許惠英 王白石 廈門大學附屬第一醫(yī)院血液科 （福建 廈門 361003）

內容提要： 目的：分析腔內心電圖（Intracavitaryelectrocardio—graphy，IC-ECG）定位技術輔助中心靜脈通路裝置導管（Peripherally Inserted Central Catheters，PICC）導管尖端定位的經(jīng)濟價值。方法：將2020年1月～2022年12月本院收治的需要采取靜脈PICC置管的患者40例作為本次觀察對象，隨機（紅球與白球）分組，即對照組（常規(guī)PICC導管尖端定位，20例），觀察組（IC-ECG定位技術輔助PICC導管尖端定位，20例），比較分析不同定位技術下一次性置管成功率、置管費用、操作時間、血流量、定位準確性、尖端位置正常率、并發(fā)癥發(fā)生率（術后滲血、誤穿、感染）。結果：觀察組定位準確性、一次性置管成功率、尖端位置正常率明顯高于對照組，置管費用更少（P＜0.05），但兩組血流量、操作時間比較無明顯差異（P＞0.05）；置管后并發(fā)癥發(fā)生率對比可見，觀察組更低（P＜0.05）。結論：IC-ECG定位技術輔助PICC導管尖端定位具有較高的經(jīng)濟價值，能減少置管費用，同時還能提高一次性成功率，并減少操作時間與血流量，較常規(guī)定位技術更能提高置管的安全性。

PICC是臨床較常見的治療方式，利用留置PICC導管輸液治療能明顯降低治療中反復穿刺引起的血管壁損傷，同時也避免了治療藥物對血管的刺激影響[1]。然而，在實際臨床治療過程中，受到多種因素影響，PICC置管可引起感染等導管相關并發(fā)癥，有學者進行進一步研究發(fā)現(xiàn)，導管尖端位置可能對感染等并發(fā)癥造成不良影響，如尖端位置過淺則可導致導管移位引起感染等，或可由于藥物對導管尖端血管壁持續(xù)刺激導致血管內皮慢性損傷與壞死，增加穿刺風險，因此，如何提高PICC導管尖端定位的準確性至關重要[2]。ICECG能夠將中心靜脈導管或導絲利用心電導聯(lián)線與心電監(jiān)護儀連接，根據(jù)P波改變判斷導管尖端位置，以提高置管的準確性，對提高臨床置管的安全性有重要作用，同時還能減少反復穿刺增加的醫(yī)療費用[3-5]。對此，本文主要分析了ICECG在PICC導管尖端定位中的應用價值，以期為該技術在臨床中的應用價值提供更可靠的參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月～2022年12月本院收治的需要采取中心靜脈置管的患者40例作為本次觀察對象，隨機（紅球與白球）分組，即對照組（常規(guī)PICC導管尖端定位，20例），觀察組（IC-ECG 定位技術輔助PICC 導管尖端定位，20例），其中觀察組男性11例，女性9例，年齡23～76歲，平均（51.26±2.39）歲；對照組男性13例，女性7例，年齡21～79歲，平均（51.31±2.43）歲；兩組患者年齡等資料對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①患者均經(jīng)臨床檢查確定需要采取PICC置管治療；②置管前患者已知情本次研究內容并自愿加入；③置管前心電圖檢查顯示為正常P波。

排除標準：①置管相關禁忌癥；②合并嚴重心臟疾病、P波異常改變；③嚴重認知障礙、精神障礙者；④無法提供完整臨床資料，或置管中不配合。

1.2 方法

對照組用常規(guī)B超定位后進行消毒，常規(guī)選擇外周靜脈植進PICC置入血管，穿刺后緩慢將導絲送入，使用擴張器擴張組織以便于置入導管，置入后撤離導絲，置入導管，擰肝素帽，并固定導管，利用X射線檢查尖端位置。

觀察組采取IC-ECG定位技術輔助PICC導管尖端定位：操作前常規(guī)記錄心電圖改變，心電監(jiān)護儀調整至Ⅱ導聯(lián)心電圖，記錄體表Ⅱ導聯(lián)心電圖，確定P波正常進行常規(guī)置管；①引導IC-ECG：將導聯(lián)線鱷魚嘴夾與PICC導管內導絲末端相連，并分離心電監(jiān)護導聯(lián)盒上的RA導聯(lián)線，將夾在頭皮針上的無菌導聯(lián)線另一端連接于RA接口槽；按照定位打開輸液調節(jié)器，利用重力滴注生理鹽水；②PICC導管尖端定位：通過IC-ECGP波形態(tài)與體表心電圖的P波形態(tài)變化輔助PICC導管尖端定位，隨著導管在SVC內緩慢送入，IC-ECG P波振幅逐漸高尖，則提示導管進入上腔靜脈；P波明顯增高則確定導管進入上腔靜脈中下段，P波至高峰，則確定位于上腔靜脈與右心房交界位置，P波高峰后回落/雙向P波，則表明導管進入右心房，停止送管并退回導管至P波顯示為正向的最高峰水平位置后再回撤0.5～1cm，確定導管位置，描記心電圖。

1.3 觀察指標

比較分析不同定位技術下一次性置管成功率、置管費用、定位準確性、操作時間、血流量、尖端位置正常率、并發(fā)癥發(fā)生率（術后滲血、誤穿、感染）。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布以±s表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較，計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 分析兩組一次性置管成功率、置管費用、定位準確性、操作時間、血流量、尖端位置正常率

觀察組定位準確性、一次性置管成功率、尖端位置正常率明顯高于對照組，置管費用更少（P＜0.05），但兩組血流量、操作時間比較無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1.兩組一次性置管成功率、定位準確性、置管費用、操作時間、血流量、尖端位置正常率對比分析

2.2 分析兩組并發(fā)癥發(fā)生率

置管后并發(fā)癥發(fā)生率對比可見，觀察組更低（P＜0.05），見表2。

表2.兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比分析[n(%)]

3.討論

PICC導管是多種疾病治療中最主要的通道，其定位的準確性可影響到患者治療效果，傳統(tǒng)X射線與B超等的定位方式?？砂l(fā)生定位異常，提高了置管后并發(fā)癥發(fā)生率，還需找出更準確的定位技術[6-8]。近年來，隨著我國醫(yī)療技術的不斷提高，IC-ECG定位技術逐漸廣泛應用與臨床，是定位PICC尖端位置的連接裝置，屬于腔內心電圖定位PICC尖端位置的技術領域，具體包括用于與心電監(jiān)護儀右導聯(lián)母扣連接的導電桿，導電桿的一端設置有與心電監(jiān)護儀右導聯(lián)母扣連接的球頭，另一端設置有外螺紋，導電桿上還連接有絕緣套管，絕緣套管螺紋連接在導電桿上，絕緣套管的端部封閉，且中部設置有穿線孔，絕緣套管內還設置有與導電桿接觸的導電片，導電片上固定與PICC導絲，PICC導絲沿穿線孔穿出，且端部安裝有鱷魚夾子，具有結構簡單，使用方便，連接可靠、方便，心電圖穩(wěn)定等優(yōu)勢[9,10]。

一直以來，X線胸片被視為PICC導管定位的“金標準”，但在實際操作中，臨床穿刺中無法進行實時定位，可能導致后期導管異位，增加調整導管時患者的感染幾率，同時增加調整后患者拍片的醫(yī)療費用，為此，尋求臨床準確性更高、安全性更高，更具有動態(tài)化觀測方式的定位技術至關重要。腔內心電定位技術是PICC置管術的一種新的定位方法，可通過觀察置管過程中腔內心電圖波形改變，來判斷導管尖端的位置是否正確。經(jīng)驗證，PICC置管時，通過腔內心電定位技術判斷導管尖端位置簡單快捷，準確率高。IC-ECG定位技術主要是根據(jù)P波的實時改變輔助定位，正常情況下，在置管過程中當導管進入上腔靜脈，并在其中移動時，受到多種因素影響，用心電圖觀察可見P波可隨著導管尖端置入的位置而發(fā)生改變，在SVC下1/3段與右心房交界處（Ca-valatrial junction，CAJ）達到峰值[11]。而CAJ也被認為是PICC中最大的安全點，如導管進一步置入則可導致P波回落，右心房出現(xiàn)正負雙向P波，甚至可轉變?yōu)镻波負向[12]。IC-ECG技術能夠利用鹽水導管作為導體，正常情況下，當導管內生理鹽水通過傳感器連接體表電極時，則能保證生理鹽水中的電壓與導管尖端的電壓相同，具有經(jīng)濟價值高、使用廣泛等優(yōu)勢，較常規(guī)PICC導管尖端定位更易操作。另外，有研究發(fā)現(xiàn)[13]，IC-ECG器械的應用能夠對異位及時調整，并減少拍片次數(shù)與放射性輻射，在置管過程中準確指示導管尖端位置，縮短危重癥患者因等候拍攝床旁胸片導致的輸液延遲，器械的技術優(yōu)勢更為明顯。更有研究認為，IC-ECG在PICC導管尖端定位中具有較高的應用優(yōu)勢，能夠實時監(jiān)測，隨時調整導管尖端位置，降低感染、血栓與堵管等的發(fā)生率，降低由于相關并發(fā)癥而增加的治療費用，同時也可利用異位及時調整等優(yōu)勢在一定程度上避免由于無法調管而導致的醫(yī)療資源浪費，增加患者治療經(jīng)濟負擔[14]。

本文主要分析了IC-ECG在PICC導管尖端定位中的應用價值，其中，觀察組一次性置管成功率、定位準確性、尖端位置正常率明顯高于對照組，置管費用更少，血流量、操作時間對比無統(tǒng)計學意義，提示IC-ECG在PICC導管尖端定位中能進一步提升一次性置管成功率，提升定位準確性，同時降低臨床醫(yī)療費用。原因分析，PICC腔內心電圖定位技術利用了P波在上腔靜脈、右心房等不同位置會發(fā)生特異性變化這一特點，在置管過程中能及時發(fā)現(xiàn)導管的異位予以糾正，并能精準定位PICC導管尖端位置。避免了患者導管異位后反復調整及拍攝胸片所帶來的弊端：降低了患者感染的機會；減少了X線的放射性損傷；降低患者治療費用?？梢?，IC-ECG技術的輔助定位可明顯提高導管尖端定位準確性與一次穿刺成功率，減輕了反復穿刺對患者血管壁造成的影響及反復穿刺提高的經(jīng)濟負擔。此外，比較兩組置管后并發(fā)癥發(fā)生率可見，觀察組低于對照組，由該項研究數(shù)據(jù)表明，IC-ECG技術的應用可有效降低置管后并發(fā)癥發(fā)生率，提高了置管的安全性。這是由于IC-ECG技術能夠根據(jù)P波改變反映導管尖端位置，對出現(xiàn)異位者可及時調整，保證導管尖端位于最佳的置管位置，使導管置入深度做到個體化，保證治療時靜脈通道的通暢。

綜上所述，IC-ECG定位技術輔助PICC導管尖端定位具有較高的經(jīng)濟價值，能減少置管費用，同時還能提高一次性成功率，并減少操作時間與血流量，較常規(guī)定位技術更能提高置管的安全性。