韓文浩 江蘇省海濱康復(fù)醫(yī)院心電圖室 （江蘇 連云港 222000）

內(nèi)容提要： 目的：本研究旨在分析評估24h動態(tài)心電圖對糖尿病心肌病患者心率震蕩的應(yīng)用價值。方法：選擇2021年10月～2022年10月本院收治的糖尿病心肌病患者40例作為觀察組研究對象，選擇同期收治的單純性心肌病患者40例作為對照組研究對象。對兩組患者進行24h動態(tài)心電監(jiān)護，對比兩組的心率震蕩指標、心律失常發(fā)生率。結(jié)果：兩組的TO差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），TS相比，觀察組低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的最快心率、平均心率、最快與最慢心率的差值都比對照組低，最慢心率比對照組高，有顯著性差異（P＜0.05）；觀察組的心律失常發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：在糖尿病心肌病中應(yīng)用24h動態(tài)心電圖監(jiān)測具有積極意義，能夠有效監(jiān)測出患者的心率震蕩指標，從而有利于防止或降低心律失常等的發(fā)生，為臨床治療提供有效的支持。

糖尿病是心腦血管疾病、神經(jīng)病變、腎功能損傷等疾病的主要誘因，與蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等代謝紊亂密切相關(guān)。心肌病如心肌纖維化和肥大等病變，常由高血壓、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和感染性疾病等引起[1]。兩種疾病合并出現(xiàn)在臨床上稱為糖尿病心肌病，大多是因為高血糖引起心肌細胞肥大、纖維化以及心肌細胞代謝紊亂，從而產(chǎn)生心肌病變，臨床常表現(xiàn)為左心室舒張、收縮功能不全等。雖然糖尿病導(dǎo)致心肌病變的機率并不是特別高，但是一旦發(fā)生心肌病變，就會導(dǎo)致心力衰竭、病死率的明顯增加[2]。糖尿病心肌病因其發(fā)病時間長、臨床表現(xiàn)不顯著、缺乏特異性的預(yù)防和治療手段等因素，在確診時多數(shù)患者已經(jīng)出現(xiàn)心衰癥狀[3]。所以，要減少糖尿病心肌病的發(fā)病率，就必須對其進行風(fēng)險分析。在國內(nèi)，心電圖是一種常見的心血管疾病診斷方法，由于其價格低廉，對技術(shù)要求不高，所以在各層次醫(yī)院都得到了廣泛的應(yīng)用?，F(xiàn)在其主要有常規(guī)心電圖與動態(tài)心電圖兩種類型，其中24h動態(tài)心電圖是較為有效的一種[4]?；诖?，本研究分析24h動態(tài)心電圖對糖尿病心肌病患者心率震蕩的應(yīng)用價值，希望能對臨床的診斷和治療有一定的參考價值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2021年10月～2022年10月本院收治的糖尿病心肌病患者40例作為觀察組研究對象，選擇同期收治的單純性心肌病患者40例作為對照組研究對象。觀察組男性患者23例，女性17例，年齡39～86歲，平均（63.26±10.52）歲，糖尿病病程8個月～14年，平均（4.10±0.98）年；對照組男性患者25例，女性15例，年齡34～83歲，平均（63.10±10.77）歲，糖尿病病程2～15年，平均（7.85±0.96）年。兩組的一般數(shù)據(jù)，如性別、年齡，無顯著性差異（P＞0.05），可以相比。經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查，該研究獲得了批準。

納入標準：①年齡25歲及以上；②入院檢查，均符合《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》[5]中有關(guān)肥厚型心肌病的診斷標準，觀察組同時符合《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[6]中有關(guān)2型糖尿病的診斷標準；③臨床病史資料均完整、真實、有效；④所有患者均對本研究知情，自愿簽署相關(guān)協(xié)議。

排除標準：①伴有嚴重肝、腎等臟器器官受損或腦血管疾病者；②伴有嚴重呼吸系統(tǒng)疾病或循環(huán)系統(tǒng)疾病者；③血流動力學(xué)存在異常情況者；④伴有認知功能障礙、精神類疾病或無法正常溝通的患者；⑤存在高糖高滲性昏迷現(xiàn)象者；⑥短期（半個月）內(nèi)服用過強心類或阿托品等心率抑制類藥物者；⑦不愿參與本研究或難以配合完成研究者。

1.2 方法

對兩組患者均實施24h動態(tài)心電圖監(jiān)測，具體方式為：監(jiān)測前，囑咐患者不得劇烈運動，保持平靜狀態(tài)至少30min后開始實施，監(jiān)測前做好相應(yīng)的皮膚準備，用肥皂水清洗皮膚。需進行三路24h不間斷的記錄與分析，儀器或設(shè)備均選擇由深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司提供的BI9000型動態(tài)心電圖監(jiān)測系統(tǒng)?；颊卟扇∑脚P位，在監(jiān)測的過程中，患者要保持平靜的心情，不能有太大的情緒波動，通過使用高電壓的電場和磁場，準確地記錄患者的心率、ST-T和心律等數(shù)據(jù)，并對患者的各項指標進行分析和觀察。護理人員要注意在夜間對患者的監(jiān)測情況進行檢查，如有脫出、移位等現(xiàn)象，應(yīng)立即采取措施處理。

1.3 觀察指標與判定標準

①對兩組的心率震蕩指標[震蕩初始值（turbulence onset，TO）、震蕩斜率值（Turbulence Slope，TS）]進行比較：首先，將帶有長間歇后的前二十個竇性RR間期值作為縱坐標，將RR間期序號作為橫坐標，將其繪制成RR間期值分布圖。之后，使用任何連續(xù)五個序號的竇性心率RR間期值來計算，并做出回歸線，其中最大斜率為TS結(jié)果；TO的中性值定義為0，TS的中心值為2.5ms/RR間期；②對兩組的最快心率、最慢心率、平均心率、最快與最慢心率差值進行比較，記錄相關(guān)實際結(jié)果；③對兩組的心律失常發(fā)生率進行比較：心律失常從房性早搏、房性心動過速、室性早搏、室性心動過速等方面出發(fā)進行觀察，心律失常發(fā)生率即所有情況之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n(%)]記錄、計量資料用±s記錄，計數(shù)資料用χ2檢驗，兩組同時間點比較行獨立樣本t檢驗；P＜0.05表示差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組心率震蕩指標比較

兩組的TO差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），TS相比，觀察組低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1.兩組心率震蕩指標比較(±s)

表1.兩組心率震蕩指標比較(±s)

組別n TO(%)TS(ms/RR)觀察組40 0.56±0.11 2.13±0.95對照組40 0.58±0.23 3.59±1.06 t 0.496 6.487 P 0.621 0.001

2.2 兩組最快心率、最慢心率、平均心率、最快與最慢心率差值比較

觀察組的最快心率、平均心率、最快與最慢心率差值均低于對照組，最慢心率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2.兩組最快心率、最慢心率、平均心率、最快與最慢心率差值比較(±s)

表2.兩組最快心率、最慢心率、平均心率、最快與最慢心率差值比較(±s)

組別n最快心率(次/min)最慢心率(次/min)平均心率(次/min)最快與最慢心率差值(次/min)觀察組40 95.16±10.52 66.52±9.52 69.03±10.54 26.56±6.32對照組40 103.55±12.35 53.24±10.21 75.96±11.27 48.74±8.77 t 3.271 6.017 2.840 12.977 P 0.002 0.001 0.006 0.001

2.3 兩組心律失常發(fā)生率比較

觀察組的心律失常發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3.兩組心律失常發(fā)生率比較[n(%)]

3.討論

糖尿病是世界范圍內(nèi)發(fā)病率較高的一類慢性代謝性疾病，嚴重威脅著人們的身心健康，心力衰竭是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一。糖尿病心肌病是一種以舒張和收縮功能異常為主要特征，并可發(fā)展成心衰的疾病，是糖尿病患者病死率較高的主要原因。糖尿病心肌病發(fā)生發(fā)展機理復(fù)雜，認為多與心肌代謝紊亂、心臟胰島素轉(zhuǎn)導(dǎo)信號受損、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化等有關(guān)，該疾病目前仍缺乏特異的治療手段，對疾病進行有效的診斷十分有必要，有利于防止或降低心力衰竭的發(fā)生[7]。

經(jīng)過長時間的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)很大一部分的心肌疾病在發(fā)病后，其主要的臨床癥狀是心律失常、胸悶等，這些癥狀沒有明顯的特點，且疾病的發(fā)作大多是陣發(fā)性的，因此在臨床上，對其進行早期診斷是非常困難的，經(jīng)常需要進行心電圖的檢查。在過去，常規(guī)心電圖監(jiān)測是一種常見的診斷方法，但是其只能在短時間內(nèi)對心電活動進行監(jiān)測，并不能捕捉到短暫的異常心電活動，從而導(dǎo)致漏診現(xiàn)象頻發(fā)[8]。動態(tài)心電圖是一種能在24h內(nèi)對心臟進行持續(xù)監(jiān)控的新興醫(yī)學(xué)成像技術(shù)，現(xiàn)已被廣泛用于臨床診療中，這種監(jiān)測方法具有操作簡單、便于攜帶、不影響患者日常生活、不需要住院觀察、無植入性損害等優(yōu)點，有望實現(xiàn)糖尿病心肌病的早期篩查效果[9]。24h動態(tài)心電圖能夠有效地反映出糖尿病心肌病的一系列癥狀，根據(jù)ST段的表現(xiàn)程度，能夠有效地判斷出該病的發(fā)病情況。如果ST段下降的距離＞0.1mV，同時下移的時間＞1min，則提示心肌存在一定的損傷。而心電圖是ST段下移＞0.05ms，T波形比R波形小1/10則可以判定為心肌有一定的損傷，通過有無癥狀來確定心肌疾病的類型[10]。除此之外，在靜態(tài)的情況下，并不能精確地反映出患者的總體情況。采用動態(tài)心電監(jiān)測，既可延長監(jiān)測周期，又可提高數(shù)據(jù)的普遍性，可實現(xiàn)多狀態(tài)的持續(xù)監(jiān)測，提高數(shù)據(jù)的代表性。同時，24h動態(tài)心電圖監(jiān)測可以對一過性和間歇性的心電異常進行精確的記錄，可以有效地防止傳統(tǒng)的心電圖的漏診現(xiàn)象發(fā)生，從而極大地提高了患者的診斷準確率[11]。此外，由于動態(tài)心電圖可以長達24h不停工作，因此它對電號的記錄周期更長，而且它還擁有很大的使用方便性，能夠在任何時候?qū)颊叩男碾妶D進行記錄，為精確地判斷出患者的狀況提供了一個重要的參照標準[12]。臨床還有研究表明，糖尿病心肌病患者的交感和副交感神經(jīng)之間的平衡被打破，心率變異性降低，交感活動較副交感活動明顯增強[13]。交感神經(jīng)興奮對心臟的影響主要有以下幾個方面：安靜狀態(tài)下的竇性心動過速，可導(dǎo)致心臟副交感神經(jīng)功能的異常；在深呼吸時，心率變異性會減小，從而影響心房收縮，使心室充盈時間變短，從而減少心臟向外周循環(huán)泵血的能力，增加猝死、心跳驟停的危險[14]。采用24h動態(tài)心電圖監(jiān)測能夠有效診斷出患者的自主神經(jīng)功能，降低心血管惡性事件的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示：觀察組的TS、最快心率、平均心率、最快與最慢心率差值均低于對照組，最慢心率與心律失常發(fā)生率均高于對照組（P＜0.05），說明應(yīng)用24h動態(tài)心電圖在糖尿病心肌病中積極的價值，靈敏度高，使用價值高，記錄的信息較多，可以減少漏檢等情況，有助于臨床上盡早制定出糖尿病心肌病的治療方案，防止病情進一步惡化。

綜上所述，在糖尿病心肌病中應(yīng)用24h動態(tài)心電圖監(jiān)測具有積極意義，能夠有效監(jiān)測出患者的心率震蕩指標，從而有利于防止或降低心律失常等的發(fā)生，為臨床治療提供有效支持，值得臨床廣泛應(yīng)用。