王帥　馬中銳　何毅

摘要 目的：探討中西醫(yī)聯(lián)合降脂對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病病人風(fēng)險(xiǎn)疾病控制、精神狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響。方法：采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，對(duì)服用中西醫(yī)聯(lián)合降脂（聯(lián)合組）和單用他汀降脂（對(duì)照組）的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病病人進(jìn)行6個(gè)月隨訪，并觀察其風(fēng)險(xiǎn)疾病控制情況，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)價(jià)其精神狀態(tài)，采用健康調(diào)查簡表（SF－36）量表評(píng)估其生活質(zhì)量，采用二元Logistic回歸分析疾病控制的影響因素，采用線性回歸分析精神狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響因素，采用AMOS 22.0軟件進(jìn)行中介或調(diào)節(jié)作用模型分析。結(jié)果：納入168例病人，其中對(duì)照組85例、聯(lián)合組83例，聯(lián)合組肌痛發(fā)生率和SAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），聯(lián)合組SF－36量表中軀體疼痛和生命活力維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。中醫(yī)獲益史、西醫(yī)不良史、血壓控制現(xiàn)狀和肌痛均為SAS評(píng)分的影響因素（P＜0.05），肌痛為軀體疼痛維度評(píng)分的影響因素（P＜0.05），肌痛和SAS評(píng)分為生命活力維度評(píng)分的影響因素（P＜0.05），肌痛部分介導(dǎo)了分組對(duì)SAS評(píng)分的影響（P＜0.05）。結(jié)論：中西醫(yī)聯(lián)合降脂治療動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的肌痛發(fā)生率更低，病人有更好的精神狀態(tài)和生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。恢形麽t(yī)聯(lián)合降脂；他汀；精神狀態(tài)；生活質(zhì)量

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.027

他汀是治療動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的基石藥物，被廣泛應(yīng)用于ASCVD的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防中［1］。從來源上看，他汀分為天然他汀和化學(xué)合成他汀，天然他汀主要指從紅曲米等發(fā)酵產(chǎn)物中提取的藥物活性物質(zhì)，包括洛伐他汀，其中以脂必妥片、脂必泰和血脂康膠囊為典型的代表，并被歸為中成藥范疇，化學(xué)合成他汀包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等［2］。不同大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究和薈萃分析均已證實(shí)他汀的降脂作用和降低ASCVD事件發(fā)生率的臨床價(jià)值，然而我國人群對(duì)化學(xué)合成他汀更加敏感，從而更易導(dǎo)致肝酶升高和肌痛等不良反應(yīng)的發(fā)生，天然他汀比化學(xué)合成他汀有著更高的安全性［3－5］。多項(xiàng)研究顯示，中成藥脂必泰或血脂康膠囊聯(lián)合他汀的治療可降低病人的血脂水平和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，并且安全性更高，中西醫(yī)聯(lián)合降脂策略也被最新中國血脂管理指南推薦用于ASCVD的防控［6］。而中西醫(yī)聯(lián)合降脂對(duì)ASCVD多種風(fēng)險(xiǎn)疾病控制、精神狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響尚不明確。本研究旨在通過前瞻性隨訪調(diào)查，探討中西醫(yī)聯(lián)合降脂對(duì)病人的風(fēng)險(xiǎn)疾病控制、精神狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響，為ASCVD風(fēng)險(xiǎn)防控的藥物選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年3月—2022年8月在成都市和新鄉(xiāng)市多所醫(yī)院就診的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡40～75歲；2）符合任何類型心肌梗死、腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)或具有心肌梗死、腦梗死病史；3）降脂治療方案為單藥化學(xué)合成他汀或聯(lián)合中成藥（包括脂必泰膠囊、血脂康膠囊等），單用化學(xué)合成他汀病人的他汀使用劑量相當(dāng)于20 mg或40 mg阿托伐他汀當(dāng)量，聯(lián)合中成藥病人的化學(xué)合成他汀使用劑量相當(dāng)于10 mg或20 mg阿托伐他汀當(dāng)量聯(lián)合說明書劑量的中成藥；4）社區(qū)本地居民，同意參與調(diào)查，并能配合完成問卷填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）確診有精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁癥、焦慮癥等精神疾病或有相關(guān)家族史；2）惡性腫瘤、自身免疫性疾病、嚴(yán)重的腎功能不全；3）正在服用影響血脂水平的藥物；4）Karnofsky評(píng)分＜60分。

1.2 方法

本項(xiàng)目為前瞻性隊(duì)列研究。符合要求的病人入組后根據(jù)醫(yī)師處方接受標(biāo)準(zhǔn)的治療。病人入組后開始隨訪，直到治療第6個(gè)月。根據(jù)研究設(shè)計(jì)，每組納入病人不應(yīng)少于80例。根據(jù)研究要求，服用單藥化學(xué)合成他汀的病人納入對(duì)照組，服用中成藥聯(lián)合化學(xué)合成他汀的病人納入聯(lián)合組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般信息采集

采用問卷和病歷資料查找方式收集病人一般信息，包括性別、年齡、工作狀態(tài)、吸煙、飲酒、中醫(yī)獲益史（指過去5年內(nèi)接受過中醫(yī)藥治療，病情得到明顯改善）、西醫(yī)不良反應(yīng)史（指過去5年內(nèi)接受過西醫(yī)治療，出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)）、ASCVD類型、病程。

1.3.2 ASCVD風(fēng)險(xiǎn)疾病控制情況

本研究采用是否達(dá)標(biāo)作為風(fēng)險(xiǎn)疾病控制情況的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。高血壓的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓/舒張壓＜140/90 mmHg［7］；血脂達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）水平＜1.8 mmol/L（極高危）或＜2.6 mmol/L（高危）或＜3.4 mmol/L（中、低危）［8］；血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖或餐前血糖為6～8 mmol/L，且餐后2 h血糖或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平為8～10 mmol/L［9］。

1.3.3 精神狀態(tài)

精神狀態(tài)采用焦慮自評(píng)量表（Self－rating Anxiety Scale，SAS）［10］和抑郁自評(píng)量表（Self－rating Depression Scale，SDS）［11］進(jìn)行評(píng)估。SAS評(píng)分≥50分表示存在焦慮癥狀，分?jǐn)?shù)越高提示癥狀越嚴(yán)重。SDS評(píng)分≥53分表示存在抑郁狀態(tài)，評(píng)分越高表示抑郁越嚴(yán)重（53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，＞72分為重度抑郁）。SAS和SDS的Cronbach′s α系數(shù)均大于0.80。

1.3.4 生活質(zhì)量

生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用健康調(diào)查簡表（SF－36），該量表包括36個(gè)條目，主要評(píng)價(jià)健康相關(guān)生命質(zhì)量的8個(gè)維度，包括生理機(jī)能、工作能力、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會(huì)功能、情感職能和心理健康［12］。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.76。

1.3.5 他汀相關(guān)安全性指標(biāo)

他汀相關(guān)安全性主要包括肝酶異常和肌痛，他汀相關(guān)不良反應(yīng)定義為服藥期間任何時(shí)間出現(xiàn)肝酶［丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）或/和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）］升高大于正常值1倍或出現(xiàn)肌肉疼痛癥狀（由臨床醫(yī)師判定其與藥物治療的相關(guān)性）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析疾病控制的影響因素；線性回歸分析精神狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響因素；采用AMOS 22.0軟件進(jìn)行中介或調(diào)節(jié)作用模型分析。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

最終168例病人完成隨訪，其中對(duì)照組85例，聯(lián)合組83例。兩組在年齡、性別、工作狀態(tài)、吸煙、飲酒方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。聯(lián)合組中醫(yī)獲益史比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.067，P＝0.018）。詳見表1。

2.2 兩組病人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)疾病控制情況比較

兩組病人在ASCVD疾病類型、病程、高血壓病史、糖尿病史、血脂異常史及其疾病控制比例方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病人肝酶異常比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.966，P＝0.302），但聯(lián)合組肌痛發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2＝4.588，P＝0.032）。詳見表2。

2.3 兩組病人精神狀態(tài)和生活質(zhì)量比較

聯(lián)合組SF－36量表軀體疼痛和生命活力維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組SF－36量表其他維度評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合組SAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組SDS評(píng)分低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3、表4。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)疾病控制的影響因素分析

以血壓、血糖、血脂是否達(dá)標(biāo)為因變量，以年齡、性別、工作狀態(tài)、ASCVD類型、西醫(yī)不良史、SDS評(píng)分為自變量，進(jìn)行二元Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、性別、ASCVD類型、西醫(yī)不良史、SDS評(píng)分均與血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)無關(guān)（P＞0.05），工作狀態(tài)與血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)有關(guān)（P＜0.05）。詳見表5。

2.5 精神狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響因素分析

以高血壓、分組、中醫(yī)獲益史、西醫(yī)不良史、血壓控制現(xiàn)狀、肌痛與SAS得分相關(guān)的指標(biāo)作為自變量，采用線性回歸方法分析SAS評(píng)分的影響因素，結(jié)果顯示，中醫(yī)獲益史、西醫(yī)不良史、血壓控制現(xiàn)狀和肌痛均為SAS評(píng)分的影響因素（P＜0.05）。詳見表6。以西醫(yī)不良史、肝酶異常、肌痛、SAS評(píng)分及血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)作為自變量，采用線性回歸分析SF－36量表軀體疼痛和生命活力維度評(píng)分的影響因素，結(jié)果顯示，分組、肌痛是軀體疼痛維度評(píng)分的影響因素（P＜0.05），分組、肌痛和SAS評(píng)分為生命活力維度評(píng)分的影響因素（P＜0.05）。詳見表7。

2.6 中介作用分析

兩組病人SAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在回歸分析中未發(fā)現(xiàn)分組對(duì)SAS評(píng)分有顯著影響，因此假設(shè)分組對(duì)SAS的影響可能是通過其不良反應(yīng)肌痛實(shí)現(xiàn)的。進(jìn)一步采用AMOS軟件的中介作用分析發(fā)現(xiàn)，肌痛部分介導(dǎo)了分組對(duì)SAS的影響（路徑中P均＜0.05）。詳見圖1。

3 討 論

紅曲米是由紅曲霉培養(yǎng)產(chǎn)生的一種發(fā)酵米，其主要活性成分是洛伐他汀，歸屬天然他汀類，在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用，臨床上主要用于調(diào)節(jié)血脂和預(yù)防心血管事件［13］。脂必泰的化學(xué)成分為紅曲米提取物加山楂、白術(shù)、澤瀉。高效液相色譜分析顯示，脂必泰化學(xué)成分主要有洛伐他汀、熊果酸、齊墩果酸、白術(shù)內(nèi)酯等［14］。隨機(jī)對(duì)照研究顯示，脂必泰可降低約35%LDL－C［15］。此外，脂必泰降低三酰甘油的時(shí)間比阿托伐他汀更快［15］。脂必泰和血脂康是一種單方紅曲米制劑，含有洛伐他汀。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和Meta分析顯示，以脂必泰、血脂康為代表的天然他汀，有著與化學(xué)合成他汀近似的調(diào)脂效果和更高的安全性，尤其是在降低肝酶異常和肌痛發(fā)生率方面［16－17］。因此，考慮到以紅曲米為基礎(chǔ)中成藥的降脂和安全性優(yōu)勢(shì)，《中國血脂管理指南（2023年）》［6］和《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［8］均推薦脂必泰聯(lián)合他汀的中西醫(yī)聯(lián)合降脂治療策略。

除了調(diào)脂療效和心血管事件外的比較，目前鮮有關(guān)于中西醫(yī)聯(lián)合降脂策略在ASCVD及其總體風(fēng)險(xiǎn)因素疾病控制方面的比較研究。本研究采用前瞻性隊(duì)列研究方法，探討以紅曲為基礎(chǔ)的中藥聯(lián)合化學(xué)合成他汀與單用化學(xué)合成他汀相比，對(duì)ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)因素控制的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在血脂、血糖、血壓控制等方面并無明顯差異。血脂的控制結(jié)果與前期的隨機(jī)對(duì)照研究一致，無論是聯(lián)合策略還是加倍單用化學(xué)合成他汀都有著較好的調(diào)脂療效，并且降幅在兩種治療策略中無明顯差異。部分小樣本研究顯示，調(diào)脂中成藥（如脂必泰）在調(diào)節(jié)血脂的同時(shí)兼顧降低血糖的作用［18］，但本研究并未觀察到調(diào)脂中成藥與單用化學(xué)合成他汀的差異，原因可能是未考慮降糖等其他治療因素所帶來的偏倚，未嚴(yán)格地篩選和控制基線資料。

精神狀態(tài)是影響ASCVD病人生活質(zhì)量的重要因素，焦慮、抑郁情緒將使病人的生活質(zhì)量降低，而較低的生活質(zhì)量會(huì)直接影響ASCVD病人預(yù)后［19］。本研究發(fā)現(xiàn)，與單用化學(xué)合成他汀比，接受中西醫(yī)聯(lián)合策略治療的病人SAS評(píng)分降低，生活質(zhì)量軀體疼痛和生命活力維度評(píng)分升高，提示這部分病人精神狀態(tài)和生活質(zhì)量更優(yōu)。后續(xù)的影響因素分析和中介作用分析顯示，不同治療策略對(duì)焦慮情緒的影響部分是通過肌痛的發(fā)生所介導(dǎo)，換言之，化學(xué)合成他汀有更高的肌痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而使病人更容易產(chǎn)生焦慮情緒。前期多項(xiàng)研究均顯示，在亞洲人群中化學(xué)合成他汀的肌痛風(fēng)險(xiǎn)較高［20－21］，但目前尚無關(guān)于肌痛是否會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致焦慮情緒產(chǎn)生的相關(guān)報(bào)道。此外，無中醫(yī)獲益史、有西醫(yī)不良史和血壓控制不達(dá)標(biāo)也會(huì)增加焦慮評(píng)分，并且焦慮和肌痛的發(fā)生會(huì)使生活質(zhì)量的軀體疼痛和生命活力評(píng)分降低，而后者的相關(guān)性已在其他人群中得以驗(yàn)證［22－23］。

綜上所述，本研究分析了中西醫(yī)聯(lián)合降脂策略對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)疾病控制、精神狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)與單用化學(xué)合成他汀相比，中西醫(yī)聯(lián)合降脂對(duì)風(fēng)險(xiǎn)疾病控制無顯著影響，聯(lián)合策略的肌痛發(fā)生率更低，從而使病人有更好的精神狀態(tài)和更高的生活質(zhì)量。研究結(jié)果具有一定臨床意義，為臨床降脂治療策略選擇提供了重要依據(jù)。但本研究是前瞻性隊(duì)列研究而非隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果的解釋性有限，并且樣本量相對(duì)局限。后續(xù)還應(yīng)設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步分析中西醫(yī)聯(lián)合降脂對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)疾病控制、精神狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響。

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（收稿日期：2023－07－30）

（本文編輯郭懷?。?/p>

基金項(xiàng)目 四川省應(yīng)用心理學(xué)研究中心項(xiàng)目（No.CSXL－22223）

引用信息 王帥，馬中銳，何毅.中西醫(yī)聯(lián)合降脂對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病病人風(fēng)險(xiǎn)疾病控制、精神狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（1）：144－148.