半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀、神昏、便秘等主癥按照無、輕、中、重分別計為0、2、4、6分，惡心嘔吐、腹脹、便干、痰多、口干或口臭等次癥按照無、輕、中、重分別計為0、1、2、3分，所有癥狀評分之和即為中醫(yī)證候積分［11］。2）胃腸功能障礙量表（GIF）評分：GIF是我國臨床評價胃腸功能障礙最常用的量表，總分0～3分，0分表示不存在胃腸功能障礙，分值越高，胃腸功能障礙越嚴(yán)重［12］。3）GCS評分：GCS從睜眼、語言和運動3個方面評價病人的意識狀態(tài)，總分3～15分，分值越高，意識障礙越輕，其中13～15分為輕型，9～12分為中型，3～8分為重型［13］。4）胃腸功能癥狀緩解時間：記錄病人腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次自主排便時間。5）腹內(nèi)壓（IAP）：病人排空膀胱后，使用膀胱內(nèi)壓監(jiān)測包測量病人的IAP［14］，每6 h測量1次。6）實驗室指標(biāo)：檢測病人血清腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、白介素－1（IL－1）、胃動素（MTL）、胃泌素（GAS）水平。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；定性資料以例數(shù)或百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分、GIF評分、GCS評分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候積分、GIF評分、GCS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)證候積分、GIF評分均較治療前降低，且觀察組治療后中醫(yī)證候積分、GIF評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組GCS評分均較治療前升高，且觀察組治療后GCS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組胃腸功能緩解時間比較

治療后，觀察組腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、自主排便時間均短于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組治療前后IAP比較

治療前，兩組IAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組IAP均較治療前降低，且觀察組治療后IAP低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 兩組治療前后TNF－α、IL－1、MLT、GAS水平比較

兩組治療前血清TNF－α、IL－1、MLT、GAS水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清TNF－α、IL－1水平均較治療前降低，且觀察組治療后血清TNF－α、IL－1水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組血清MLT、GAS水平均較治療前升高，且觀察組治療后血清MLT、GAS水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

3 討 論

胃腸功能障礙是腦出血最常見的并發(fā)癥之一，腦出血病人由于應(yīng)激反應(yīng)、特殊的病理生理反應(yīng)導(dǎo)致胃腸道缺血缺氧，損傷胃腸道黏膜，導(dǎo)致胃腸功能障礙。胃腸功能障礙可以導(dǎo)致腸道菌群移位，產(chǎn)生內(nèi)毒素血癥，甚至膿毒癥、多臟器功能衰竭，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，不利于病情恢復(fù)。因此，恢復(fù)胃腸功能對改善腦出血病人的臨床預(yù)后具有重要意義。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為出血性中風(fēng)的核心病機是氣血逆亂于腦［15－16］，病理因素是風(fēng)、火、痰、氣、瘀。病人因情志失調(diào)、飲食不節(jié)、內(nèi)傷積損，指痰熱內(nèi)生，相互搏結(jié)，血氣蒸騰，血之與氣，并走于上，風(fēng)痰上擾，損傷腦絡(luò)，血不循經(jīng)，血溢脈外，離經(jīng)之血即為瘀血，痹阻清竅，神機失用，故神昏、偏癱、言語蹇澀、口舌歪斜；瘀血痹阻，氣血不通，郁而化熱，煎灼津液，煉液為痰，痰熱閉阻，三焦氣機升降失調(diào)，導(dǎo)致胃腸功能障礙，輕者惡心嘔吐、大便干結(jié)，重者大便秘結(jié)難解、腹脹腹痛、燥屎形成。故痰熱腑實是急性腦出血合并胃腸功能障礙的核心病機，治療上應(yīng)通腑瀉熱，急挫病勢，輔以醒神開竅、涼血化瘀。大柴胡湯出自《傷寒論》，方中柴胡升陽舉陷、退熱疏肝理氣，黃芩清熱瀉火解毒，芍藥益陰和營，緩急止痛，半夏燥濕化痰消痞、降逆止嘔，生姜化痰止嘔，大棗健脾和營、防苦寒傷胃，大黃蕩滌腸胃積熱、通腑瀉下、涼血祛瘀，加芒硝軟堅散結(jié)，石菖蒲芳香走竄、醒神益智、豁痰開竅，引藥上行癲頂，膽南星清熱化痰、息風(fēng)定驚，牡丹皮祛瘀涼血、通經(jīng)活絡(luò)。諸藥合用，共奏清熱瀉火、通腑瀉下、醒神開竅、涼血散瘀功效。有研究顯示，大柴胡湯可以縮小高血壓腦出血病人的血腫面積、改善神經(jīng)缺損功能、提高生活質(zhì)量、降低病死率和重度致殘率［17－19］。本研究結(jié)果顯示，與單純常規(guī)治療比較，聯(lián)合使用大柴胡湯加味灌腸治療的腦出血合并胃腸功能障礙病人中醫(yī)證候積分、GIF評分、GCS評分、腹內(nèi)壓降低，而且腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間和首次排便時間更短，提示大柴胡湯加味灌腸可以緩解腦出血合并胃腸功能障礙病人的癥狀、促進胃腸功能恢復(fù)和改善神經(jīng)缺損功能。

腦出血可以引起全身炎癥反應(yīng)，刺激炎癥介質(zhì)釋放，炎性因子進一步損傷腦組織，加劇神經(jīng)功能障礙。有研究顯示，炎性因子過度表達是腦出血后繼發(fā)腦損傷的主要原因之一。TNF－α是一種巨噬細胞分泌的炎性因子，腦出血后最先激活和釋放，TNF－α可以進一步促進白介素－6（IL－6）、IL－1等炎性因子釋放，引起炎癥瀑布級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致胃腸道缺血和胃腸功能障礙［20］。IL－1屬于白細胞介質(zhì)，由神經(jīng)膠質(zhì)細胞生成，可以促進多種炎癥介質(zhì)生成，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，加劇腦損傷和胃腸功能障礙［21］。有研究表明，炎性因子TNF－α、IL－1可以引起胃腸功能障礙［22］。本研究結(jié)果顯示，與單純常規(guī)治療比較，聯(lián)合使用大柴胡湯加味灌腸治療的腦出血合并胃腸功能障礙病人血清TNF－α、IL－1水平更低，提示大柴胡湯加味灌腸可以抑制腦出血合并胃腸功能障礙病人的炎癥反應(yīng)。GAS和MLT屬于胃腸道激素，GAS可以促進胃腸道黏膜分化、胃酸分泌、胃酶分泌和胃竇平滑肌收縮，改善胃腸功能［23］。MLT可以促進胃的移行性復(fù)合運動，增強胃腸蠕動和促進胃排空［24］。本研究結(jié)果顯示，與單純常規(guī)治療比較，聯(lián)合使用大柴胡湯加味灌腸治療的腦出血合并胃腸功能障礙病人血清GAS、MLT含量更高，提示大柴胡湯加味灌腸可以促進腦出血合并胃腸功能障礙病人的胃腸激素分泌。

綜上所述，大柴胡湯加味灌腸治療痰熱腑實證急性腦出血胃腸功能障礙可以促進胃腸功能恢復(fù)，改善神經(jīng)功能，抑制炎癥，促進胃腸激素分泌。

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（收稿日期：2022－09－05）

（本文編輯郭懷?。?/p>

引用信息 鄧玉婷，何巧萍，林悅平，等.大柴胡湯加味灌腸治療痰熱腑實證急性腦出血合并胃腸功能障礙的療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（1）：184－187.