洪樂金 張曉農(nóng) 孫忠良 李炳文 莊福毅 漳浦縣醫(yī)院骨科 （福建 漳州 363200）

內(nèi)容提要： 目的：對(duì)比分析鎖骨鉤鋼板與Endobutton帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法：選取2019年8月～2022年8月醫(yī)院骨科收治的110例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，隨機(jī)分組，其中55例行鎖骨鉤鋼板治療，另55例行Endobutton帶袢鋼板治療。比較兩組的臨床效果。結(jié)果：Endobutton帶袢鋼板組的臨床療效優(yōu)良率高于鎖骨鉤鋼板組，P＜0.05。Endobutton帶袢鋼板組患者的術(shù)中出血量明顯少于鎖骨鉤鋼板組，其切口長度明顯短于鎖骨鉤鋼板組，P＜0.05。Endobutton帶袢鋼板組術(shù)后6個(gè)月的Constant-Murley各維度評(píng)分及總評(píng)分均明顯高于鎖骨鉤鋼板組，P＜0.05。結(jié)論：Endobutton帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效優(yōu)于鎖骨鉤鋼板，具有療效優(yōu)良率高、創(chuàng)傷小、無需再次拆取內(nèi)固定物、術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳等優(yōu)點(diǎn)。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位為臨床常見的肩部損傷，主要指鎖骨外端和肩峰構(gòu)成的關(guān)節(jié)受暴力打擊導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶、肩鎖韌帶受損，進(jìn)而引起的肩鎖關(guān)節(jié)脫位[1]。該病臨床表現(xiàn)以肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、局部隆起等癥狀為主，臨床早期采用鎖骨鉤鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療，具有固定牢靠、療效顯著的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后發(fā)生肩峰撞擊、肩關(guān)節(jié)疼痛的幾率較高，少部分患者還會(huì)出現(xiàn)肩峰溶解、脫鉤、骨折等問題，其內(nèi)固定拆除后的脫位復(fù)發(fā)率較高，導(dǎo)致整體應(yīng)用效果不理想。近年來，隨著Endobutton帶袢鋼板的推廣應(yīng)用，該技術(shù)不僅能夠幫助患者重建喙鎖韌帶、恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)功能，還不必二次手術(shù)拆除，受到了廣大醫(yī)者和患者的青睞[2]。鑒于此，本研究以110例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者為例，旨在通過對(duì)比鎖骨鉤鋼板、Endobutton帶袢鋼板兩種內(nèi)固定方法臨床治療效果的形式，為日后高效治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者提供有用的指導(dǎo)，具體報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年8月～2022年8月醫(yī)院骨科收治的110例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)法分組研究。鎖骨鉤鋼板組（55 例）男41 例，女14 例；年齡18～78 歲，平均（46.83±4.28）歲；按受傷位置分為24例左側(cè)、31例右側(cè)；依據(jù)Rockwood分型為21例Ⅲ型、28例Ⅳ型、6例V型；按致傷原因分為18例摔傷、25例車禍傷、12例運(yùn)動(dòng)傷。Endobutton帶袢鋼板組（55例）男42例，女13例；年齡20～76歲，平均（47.16±4.31）歲；按受傷位置分為26例左側(cè)、29例右側(cè)；依據(jù)Rockwood脫位分型為20例Ⅲ型、30例Ⅳ型、5例V型；按致傷原因分為20例摔傷、22例車禍傷、13例運(yùn)動(dòng)傷。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查確診；均為Rockwood Ⅲ～V型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；均符合手術(shù)指征，依從性良好且知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并喙突骨折或同側(cè)喙突變異的患者；局部或其他部位存在活動(dòng)性感染者；合并骨質(zhì)疏松或其他骨科疾病的患者；既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者。

1.2 方法

鎖骨鉤鋼板治療：鎖骨鉤鋼板組患者經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，取仰臥位，患肩部墊高，充分暴露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨遠(yuǎn)端，先將肩鎖關(guān)節(jié)盤的軟組織徹底清除，再選用長度匹配的鎖骨鉤鋼板沿肩鎖關(guān)節(jié)后方插入患者肩峰的后下方，使用肩關(guān)節(jié)螺釘進(jìn)行復(fù)位、固定，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，確認(rèn)其固定牢靠、活動(dòng)無撞擊聲或撞擊感后修復(fù)肩鎖韌帶，最后徹底沖洗創(chuàng)口并縫合創(chuàng)口，術(shù)畢。

Endobutton帶袢鋼板治療：Endobutton帶袢鋼板組患者經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，取仰臥位，患肩部墊高，常規(guī)消毒，鋪巾，取患側(cè)鎖骨外段切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，顯露患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)。術(shù)中見肩鎖關(guān)節(jié)脫位、鎖骨外側(cè)端向前向上移位，肩鎖、喙鎖韌帶斷裂。清除血腫，于距離鎖骨遠(yuǎn)端2cm、4cm處背側(cè)鉆孔，背側(cè)放置2個(gè)鎖扣袢鋼板，其高強(qiáng)度拉線繞過喙突基底部，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，克氏針臨時(shí)固定，透視見肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，收緊鎖扣袢鋼板上的高強(qiáng)度線并打結(jié)，拔除克氏針，修補(bǔ)肩鎖關(guān)節(jié)，生理鹽水沖洗創(chuàng)口，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的臨床療效、相關(guān)手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、切口長度）及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估結(jié)果。

①療效評(píng)估[3]：依據(jù)Karlsson評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后肩部無痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常、上肢肌力正常，X射線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位且肩鎖關(guān)節(jié)間隙＜5mm，為優(yōu)；術(shù)后肩部無痛或存在輕微疼痛感，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受到一定的限制，上肢肌力中等，X射線片顯示肩關(guān)節(jié)復(fù)位或存在半脫位問題，肩鎖關(guān)節(jié)的間隙范圍為5～10mm，為良；術(shù)后肩部有明顯的疼痛，肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肌力不佳，X射線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位，為差。②肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估[4]：采用肩關(guān)節(jié)功能（Constant-Murley評(píng)分量表）進(jìn)行評(píng)估，量表內(nèi)容包含疼痛（15分）、日?；顒?dòng)（20分）、三角肌肌力（25分）及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)（40分）范圍4個(gè)維度，評(píng)分越高提示患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異顯著。

2.結(jié)果

2.1 組間臨床療效比較

Endobutton帶袢鋼板組的臨床療效優(yōu)良率（96.36%）顯著高于鎖骨鉤鋼板組（81.82%），P＜0.05，見表1。

表1.組間臨床療效比較[n(%)]

2.2 組間相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

兩組的手術(shù)時(shí)長比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Endobutton帶袢鋼板組患者的術(shù)中出血量明顯少于鎖骨鉤鋼板組，其切口長度明顯短于鎖骨鉤鋼板組，P＜0.05，見表2。

表2.組間相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表2.組間相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別手術(shù)時(shí)長(min) 術(shù)中出血量(mL) 切口長度(cm)鎖骨鉤鋼板組(n=55)58.91±8.81 135.62±13.22 10.34±0.81 Endobutton帶袢鋼板組(n=55)60.32±7.32 103.27±12.34 8.32±0.68 t 0.913 13.266 14.165 P＞0.05＜0.05＜0.05

2.3 組間Constant-Murley評(píng)分比較

兩組術(shù)前的Constant-Murley各維度評(píng)分及總評(píng)分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組的Constant-Murley各維度評(píng)分及總評(píng)分均較術(shù)前明顯提升，且Endobutton帶袢鋼板組明顯高于鎖骨鉤鋼板組，P＜0.05，見表3。

表3.組間Constant-Murley評(píng)分比較(±s,分)

表3.組間Constant-Murley評(píng)分比較(±s,分)

組別時(shí)間疼痛日?；顒?dòng)三角肌肌力肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍總分鎖骨鉤鋼板組(n=55)術(shù)前5.78±1.59 10.76±2.01 14.28±6.78 27.39±9.32 58.78±10.21術(shù)后6個(gè)月9.34±2.23 16.32±2.31 17.73±8.72 32.21±10.98 74.22±12.89 Endobutton帶袢鋼板組(n=55)術(shù)前5.81±1.31 10.78±2.03 14.31±6.88 27.41±9.51 58.81±10.22術(shù)后6個(gè)月11.74±2.11 18.89±2.53 21.43±9.54 36.78±11.21 89.46±15.21 t鎖骨鉤鋼板組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月/P鎖骨鉤鋼板組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月9.639/＜0.05 13.466/＜0.05 2.316/＜0.05 2.482/＜0.05 6.964/＜0.05 tEndobutton帶袢鋼板組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月/PEndobutton帶袢鋼板組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月17.701/＜0.05 18.542/＜0.05 4.489/＜0.05 4.727/＜0.05 12.404/＜0.05 t組間術(shù)后6個(gè)月/P組間術(shù)后6個(gè)月5.797/＜0.05 5.563/＜0.05 2.123/＜0.05 2.160/＜0.05 5.669/＜0.05

3.討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位為骨科常見疾病，在全部肩關(guān)節(jié)損傷中占比9%[5]。目前，臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的術(shù)式尚未公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式或最佳術(shù)式，據(jù)統(tǒng)計(jì)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的術(shù)式達(dá)75種以上，具體包括喙鎖間固定、肩鎖間固定、韌帶重建、鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)、動(dòng)力肌肉移位技術(shù)等。生物力學(xué)表示，喙鎖韌帶對(duì)鎖骨垂直平移起著重要的限制作用，肩鎖關(guān)節(jié)囊和韌帶則對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端的前后移位起著控制作用。部分學(xué)者試圖采用縫線技術(shù)來降低肩鎖關(guān)節(jié)脫位后的距離，但縫線技術(shù)易產(chǎn)生切割效應(yīng)，手術(shù)失敗率較高。為提高肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)成功率，鎖骨鉤鋼板、Endobutton帶袢鋼板成為當(dāng)前臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的重要手術(shù)方法[6,7]。其中鎖骨鉤鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定是肩鎖關(guān)節(jié)固定的主要方法，具有操作簡單、術(shù)內(nèi)直觀效果較好等優(yōu)點(diǎn)，受到了多數(shù)醫(yī)生的推崇。但在大量的實(shí)際運(yùn)用中，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道患者肩峰骨溶解或骨折易使鉤板誘發(fā)多種并發(fā)癥，導(dǎo)致最終療效欠佳。為避免并發(fā)癥，其關(guān)鍵在于制動(dòng)患者的肩膀，促進(jìn)其肩關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。近年來，隨著廣大醫(yī)者對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的深入了解及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下Endobutton帶袢鋼板成為當(dāng)前治療肩關(guān)節(jié)脫位的重要術(shù)式之一，Endobutton帶袢鋼板強(qiáng)度更高，符合生物力學(xué)特點(diǎn)，更有助于保障肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示：Endobutton帶袢鋼板組臨床療效優(yōu)良率高于鎖骨鉤鋼板組，P＜0.05；Endobutton帶袢鋼板組患者的術(shù)中出血量、切口長度指標(biāo)及術(shù)后6個(gè)月的Constant-Murley 評(píng)估結(jié)果均優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組，P＜0.05；提示Endobutton帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的總體療效優(yōu)于鎖骨鉤鋼板。研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨鉤鋼板雖然可以維持肩鎖關(guān)節(jié)脫位后的復(fù)位與穩(wěn)定性，但對(duì)肩峰下的組織存在一定的損傷風(fēng)險(xiǎn)，如肩袖撕裂、岡上肌腱撕裂、肩縫下骨侵蝕等，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳，并易引起術(shù)后持續(xù)性疼痛與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。此外鎖骨鉤鋼板治療需要在術(shù)后取出內(nèi)固定，多數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生抵觸情緒，且術(shù)后仍然會(huì)有肩部疼痛或其他不適感，影響患者術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。近年來，隨著醫(yī)者們對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床治療的深入研究，認(rèn)為肩鎖關(guān)節(jié)脫位常伴隨喙鎖韌帶斷裂，幫助患者重建喙鎖韌帶既是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵，也是難點(diǎn)[8,9]。樊盛等[10]學(xué)者的研究也表示，修復(fù)、重建喙鎖韌帶對(duì)臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位有著重要意義，雖然肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后，患者的喙鎖韌帶可在無張力作用下實(shí)現(xiàn)瘢痕愈合，但其韌帶強(qiáng)度仍然不及正常韌帶，患者劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)仍可造成韌帶二次斷裂。因此，修復(fù)、重建喙鎖韌帶至關(guān)重要。Endobutton帶袢鋼板則可有效修復(fù)和重建喙鎖韌帶，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起著良好的促進(jìn)作用。Endobutton帶袢鋼板具有微創(chuàng)、鈦合金鋼板與人體組織的相容性較好、不必取出內(nèi)固定等，能夠減輕患者的痛苦，術(shù)后恢復(fù)較快。

綜上所述，Endobutton帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效優(yōu)于鎖骨鉤鋼板，值得推薦。