李丹花，張文瓊，張曉璐，李利霞

漯河市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 漯河 462000

慢性心力衰竭（CHF）是各種心血管疾病的終末期階段，臨床上通過防止與延緩心肌重構(gòu)的進程，常用“新四聯(lián)”藥物治療，但對患者生存時間與全因病死率的改善仍不理想[1-2]。中醫(yī)認為CHF 病因復雜，由多因素長期作用所致，病機多為虛實夾雜，以心陽、心氣虧虛為本，以瘀血、痰濕、水飲內(nèi)停為標，治宜溫陽利水、活血通脈。芪藶強心膠囊在臨床上常用于治療CHF，可益氣溫陽、活血通絡、利水消腫。本研究在常規(guī)西藥治療的基礎上采用芪藶強心膠囊治療CHF 陽虛水停證，研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合CHF 診斷標準[3]?；颊哂忻鞔_的器質(zhì)性心臟病病史；患者有活動后有呼吸困難、頭昏心悸、神疲乏力、腎功能不全等癥狀；有肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、頸靜脈充盈、肺底濕啰音等體征。輔助檢查：心臟彩超提示左室射血分數(shù)（LVEF）＜50%，心臟結(jié)構(gòu)或功能異常；腦鈉肽（BNP）≥35 ng/L 和（或）氨基末端腦鈉肽前體（NTproBNP）≥125 ng/L；胸片提示肺水腫、肺瘀血等。

1.2 辨證標準參考文獻[4]制訂陽虛水停證辨證標準。心悸氣短，稍活動便加重，夜間不能平臥，下肢出現(xiàn)浮腫，精神疲倦，周身無力，唇色青紫，惡寒自覺四肢發(fā)冷，咳痰質(zhì)稀色白，尿少，舌質(zhì)淡，舌色偏暗，苔白膩，脈位低沉、艱澀不暢。

1.3 納入標準符合診斷、辨證標準；對試驗藥物無過敏反應；年齡18～85 歲；自愿參加，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準存在心源性休克、難以控制的惡性心律失常；有進行性加重的不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗死；近期準備實施或已實施心臟再同步化治療；依從性較差，無法完成整個試驗；近期準備內(nèi)行冠脈血運重建治療。

1.5 一般資料選擇2018 年1 月—2021 年1 月漯河市第一人民醫(yī)院收治的96 例CHF 陽虛水停證患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組各48 例。治療期間無病例脫落。觀察組男27 例，女21 例；年齡47～82 歲，平均（67.42±13.27）歲；病程4～13 年，平均（8.51±3.92）年；紐約心臟協(xié)會心功能分級（NYHA 分級）：Ⅱ級18 例，Ⅲ級21 例，Ⅳ級9例。對照組男25 例，女23 例；年齡49～84 歲，平均（68.52±15.47）歲；病程4～15 年，平均（8.94±4.36）年；NYHA 分級：Ⅱ級18 例，Ⅲ級20 例，Ⅳ級10 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)漯河市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（漯醫(yī)倫理第2018-06 號）。

2 治療方法

2.1 對照組根據(jù)患者的病情選用利尿劑、β 受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）及他汀類藥物等對癥處理?？诜某Ｒ?guī)藥物包括：螺內(nèi)酯片（多多藥業(yè)有限公司，國藥準字H23020272），20 mg/次，每天1 次；達格列凈片（江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20233761），10 mg/次，每天1 次，晨服；琥珀酸美托洛爾緩釋片（佛山德芮可制藥有限公司，國藥準字H20213730），47.50 mg/次，每天1 次；呋塞米片（龍暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H23021902），20 mg/次，每天1 次；地高辛片（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H11020053），0.125 mg/次，每天1 次；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051409），40 mg/次，每天1 次；沙庫巴曲纈沙坦鈉片[德全藥品（江蘇）股份有限公司，國藥準字H20234347）]，初始劑量50 mg/次，每天2 次，后續(xù)根據(jù)患者病情進展逐漸增加藥量，最大劑量＜400 mg/d。

2.2 觀察組在對照組基礎上聯(lián)合芪藶強心膠囊（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20040141）治療，1.2 g/次，每天3 次。

2 組均治療3 個月。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①臨床療效。②中醫(yī)證候積分。采用文獻[5]中相關(guān)中醫(yī)癥狀量化表對2 組治療前后心悸、氣短、乏力、下肢水腫進行評分，每個癥狀根據(jù)癥狀的無（0 分）、輕（2 分）、中（4 分）、重（6 分）計分，總共0～24 分，分數(shù)越高表示癥狀越重。③心功能指標。采用心臟彩超對2 組治療前后心功能進行超聲心動圖檢查，超聲心動圖參數(shù)包括LVEF、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、二尖瓣心室充盈早期血流速度峰值（E 峰）與晚期心室充盈收縮血流速度峰值（A 峰）比值（E/A）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。④生活質(zhì)量。采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表（MLHFQ）[6]進行評估，MLHFQ 量表由21 個問題組成，其中體力相關(guān)問題8 個，經(jīng)濟相關(guān)問題3 個，社會相關(guān)問題5 個，情緒相關(guān)問題5 個，每個問題根據(jù)無（0 分）、很輕微（1 分）、輕微（2 分）、稍明顯（3 分）、明顯（4 分）、很明顯（5 分）6 個不同選項計分，總分0～105 分，分數(shù)越低生活質(zhì)量越好。⑤運動耐量。采用6 min 步行試驗（6MWT）評估2 組治療前后運動耐量，具體操作如下：實驗開始前，受試者于起始位置坐于椅上至少休息10 min，受試者無明顯不適下以自身盡可能快的速度于平直走廊行走6 min，計算受試者最終步行距離。⑥心力衰竭標志物。于清晨空腹狀態(tài)下抽取患者外周靜脈血，分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測2 組治療前后血清NT-proBNP、BNP 水平，試劑盒從武漢賽培生物科技有限公司購買。⑦不良反應。

3.2 統(tǒng)計學方法研究數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 軟件進行分析。計量資料均符合正態(tài)分布、方差齊性，采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準參考文獻[5]結(jié)合NYHA 分級擬定。顯效：中醫(yī)證候積分減少≥70%，NYHA 分級改善≥2 級；有效：30%≤中醫(yī)證候積分減少＜70%，1 級≤NYHA 分級改善＜2 級；無效：中醫(yī)證候積分減少＜30%，NYHA 分級提高＜1 級。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率93.75%，高于對照組70.83%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后心功能指標水平比較見表2。治療前，2 組心功能指標（LVEF、LVEDD、LVESD、E/A）水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2 組治療后LVEDD、LVESD 水平較治療前降低（P＜0.05），LVEF、E/A 水平較治療前升高（P＜0.05）；觀察組治療后LVEDD、LVESD 水平低于對照組（P＜0.05），LVEF、E/A 水平高于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后心功能指標水平比較（±s）

表2 2 組治療前后心功能指標水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

E/A 0.72±0.16 1.09±0.21①②0.69±0.17 0.94±0.19①組 別觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)48 48 48 48 LVEF（%）41.13±4.87 51.61±5.50①②40.51±4.92 47.01±5.42①LVEDD（mm）64.09±6.27 48.11±5.29①②63.76±6.21 53.34±5.75①LVESD（mm）52.32±6.87 37.31±4.93①②51.73±6.55 44.29±5.09①

4.4 2 組治療前后MLHFQ 評分、中醫(yī)證候積分、6MWT 比較見表3。治療前，2 組MLHFQ 評分、中醫(yī)證候積分、6MWT 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2 組治療后MLHFQ 評分、中醫(yī)證候積分較治療前降低（P＜0.05），6MWT 較治療前升高（P＜0.05）；觀察組治療后中醫(yī)證候積分、MLHFQ 評分低于對照組（P＜0.05），6MWT 高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后MLHFQ 評分、中醫(yī)證候積分、6MWT 比較（±s）

表3 2 組治療前后MLHFQ 評分、中醫(yī)證候積分、6MWT 比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

時 間治療前治療后治療前治療后組 別觀察組對照組例數(shù)48 48 48 48 MLHFQ評分（分）47.65±2.94 24.65±2.63①②46.90±2.85 30.81±3.07①6MWT（m）283.31±45.48 411.72±53.83①②285.89±46.34 372.28±48.46①中醫(yī)證候積分（分）15.59±2.76 5.73±1.06①②15.91±2.50 8.91±1.25①

4.5 2 組治療前后NT-proBNP、BNP 水平比較見表4。2 組治療前血清NT-proBNP、BNP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2 組治療后血清NT-proBNP、BNP 水平較治療前降低（P＜0.05），觀察組治療后NT-proBNP、BNP 水平低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后NT-proBNP、BNP 水平比較（±s） ng/L

表4 2 組治療前后NT-proBNP、BNP 水平比較（±s） ng/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

BNP 662.55±23.68 138.96±19.46①②674.19±22.84 304.41±45.59①組 別觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)48 48 48 48 NT-proBNP 2 497.82±577.39 894.24±197.37①②2 371.64±536.17 1 211.21±248.21①

4.6 2 組不良反應發(fā)生率比較對照組出現(xiàn)惡心、頭暈各1 例，不良反應發(fā)生率4.17%；觀察組出現(xiàn)頭暈1 例，不良反應發(fā)生率2.08%。2 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。患者出現(xiàn)不良反應后立即停藥，停藥后不良反應消失。

5 討論

研究發(fā)現(xiàn)CHF 的病因與原發(fā)性、繼發(fā)性心肌病變及心臟壓力、心臟容量負荷過度等有關(guān)[7]。中醫(yī)認為CHF 患者心氣不足，鼓動無力而導致瘀血、痰飲、水濕內(nèi)停，病久累及心陰心陽，使心氣心陽匱乏、血瘀水停、絡息成積，治宜溫陽利水、活血通脈[8-9]。芪藶強心膠囊方中黃芪補中益氣、升舉中陽、利水消腫，附子上助心陽以通脈、下助腎陽以助化氣利水，共為君藥。丹參活血祛瘀而不傷正，人參大補元氣以助陽，葶藶子定逆止喘、利水消腫，共為臣藥；香加皮入腎經(jīng)，利水消腫，紅花入心經(jīng)，活血通瘀，玉竹養(yǎng)心陰可防利水過甚而傷陰，且不滋膩戀邪，澤瀉入腎，善淡滲利水，陳皮條暢氣機，共為佐藥；桂枝為使藥，入心經(jīng)，溫通經(jīng)脈、助陽化氣。全方起益氣溫陽、活血利水的功效。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率、6MWT 高于對照組，MLHFQ 評分、中醫(yī)證候積分低于對照組，提示芪藶強心膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥治療效果優(yōu)于單獨西藥，能夠減輕CHF 相關(guān)癥狀，提高運動耐力與生活質(zhì)量，改善預后。一項多中心隨機雙盲試驗也證實了芪藶強心膠囊能顯著提高CHF 患者LVEF水平，降低血清NT-proBNP、BNP 水平，提高生活質(zhì)量[10]。

臨床上發(fā)現(xiàn)CHF 可造成心功能下降，導致心室重構(gòu)[11]。LVEF、LVESD、LVEDD 是臨床上常用來檢測患者心功能與心室重構(gòu)的指標，是評價CHF 治療效果的重要依據(jù)[12]。本研究中觀察組治療后LVEF、E/A 水平高于對照組，LVEDD、LVESD 水平低于對照組，提示芪藶強心膠囊聯(lián)合西藥治療能夠改善患者心功能。動物研究發(fā)現(xiàn)芪藶強心膠囊能夠通過抑制心肌纖維化和細胞凋亡來改善心力衰竭大鼠的心室重構(gòu)，提高心臟功能[13]；芪藶強心膠囊可抑制細胞凋亡和過度自噬介導的細胞死亡，從而減輕異丙腎上腺素誘導的SD 大鼠的心肌損傷[14]。藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芪的有效成分黃芪甲苷可通過調(diào)控Toll 樣受體4/核因子κB/過氧化物酶體增殖物激活受體α（TLR4/NF-κB/PPARα）信號通路來降低炎癥因子水平，改善心功能[15]。附子、丹參、人參可舒張心血管、保護心肌細胞；紅花可增加心肌血流量，促進心臟功能恢復[16-19]。

BNP 為一種左室心肌細胞生成的激素，可促進排鈉、排尿、舒張血管，當機體存在心功能障礙時，BNP 水平升高[20]；NT-proBNP 由心室肌細胞合成，為心力衰竭生化標記物，在血液中的含量比較穩(wěn)定，當患者NYHA 分級越高則含量越高，對于預測、診斷心力衰竭及評估患者預后等具有一定診斷意義[21]。本研究中觀察組血清NT-proBNP、BNP 水平低于對照組，提示聯(lián)用芪藶強心膠囊能夠降低患者心力衰竭生物標志物水平，改善患者心功能。藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芪的有效成分槲皮素可通過調(diào)控蛋白激酶B1/一氧化氮合酶/基質(zhì)金屬蛋白酶-9（Akt1-eNOS-MMP9）信號通路抑制心肌細胞凋亡，改善患者病理狀態(tài)[22]。人參皂苷可擴張血管、改善血液循環(huán)，具有強心、保護心肌的作用[18]。此外，2 組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示聯(lián)用芪藶強心膠囊治療陽虛水停證CHF 患者安全性較高。

綜上所述，芪藶強心膠囊聯(lián)合西藥治療能夠改善陽虛水停證CHF 患者的心功能，提高生活質(zhì)量，療效確切，安全性良好。