劉慧穎

摘? ?要：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，具有公益性的特點(diǎn)，作為醫(yī)療體系的終端，為居民提供健康保障服務(wù)。深入分析目前我國絕大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)面臨的困境和原因，探討如何在醫(yī)聯(lián)體模式下找準(zhǔn)定位，通過科學(xué)管理提高運(yùn)營效率與效能，發(fā)揮職工能動(dòng)性，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)模式及管理模式等方式，扭轉(zhuǎn)我國醫(yī)療布局不合理的狀況，真正實(shí)現(xiàn)國家分級診療，旨在為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營及發(fā)展提供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體模式；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；困境

中圖分類號：R197.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2024）03-0111-03

國家衛(wèi)生健康委出臺一系列關(guān)于醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的政策指導(dǎo)性文件，旨在加快推動(dòng)我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理，構(gòu)建分級診療制度，全面提升我國整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本文結(jié)合所在醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)聯(lián)體情況，思考如何破解新醫(yī)改形勢下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)面臨的困境，調(diào)整其運(yùn)營管理及模式，落實(shí)小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的有序就醫(yī)格局。

一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職能和定位

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)著基本公共衛(wèi)生和基礎(chǔ)醫(yī)療的任務(wù)，基本公共衛(wèi)生工作包括按要求完成居民健康檔案、健康教育、預(yù)防和保健服務(wù)等；基礎(chǔ)醫(yī)療工作包括一般常見病、多發(fā)病的診療，社區(qū)現(xiàn)場救護(hù)，慢性病篩查和重點(diǎn)慢性病管理，精神病患者管理等。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是我國初級衛(wèi)生保健形式，面向社區(qū)、面向基層、面向家庭，是構(gòu)成具有中國特色衛(wèi)生保健體系最重要的基層網(wǎng)絡(luò)。全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職能一致，具有以下六大功能，即預(yù)防職能、保健職能、醫(yī)療職能、康復(fù)職能、衛(wèi)生宣教職能、優(yōu)生優(yōu)育職能。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能與責(zé)任是以基層預(yù)防保健為重點(diǎn)，緊密結(jié)合醫(yī)療與康復(fù)工作，努力應(yīng)用新技術(shù)、新方法、新的服務(wù)、新的儀器與材料，完成一定區(qū)域范圍的人群健康服務(wù)任務(wù)。

二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)面臨的困境及原因剖析

我國公立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)偏重完成基本公共衛(wèi)生的工作，而基礎(chǔ)醫(yī)療工作開展得較少，私立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)偏重經(jīng)濟(jì)效益，會在效益好的醫(yī)療項(xiàng)目上多投入資源。六位一體功能沒有真正實(shí)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)作用沒有得到充分發(fā)揮。究其原因有以下幾種。

（一）缺乏人才

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因工資低而留不住人才，因診療水平低而留不住患者，成為困擾社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的難題。

1.招聘畢業(yè)生困難，現(xiàn)有人才流失。由于三級醫(yī)院的工作待遇、職業(yè)發(fā)展前景及社會地位都比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)好，優(yōu)秀畢業(yè)生很少應(yīng)聘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；原來能開展的部分手術(shù)受麻醉藥品限制、手術(shù)層級限制而不能開展，業(yè)務(wù)嚴(yán)重萎縮，提升專業(yè)技能和參與專業(yè)培訓(xùn)機(jī)會減少，導(dǎo)致現(xiàn)有人才流失。

2.缺乏科學(xué)的薪酬績效體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員得不到相應(yīng)的待遇，合同聘用人員的績效與編制內(nèi)人員差別較大，挫傷了工作的積極性。有些醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為干多干少一個(gè)樣，逐漸出現(xiàn)工作敷衍的現(xiàn)象。

（二）檢驗(yàn)檢查設(shè)備陳舊，檢查結(jié)果得不到認(rèn)可

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)很多設(shè)備陳舊，配套設(shè)施落后，更新購置周期長，直接影響基本診療需求。硬件跟不上，檢驗(yàn)檢查結(jié)果在三級醫(yī)院得不到認(rèn)可，更談不上互聯(lián)互通，導(dǎo)致患者不愿意在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行首診，即使是小病也更信任大醫(yī)院。

（三）社區(qū)藥品目錄局限，難以滿足本社區(qū)居民需要

藥品種類不全，治療受限。實(shí)施基本藥物目錄制度后，社區(qū)居民用藥負(fù)擔(dān)有所減輕，但因?yàn)橛盟幨芟?，不能滿足居民群眾習(xí)慣用藥?；颊咴诙⑷夅t(yī)院就醫(yī)好轉(zhuǎn)后，想到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療，但因其缺少相關(guān)藥品，而患者不愿選用替換藥品，迫使這部分患者還是到二、三級醫(yī)院就診。

（四）信息化薄弱

完善的醫(yī)院信息化系統(tǒng)應(yīng)涵蓋醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS，HMIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、臨床路徑系統(tǒng)（CP）、銀醫(yī)服務(wù)系統(tǒng)（預(yù)約掛號）、病案數(shù)字化歸檔系統(tǒng)、抗菌藥物管理信息系統(tǒng)、心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（MUSE）、病理圖文報(bào)告網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（PIS）、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)（LIS）、超聲網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)、手術(shù)室管理系統(tǒng)、高值耗材追蹤管理系統(tǒng)、醫(yī)院感染控制管理信息系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會診示教系統(tǒng)、可視化病人就診導(dǎo)醫(yī)系統(tǒng)、協(xié)作醫(yī)院遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)、云存儲技術(shù)等，信息技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)的應(yīng)用逐漸凸顯。但目前我國很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)明顯缺乏，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于三級醫(yī)院，難以適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。

（五）完成公共衛(wèi)生工作時(shí)存在應(yīng)付檢查的現(xiàn)象

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為圖方便或?yàn)槿〉霉残l(wèi)生撥款，存在應(yīng)付檢查現(xiàn)象。如，為轄區(qū)居民建立健康檔案、對慢病人群進(jìn)行管理隨訪、對孕產(chǎn)婦和嬰兒隨訪、對重癥精神病進(jìn)行管理、定期進(jìn)行健康講座等，存在應(yīng)付檢查的造假現(xiàn)象，如居民建檔，有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)去居委會把居民的信息打印拿回來自己填寫；真正對特殊群體的隨訪和指導(dǎo)寥寥無幾。再如，健康講座，找一些大爺大媽拉上橫幅、照個(gè)相就應(yīng)付了事等。

三、醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營的實(shí)踐有效促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展

通過醫(yī)聯(lián)體的協(xié)同發(fā)展，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”的運(yùn)行機(jī)制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要調(diào)整定位，打造新型服務(wù)模式，打破傳統(tǒng)角色和管理。整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的協(xié)同診療，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生信息、醫(yī)療信息的共享。

（一）醫(yī)聯(lián)體模式下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)重新定位

1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科化。隨著2030年“健康中國”戰(zhàn)略發(fā)布之后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)隊(duì)伍建設(shè)，促進(jìn)全科醫(yī)生勝任力提升，推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展以實(shí)現(xiàn)分級診療。在新一輪醫(yī)改中，全科醫(yī)生能否承接好即將要“下沉”的大量普通門診，是未來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的關(guān)鍵。建立全科醫(yī)生制度，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，對于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，緩解社區(qū)群眾“看病難、看病貴”難題具有現(xiàn)實(shí)意義。

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)特色化。通過醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)優(yōu)勢互補(bǔ)、資源共享，結(jié)合自身優(yōu)勢，針對居民的需求重新調(diào)整定位，打造特色化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，諸如老年病?？?、康復(fù)?？啤⒙？?、婦產(chǎn)?？频?。未來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還包括互聯(lián)網(wǎng)、智能AI、家庭醫(yī)生服務(wù)，提供線上咨詢、上門服務(wù)、家庭醫(yī)生、居家康復(fù)等新模式。

（二）人員管理及人才引進(jìn)

1.醫(yī)聯(lián)體人才下沉到社區(qū)。打造區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，需要讓人才下沉到基層社區(qū)去?；颊咴谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)即可接受三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范的診療，三級醫(yī)院?？漆t(yī)生定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出診和指導(dǎo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定期安排人員到三級醫(yī)院培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。

2.加強(qiáng)人才的引進(jìn)，完善晉升通道，制定合理的勞動(dòng)報(bào)酬。建立完善的用人機(jī)制，發(fā)揮工作人員積極性、主動(dòng)性，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，完善人才晉升通道和機(jī)制，通過合理制定薪酬績效，改善目前待遇，吸引人才、留住人才，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。只有做到績效工資分配更加合理化，實(shí)行編制內(nèi)與合同聘用人員的同工同酬，才能調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

（三）以醫(yī)聯(lián)體為契機(jī)，改善資源配置，加強(qiáng)運(yùn)營管理

長期以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理一直處于粗放式管理狀態(tài)，運(yùn)營效率低下、醫(yī)療資源浪費(fèi)等飽受詬病，精細(xì)化管理勢在必行。逐步打破現(xiàn)有資源配置的壁壘，優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)布局，逐步建立完善各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作機(jī)制。通過醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的深度協(xié)作，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的渠道和機(jī)制，充分發(fā)揮三級醫(yī)院的引領(lǐng)和帶頭作用，提高醫(yī)療服務(wù)體系整體能力。借鑒醫(yī)聯(lián)體三級醫(yī)院的成本核算體系，盤活資產(chǎn)和資源，降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營成本，提升運(yùn)行機(jī)制，使管理的效率、效益和效能得到改善和提升。

（四）在醫(yī)聯(lián)體模式下推進(jìn)信息化平臺建設(shè)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)亟須建立基礎(chǔ)診療和公共衛(wèi)生的醫(yī)療信息系統(tǒng)，覆蓋健康體檢、預(yù)防保健、免疫接種、基本醫(yī)療等核心業(yè)務(wù)；需要滿足患者自助就醫(yī)服務(wù)；需要逐步建立醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的電子健康檔案、電子病歷、醫(yī)務(wù)人員身份的電子認(rèn)證系統(tǒng)；實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換平臺、中轉(zhuǎn)平臺，醫(yī)療行業(yè)分析及管理等。

1.建設(shè)全面的醫(yī)療信息化平臺。建立基于互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)平臺，面向各類人群提供醫(yī)學(xué)和健康領(lǐng)域的多方位的信息資訊服務(wù)，以居民健康管理為主線，以區(qū)域醫(yī)療資源共享為核心，以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為支撐，在相關(guān)協(xié)作醫(yī)院之間搭建起社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺。在各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都基本實(shí)現(xiàn)信息化基礎(chǔ)上，通過制定數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)和采用各種形式的廣域網(wǎng)通訊方式，采集各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)跨院轉(zhuǎn)診，就診信息共享。

建立影像、病理、心電、檢驗(yàn)等遠(yuǎn)程診斷中心，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息互通、醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果互認(rèn)、遠(yuǎn)程會診協(xié)作，利用信息化平臺，憑借三級醫(yī)院在高精尖技術(shù)領(lǐng)域的優(yōu)勢，有效帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息化建設(shè)。醫(yī)聯(lián)體三級醫(yī)院參與檢驗(yàn)檢查，不僅提高其結(jié)果的準(zhǔn)確性，更是提高患者對醫(yī)院的信任度和滿意度。遠(yuǎn)程會診、查房，遠(yuǎn)程業(yè)務(wù)培訓(xùn)，會讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員掌握更前沿的醫(yī)療知識，大數(shù)據(jù)和人工智能將對醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生發(fā)揮更大作用。

2.建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)平臺。疫情期間，推行網(wǎng)上預(yù)約就診和醫(yī)療付費(fèi)是一項(xiàng)重要的信息建設(shè)。通過充分利用一些APP、微信公眾號等方式，實(shí)現(xiàn)患者分時(shí)段有序就診；通過線上就診，可以更便于完成流行病學(xué)調(diào)查等防控工作；在疫情期間，接受和嘗試移動(dòng)支付，實(shí)現(xiàn)多種收費(fèi)方式，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的便利；醫(yī)保系統(tǒng)升級改造，通過電子醫(yī)?？?，極大地方便了各地市民就醫(yī)。這些都是推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康領(lǐng)域全新升級的服務(wù)模式。

3.建設(shè)移動(dòng)辦公平臺。目前我國部分醫(yī)院已開啟掌上移動(dòng)辦公，將醫(yī)院辦公網(wǎng)移植到手機(jī)APP上，通過手機(jī)實(shí)現(xiàn)郵件的收發(fā)、醫(yī)療任務(wù)的接收、日常醫(yī)護(hù)工作的安排等，把原來電腦旁邊的醫(yī)護(hù)工作解放出來，保證醫(yī)生和護(hù)士可以隨時(shí)隨地辦公，更好地服務(wù)患者。隨著醫(yī)院管理的細(xì)化深入，系統(tǒng)不斷完善，醫(yī)院辦公系統(tǒng)內(nèi)的全部功能都可以實(shí)現(xiàn)移動(dòng)化。

4.建設(shè)集約配送平臺。集中配送系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)把社區(qū)的藥品處方通過平臺實(shí)時(shí)傳輸，再通過物流將藥物送到居民家中，形成一個(gè)方便、高效、智慧的重要供應(yīng)鏈的體系，實(shí)現(xiàn)協(xié)同服務(wù)和多方受益，建立一體化的供應(yīng)鏈模式。

四、結(jié)束語

在醫(yī)聯(lián)體改革浪潮中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況找準(zhǔn)自身定位，夯實(shí)已存在優(yōu)勢；充分利用醫(yī)聯(lián)體合作的契機(jī)，不斷探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理新模式；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加快高質(zhì)量全科醫(yī)生的培養(yǎng)，合理分配員工績效和工資，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性；推進(jìn)信息化建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體信息互聯(lián)互通作用；落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診及家庭醫(yī)生簽約，推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康可持續(xù)發(fā)展；加強(qiáng)政府主管部門的資金扶持、需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)的政策支持和引導(dǎo)；加大醫(yī)聯(lián)體協(xié)作模式的宣傳力度，引導(dǎo)和促進(jìn)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診，加快實(shí)施分級診療，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生和基礎(chǔ)醫(yī)療的本位職能。

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