閆宇 遼健集團阜新礦總醫(yī)院麻醉科 （遼寧 阜新 123000）

內(nèi)容提要： 目的：探究腔鏡氣腹與無氣腹手術(shù)對麻醉機CO2吸收劑鈉石灰中的臨床影響性。方法：此次研究在本院中開展，以2022年1月～2023年5月手術(shù)全身麻醉患者為研究對象，按照術(shù)中有無應(yīng)用CO2氣腹，對90例患者進(jìn)行分組處理，對照組（45例）未開展CO2氣腹，觀察組（45例）開展CO2氣腹。鈉石灰更換標(biāo)準(zhǔn)是校準(zhǔn)監(jiān)護(hù)儀CO2氣體監(jiān)測FiCO2水平5%，呼氣末二氧化碳分壓、動脈血氣值正常，比較兩組患者鈉石灰使用時間與重量以及呼氣末CO2分壓水平。結(jié)果：觀察組鈉石灰有效使用時間較對照組顯著更低（P＜0.05），但在鈉石灰更換后重量對比中，觀察組與對照組差異并不明顯（P＞0.05）；觀察組呼氣末CO2分壓水平較對照組更高（P＜0.05）。結(jié)論：與無氣腹腔鏡全身麻醉手術(shù)不同的是CO2氣腹會縮短麻醉機中CO2吸收劑鈉石灰的有效時間時長，建立CO2氣腹的腔鏡手術(shù)操作中，F(xiàn)iCO2水平達(dá)到5%后，會快速升高呼氣末二氧化碳分壓水平，此時，鈉石灰安全更換時間窗窄，要求臨床醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)更換鈉石灰時需盡早處理，避免患者發(fā)生高碳酸血癥等不良后果。

近幾年，我國醫(yī)學(xué)技術(shù)水平提升，微創(chuàng)理念更新速度快，器械改良精進(jìn)，這也使得微創(chuàng)技術(shù)在臨床中的運用優(yōu)勢越發(fā)凸顯，相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)極具微創(chuàng)性特征，患者對手術(shù)的疼痛刺激感較輕，利于患者手術(shù)耐受度的提升，促使患者病情早期康復(fù)，縮短住院治療時間，直接減少患者住院經(jīng)濟花費，醫(yī)療成本偏低，對患者家庭經(jīng)濟與社會經(jīng)濟而言，均可起到良好的負(fù)擔(dān)減輕作用[1,2]?，F(xiàn)階段，腔鏡手術(shù)醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)，如超高清分辨率成像、三維成像、熒光成像，對手術(shù)病灶更為精準(zhǔn)分離與切除工作帶來更為理想的作用[3]。但是腹腔鏡手術(shù)開展過程中，需要對人體建立氣腹，此時氣體的穩(wěn)定性直接關(guān)系到手術(shù)空間與成效，CO2氣體的物理與化學(xué)性質(zhì)均具有穩(wěn)定性特征，不會嚴(yán)重?fù)p傷患者身體，經(jīng)濟成本低，無疑是腹腔鏡手術(shù)氣腹建立的最佳的氣體。事物都有兩面性，CO2氣腹的建立也存在一定不良風(fēng)險，患者術(shù)中呼出CO2氣體主要是腹膜腔代謝與吸收的CO2氣體，經(jīng)人體吸收，血溶解度與彌散速率均較氧氣更高，一旦所建立人工氣腹內(nèi)的CO2物質(zhì)進(jìn)入人體血液，碳酸酐酶分解與紅細(xì)胞轉(zhuǎn)運處理部分氣體，其余氣體則會溶于人體血液中，經(jīng)肺進(jìn)行氣體交換，繼而吸收于緊閉式麻醉機內(nèi)的CO2吸收劑即鈉石灰中，可能會直接影響麻醉機鈉石灰使用時長[4,5]。為了進(jìn)一步分析腔鏡氣腹與無氣腹手術(shù)對麻醉機CO2吸收劑鈉石灰中的影響，本文以2022年1月～2023年5月本院收治的全身麻醉手術(shù)患者進(jìn)行分組研究，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2022 年1 月～2023 年5 月90 例全身麻醉手術(shù)患者參與此次研究，按照術(shù)中是否應(yīng)用CO2氣腹，對研究對象實施分組處理，對照組45 例：男性患者25 例，女性患者20 例，年齡30～68 歲，平均（50.12±3.66）歲；BMI 指數(shù)18.22～24.02kg/m2，平均（21.29±2.87）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級20例，Ⅲ級15例。觀察組45例，男性患者22例，女性患者23例，年齡28～70歲，平均（50.15±3.63）歲；BMI指數(shù)18.30～23.99kg/m2，平均（21.23±2.84）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級21例，Ⅲ級12例。兩組患者在性別、年齡、BMI指數(shù)以及ASA分級資料對比中，結(jié)果顯示差異幅度不高（P＞0.05），存在可比價值。醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全麻手術(shù)指征；②美國麻醉協(xié)會ASA分級不超過Ⅲ級；③均是成年人群；④患者知情并愿意參與；⑤患者家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺腎臟疾??；②中樞系統(tǒng)疾??；③非擇期手術(shù)。

1.2 方法

對照組患者不予以CO2氣腹處理，觀察組患者予以CO2氣腹處理。對所有患者均開展靜吸復(fù)合麻醉，靜注枸櫞酸芬太尼+羅庫溴銨+丙泊酚中/長鏈脂肪乳進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)處理，合理氣管插管或者放喉罩，提前檢查麻醉機是否漏氣、氣囊內(nèi)是否存留氣體，當(dāng)檢查麻醉機無異常后，方可連接，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)如下：新鮮氣體流量控制在1L/min，呼吸頻率維持10～14次/min，潮氣量控制在6～8mL/kg，吸氣和呼氣比值1:2，術(shù)中麻醉維持處理，即吸入七氟烷、靜脈泵入瑞芬太尼+丙泊酚，維持七氟烷濃度1%～2%，手術(shù)期間，腦電雙頻指數(shù)控制在45～60。CO2氣腹建立過程中，應(yīng)以99.99%高濃度純醫(yī)用CO2氣體為主，氣腹壓不可超出12mmHg，流速20L/min，維持患者機體循環(huán)功能狀態(tài)良好。對所有患者術(shù)中使用德國德爾格公司生產(chǎn)的Fabius Trio型緊閉式麻醉機及德爾格MX0001進(jìn)口鈉石灰，應(yīng)用前重量1.9kg，選擇10cm直徑、20cm高度的圓柱CO2吸收罐，放置鈉石灰，校準(zhǔn)后美國GE公司S/5型歐美達(dá)監(jiān)護(hù)儀CO2氣體監(jiān)測FiCO2達(dá)到5%，患者術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓水平與動脈血氣指標(biāo)未見異常，將其作為鈉石灰的更換標(biāo)準(zhǔn)，在完成手術(shù)后，需要立即封存鈉石灰，直至下次手術(shù)。以上操作中，相關(guān)麻醉藥物信息如下：枸櫞酸芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H42022076；規(guī)格：2mL：0.1mg）；羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：Siegfried Hameln GmbH；注冊號H20140847；規(guī)格5mL：50mg）；丙泊酚中/長鏈脂肪乳（生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi Austria GmbH；國藥準(zhǔn)字HJ20150655；規(guī)格20mL：0.2g）；七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20070172；規(guī)格120mL）。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組鈉石灰有效使用時間和使用后鈉石灰重量；并監(jiān)測兩組患者呼氣末CO2分壓水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本文以SPSS26.0作為統(tǒng)計工具，計量資料符合正態(tài)分布，以±s作為表述方式，實施t檢驗，α=0.05作為研究檢驗標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05為研究數(shù)據(jù)組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

相比對照組，觀察組患者呼氣末CO2分壓水平明顯更高，且鈉石灰有效使用時間更短（P＜0.05）；而在使用后鈉石灰重量方面，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1.兩組患者鈉石灰使用情況與呼氣末CO2分壓水平比較(±s)

表1.兩組患者鈉石灰使用情況與呼氣末CO2分壓水平比較(±s)

組別n呼氣末CO2分壓水平(mmHg)鈉石灰有效使用時間(min)使用后鈉石灰重量(kg)對照組45 30.58±2.66 3871.27±173.11 2.431±0.028觀察組45 35.33±3.57 2975.67±158.34 2.426±0.024 t 7.157 25.609 0.910 P 0.000 0.000 0.366

3.討論

CO2物質(zhì)在腹腔鏡手術(shù)氣腹建立過程中普遍應(yīng)用，物化性能良好，但是此物質(zhì)的水溶解度與擴散系數(shù)均較高，可以與人體血液相互交融并逐漸流入機體循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，影響機體循環(huán)功能狀態(tài)，影響患者預(yù)后。另外，相關(guān)資料[6]也顯示CO2氣腹在人體血流動力學(xué)與神經(jīng)系統(tǒng)中也具有一定的損傷性。通常情況下，CO2物質(zhì)經(jīng)人體吸收后，會在一定程度上降低人體重要組織和血液內(nèi)的pH值，呼氣末CO2分壓水平異常，此時，臨床建議腹腔鏡手術(shù)期間合理應(yīng)用CO2吸收劑——鈉石灰，以此良好降低CO2物質(zhì)對手術(shù)患者的不良影響。人體肺泡通氣后，部分CO2物質(zhì)以呼氣末CO2形式存在于體內(nèi)，這部分CO2物質(zhì)便是鈉石灰的主要吸收來源，從而減弱CO2氣腹在人體呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能中的損害程度，為手術(shù)患者CO2不良堆積建立一個安全屏障。鈉石灰是密閉麻醉機CO2主要吸收劑，組成部分有Ca(OH)2、NaOH、H2O，其中Ca(OH)2物質(zhì)占據(jù)主要地位，經(jīng)麻醉機呼吸回路吸取人體大量CO2并快速生成其他物質(zhì)，如CaCO3、NaHCO3、Na2CO3、H2O等，釋放熱量，可避免術(shù)中患者高碳酸血癥并發(fā)癥的出現(xiàn)，然而鈉石灰的經(jīng)濟成本偏高，所以臨床一致認(rèn)為鈉石灰只有在發(fā)揮最大使用效率后方可進(jìn)行更換，確保臨床治療成效與經(jīng)濟節(jié)約成本。

實際上，氣腹會影響腔鏡手術(shù)患者呼氣末CO2指標(biāo)水平，對麻醉機鈉石灰消耗量帶來間接性影響。一旦人體建立CO2氣腹，因擴散系數(shù)高而快速入血，經(jīng)血液溶解與碳酸酐酶分解來維持動態(tài)平衡狀態(tài)，然而CO2人體堆積量仍會不斷上漲；與此同時，患者胸膜腔內(nèi)部壓力越高，CO2經(jīng)肺部通氣排出人體的量越少，造成機體呼吸功能差，損傷肺部功能，影響正常CO2物質(zhì)排出人體，升高呼氣末CO2水平，增加患者高碳酸血癥的發(fā)生風(fēng)險。若術(shù)中無需建立人工氣腹，人體組織代謝生成的CO2則是鈉石灰的主要吸收來源，這也是建立人工氣腹患者鈉石灰吸收CO2量多的原因。氣體流量越多，鈉石灰在CO2中的吸附時間越久，所以氧氣流量控制在1L/min左右，并結(jié)合血氧飽和度進(jìn)行氧氣濃度調(diào)整工作，從而保證患者安全[7]。除此之外，在腹腔鏡手術(shù)開展過程中，需要對患者CO2氣腹壓、手術(shù)時間、二氧化碳濃度以及血氣分析指標(biāo)加以密切關(guān)注，準(zhǔn)確判斷鈉石灰是否達(dá)到更換標(biāo)準(zhǔn)，一旦達(dá)成相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，需盡早更換，可以在很大程度上保證患者體內(nèi)不過量堆積CO2物質(zhì)，維持患者手術(shù)安全性。由于建立CO2氣腹后患者會出現(xiàn)不良并發(fā)癥，所以要求臨床醫(yī)護(hù)人員警惕手術(shù)患者呼氣末CO2指標(biāo)突然降低現(xiàn)象，亦需對患者術(shù)后恢復(fù)時間進(jìn)行嚴(yán)格統(tǒng)計，善于發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期隱匿性CO2栓塞征象，盡早對患者提供針對性的治療方案。CO2氣腹壓較低亦會增加腹腔鏡術(shù)后患者惡心嘔吐癥狀，所以在不影響手術(shù)操作空間的前提下，可適當(dāng)減少CO2氣腹壓，為患者術(shù)后早期康復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。另一方面，CO2氣腹壓低有助于減輕患者術(shù)后痛苦，對機體腸道功能進(jìn)行良好保護(hù)，積極對CO2氣體進(jìn)行溫?zé)嵩鰸裉幚?，亦可避免患者術(shù)中發(fā)生低體溫現(xiàn)象，保證機體凝血功能狀態(tài)正常，避免術(shù)后早期咳嗽問題發(fā)生，患者術(shù)后疼痛感也會較輕，優(yōu)勢較大。

在本次研究中，觀察組患者呼氣末CO2分壓水平明顯更高，且鈉石灰有效使用時間短于對照組（P＜0.05），充分說明：建立CO2氣腹的腹腔鏡全麻手術(shù)患者麻醉機CO2吸收劑鈉石灰的有效時間短于不建立CO2氣腹腔鏡手術(shù)的患者。有報道[8]中氣腹組呼氣末CO2分壓水平高，鈉石灰有效應(yīng)用時間短，與無氣腹組相比差異更為明顯（P＜0.05），與本文研究結(jié)果幾乎一致。在臨床上，選擇氣腹壓值過程中，多以低氣腹壓為主，即10～12mmHg，與高氣腹壓（＞15mmHg）相互比較，低氣腹壓水平對手術(shù)順利開展具有推動作用，可維持手術(shù)操作空間的充足性和廣闊性的同時，亦不會對患者呼吸功能和微循環(huán)能力產(chǎn)生較大消極影響，甚至低氣腹壓在患者腹膜變化中的影響性更低，對女性手術(shù)患者而言，不會嚴(yán)重?fù)p傷其卵巢等臟器功能狀態(tài)，所以本研究中，對CO2氣腹壓最高值和流速最大值進(jìn)行了限制。此外，本研究對新鮮氣體流量進(jìn)行合理控制，原因在于：鈉石灰效能與新鮮氣體流量有一定關(guān)系，不同新鮮氣體流量的調(diào)控，如0.25l/min、0.5L/min、1L/min、2L/min，鈉石灰吸附時間也會有所變化，二者呈正相關(guān)關(guān)系，但是實際運用過程中，仍需依據(jù)術(shù)中監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測數(shù)據(jù)，考慮呼吸回路中被吸走的CO2氣體，確保鈉石灰實際應(yīng)用時間。

總而言之，CO2氣腹的建立會在一定程度上縮短麻醉機中CO2吸收劑鈉石灰的有效時間時長，當(dāng)CO2氣腹腔鏡手術(shù)患者FiCO2水平達(dá)到5%，會明顯升高呼氣末二氧化碳分壓水平，鈉石灰安全更換時間窗變窄，所以臨床醫(yī)師需要盡早更換鈉石灰，確?；颊甙踩A(yù)防高碳酸血癥問題。