黎娜 黎川縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心超聲科 （江西 撫州 344600）

內(nèi)容提要： 目的：分析胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲在產(chǎn)前診斷中的價(jià)值。方法：選擇2020年1月～2023年1月于本院實(shí)施產(chǎn)前超聲檢查的單胎妊娠孕婦及其胎兒為觀察對象，共686例，檢出胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲86例，將檢出者列為觀察組，未檢出者列為對照組，統(tǒng)計(jì)胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲檢出率，分布情況，切面位置，對照胎兒及孕婦的檢查資料，對照不同分布下強(qiáng)回聲對于先天性心臟病的診斷參考價(jià)值。結(jié)果：存在胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲光點(diǎn)的觀察組產(chǎn)婦年齡、孕次、孕周、孕前體重、空腹血糖、餐后2h血糖、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、孕期暴露、TORCH感染以及胎兒NT值與未見胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲光點(diǎn)對照組無明顯差異（P＞0.05），而觀察組的當(dāng)下體重、體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白濃度、以及產(chǎn)婦的妊娠期貧血、超重、孕期暴露、TORCH感染發(fā)生率，胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常發(fā)生率均高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：胎兒心室強(qiáng)回聲點(diǎn)屬于產(chǎn)前超聲檢查的常見超聲表現(xiàn)，主要為單發(fā)強(qiáng)回聲點(diǎn)，多見于心臟四腔心切面，可在胎兒心臟疾病的篩查中提供參考。

胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)是產(chǎn)前超聲檢查中較為常見的情況，其具體代指胎兒心室腱索或乳頭肌局部灶性回聲增強(qiáng)表達(dá)，呈光點(diǎn)狀，強(qiáng)度與骨骼回聲相近或略強(qiáng)，可單側(cè)發(fā)生也可雙側(cè)發(fā)生，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示該情況的發(fā)生率約為0.13%～20%[1,2]。超聲強(qiáng)回聲作為超聲中最為常見的軟指標(biāo)之一，胎兒心室內(nèi)出現(xiàn)該表達(dá)，一直在臨床上備受關(guān)注，臨床上針對該表現(xiàn)進(jìn)行了大量的研究[3]。目前臨床上主流觀點(diǎn)分為兩種，一類觀點(diǎn)認(rèn)為心室內(nèi)強(qiáng)回聲可能代表胎兒存在心臟異?；蚱渌膊。瑧?yīng)當(dāng)對其進(jìn)行進(jìn)一步的超聲心動(dòng)圖、羊膜腔穿刺，另外一類觀點(diǎn)則認(rèn)為心室內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)屬于正常情況，無需進(jìn)行進(jìn)一步診斷[4]。其的分歧重點(diǎn)在于，進(jìn)一步的診斷檢查可造成不必要的創(chuàng)傷，而不進(jìn)行進(jìn)一步的診斷則可能出現(xiàn)漏診情況，不利于胎兒危險(xiǎn)情況的發(fā)現(xiàn)與治療[5,6]。本研究在已有的基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步的觀察，分析與胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)存在關(guān)聯(lián)的因素，為臨床產(chǎn)前胎兒心臟超聲診斷提供參考。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020年1月～2023年1月于本院實(shí)施產(chǎn)前超聲檢查的單胎妊娠孕婦及其胎兒為觀察對象，共686例，檢出胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲86例，將檢出者列為觀察組，未檢出者列為對照組。入組患者均已對本研究完全知情，簽署知情同意書。統(tǒng)計(jì)兩組一般資料，包含年齡、孕周、身高、腹圍、空腹血糖、體質(zhì)量指數(shù)（當(dāng)下）、腹部皮下脂肪厚度（超聲）、血清篩查結(jié)果、血紅蛋白濃度、疾病史、暴露史。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料完整，自愿將臨床診斷信息納入研究分析中；②患者為本轄區(qū)居民，愿意接受隨訪；③患者年齡≥18周歲，已成年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有認(rèn)知功能損傷、精神障礙類疾??；②妊娠婦女存在嚴(yán)重的其他疾病，如肝腎功能異常、HIV、先天性心臟病等；③多胎妊娠；④高齡妊娠。

1.2 方法

超聲心動(dòng)圖：均由本院資深超聲醫(yī)師操作完成，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀（生產(chǎn)廠家：德國西門子股份有限責(zé)任制公司；型號(hào)：ACUSON X300）進(jìn)行檢查，探頭頻率為3.5～8.0MHz。每個(gè)指標(biāo)均取3次測量值的平均值。叮囑產(chǎn)婦取平位、舒適臥位，將探頭置于腹部，依據(jù)超聲指導(dǎo)，挪動(dòng)探頭使其可以清晰顯示胎兒心室結(jié)構(gòu)，在可清晰顯示胎兒心臟后，檢查胎兒的心臟及大血管，共7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面，分別為上腹部橫切面、三血管切面、四腔心切面、左心室流出道、右心室流出道、基底部短軸切面、主動(dòng)脈弓切面，心動(dòng)圖包含心臟位置、結(jié)構(gòu)、心律、心率、靜脈與心房連接、大血管及動(dòng)脈導(dǎo)管、瓣膜形態(tài)、卵圓孔、間隔連續(xù)性。然后行多普勒掃描，觀察有無穿隔血流信號(hào)、卵圓孔血流、動(dòng)脈導(dǎo)管血流、瓣膜反流信號(hào)，對于存在強(qiáng)回聲管凝固點(diǎn)并例行組織多普勒掃描，掃描角度90°～120°，幀頻大于每秒60幅，獲取圖像時(shí)啟動(dòng)組織速度圖，圖像的獲取和存儲(chǔ)：獲取心尖四腔切面、心尖二腔切面和心尖長軸切面3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)長軸圖像，在獲取圖像時(shí)，盡量使二尖瓣口與聲束保持平行。記錄光點(diǎn)強(qiáng)度、大小、數(shù)目、位置。所得的圖像由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲診斷醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，由兩位醫(yī)師共同出具診斷報(bào)告，若存在意見不同，引入第三位診斷醫(yī)師，以多數(shù)為準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)的分布情況；②對照觀察組與對照組產(chǎn)婦的全部基礎(chǔ)資料，歸納影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)的分布情況

686例產(chǎn)前超聲診斷的單胎妊娠產(chǎn)婦中存在胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲光點(diǎn)的有86例，占比12.54%，其中左心室分布占比86.25%，右心室分布占比7.5%，雙側(cè)分布占比12.79%，多見單個(gè)光點(diǎn)，見表1。

表1.胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)分布情況

2.2 胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲光點(diǎn)的影響因素分析

存在胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲光點(diǎn)的觀察組產(chǎn)婦年齡、孕次、孕周、孕前體重、空腹血糖、餐后2h血糖、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、以及胎兒NT值與未見胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲光點(diǎn)的對照組無明顯差異（P＞0.05），而觀察組的當(dāng)下體重、體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白濃度、以及產(chǎn)婦的妊娠期貧血、超重、孕期暴露、TORCH感染發(fā)生率，胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常發(fā)生率均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2.兩組臨床手術(shù)信息比較(±s)

表2.兩組臨床手術(shù)信息比較(±s)

觀察指標(biāo)觀察組對照組χ2/t P年齡(歲)28.33±4.17 28.35±5.06 0.035 0.972孕次(次)1.85±0.85 1.88±0.73 0.348 0.727孕周(周)23.33±5.63 23.35±5.71 0.030 0.976孕前體重(kg)52.68±9.56 53.77±8.14 1.135 0.257當(dāng)下體重(kg)61.95±7.75 60.87±5.36 1.640 0.102體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)22.85±3.27 23.25±2.14 1.501 0.134空腹血糖(mmol/L)5.48±1.27 5.21±1.36 1.736 0.083餐后2h血糖(mmol/L)6.46±2.13 5.98±2.46 1.719 0.086血紅蛋白濃度(g/L)115.78±16.37 122.63±18.96 3.184 0.002腹部皮下脂肪厚度(cm)1.77±0.21 1.88±0.31 3.186 0.002孕期疾病/不良情況妊娠糖尿病2 7 0.780 0.377妊娠期高血壓2 5 1.658 0.198妊娠期貧血4 5 8.468 0.004孕期暴露6 12 7.292 0.007 TORCH感染5 11 5.232 0.022超重7 13 9.481 0.002 NT值1.92±0.51 1.81±0.55 1.750 0.081胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常7 8 16.292 0.000

3.討論

胎兒心室強(qiáng)回聲光點(diǎn)屬于臨床上常見產(chǎn)前超聲檢查中的心臟病懷疑表達(dá)，多位于左側(cè)心室，多為單發(fā)。對于該表達(dá)的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，目前猜測可能與心室內(nèi)腱索增厚、乳頭肌中央礦物質(zhì)沉積鈣化、乳頭肌冠狀動(dòng)脈末梢分支缺血早期表達(dá)存在關(guān)聯(lián)，此類猜測主要是依據(jù)該類情況引發(fā)的心臟組織超聲表達(dá)改變產(chǎn)生，實(shí)際觀察中存在很大差異，因此持續(xù)分析探索胎兒心室強(qiáng)回聲光點(diǎn)的表達(dá)與意義具有價(jià)值[7]。

本研究中的分布結(jié)果顯示686例產(chǎn)前超聲診斷的單胎妊娠產(chǎn)婦中存在胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲光點(diǎn)的有86 例，占比12.54%，其中左心室分布占比86.25%，右心室分布占比7.5%，雙側(cè)分布占比12.79%，多見單個(gè)光點(diǎn)，該結(jié)果與既往臨床研究相符合[8]。而在胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲光點(diǎn)觀察中，四心腔切面可以觀察到全部光點(diǎn)，其他部位未觀察到或少量觀測到。分析認(rèn)為心臟四腔心切面觀察可清晰顯示左心室與右心室的主要組織結(jié)構(gòu)，可觀察二三尖瓣、乳突肌、心肌及腱索組織，而幾乎所有的胎兒心室強(qiáng)回聲光點(diǎn)均表達(dá)在此類組織上，因此通過該切面可以了解是否存在異常表達(dá)，另外該切面的取得相對簡單，而且清晰度也較高。在資料對照中發(fā)現(xiàn)觀察組的當(dāng)下體重、體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白濃度、以及產(chǎn)婦的妊娠期貧血、超重、孕期暴露、TORCH感染發(fā)生率，胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常發(fā)生率均高于對照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。首先孕期暴露、TORCH感染是常見的胎兒宮內(nèi)感染、心肌缺血誘發(fā)因素，既往也證實(shí)此類情況可造成患兒的心臟組織損傷，出現(xiàn)超聲表達(dá)異常屬于正常表達(dá)。而妊娠期貧血?jiǎng)t會(huì)造成宮內(nèi)胎兒心肌貧血，出現(xiàn)心肌損傷，因此出現(xiàn)心室強(qiáng)回聲光點(diǎn)，符合臨床實(shí)際。體質(zhì)量指數(shù)較低與自身營養(yǎng)狀態(tài)、疾病存在關(guān)聯(lián)，營養(yǎng)狀態(tài)較差或者疾病均可能影響血液循環(huán)，造成宮內(nèi)胎兒的心肌組織表達(dá)異常，出現(xiàn)心室強(qiáng)回聲光點(diǎn)[9]。超聲診斷胎兒心室強(qiáng)光點(diǎn)一定程度上還與檢驗(yàn)醫(yī)師的技術(shù)有關(guān)，雖然在診斷過程中對于胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)的診斷有標(biāo)準(zhǔn)可提供參考，但是在實(shí)際診斷中還可能會(huì)受到其他因素的影響，存在漏診、誤診的可能性，影響因素主要來源于超聲儀器的分辨率、儀器的型號(hào)，超聲醫(yī)師的臨床診斷、鑒別能力，母體腹壁的脂肪薄厚、胎兒實(shí)施超聲診斷過程中的實(shí)時(shí)體位等；為了進(jìn)一步降低超聲診斷漏診、誤診率。在診斷過程中，需要對診斷位置進(jìn)行有效辨別，當(dāng)于胎兒心室內(nèi)觀察到強(qiáng)光點(diǎn)時(shí)，應(yīng)判斷其為乳頭肌位置，此時(shí)需對偽影和室間隔邊緣強(qiáng)回聲光點(diǎn)區(qū)分；多角度鑒別，部分心室強(qiáng)光點(diǎn)是由漫反射點(diǎn)所導(dǎo)致的，此時(shí)，應(yīng)注意從多個(gè)角度進(jìn)行鑒別觀察；還需將強(qiáng)光點(diǎn)是否為聲波操作下所出現(xiàn)的鏡面反射，當(dāng)在此反射區(qū)發(fā)現(xiàn)強(qiáng)光點(diǎn)，需進(jìn)行鑒別診斷；在心室的兩側(cè)經(jīng)過超聲檢查可由鏡面發(fā)射出偽影，且偽影多呈現(xiàn)出“入口-出口”反應(yīng)。另外，經(jīng)過大量學(xué)者研究[10]發(fā)現(xiàn)，胎兒心室強(qiáng)光點(diǎn)可能與遺傳學(xué)因素有關(guān)，同時(shí)，與母體關(guān)系極為密切；其中，母體低體重指數(shù)關(guān)系最為密切，母體體重越低發(fā)生胎兒心室強(qiáng)光點(diǎn)及腸道強(qiáng)光點(diǎn)發(fā)生的概率越低。

綜上所述，胎兒心室強(qiáng)回聲光點(diǎn)屬于產(chǎn)前超聲檢查的常見超聲表現(xiàn)，主要為單發(fā)強(qiáng)回聲點(diǎn)，多見于心臟四腔心切面，其可能與孕婦的血紅蛋白濃度、體質(zhì)量指數(shù)、體重與脂肪積蓄相關(guān)，其對于妊娠風(fēng)險(xiǎn)并無參考意義，不建議在觀察到該超聲表現(xiàn)后直接進(jìn)行羊膜腔穿刺。