郭長偉 阜新市第二人民醫(yī)院（阜新市婦產(chǎn)醫(yī)院） （遼寧 阜新 123000）

內(nèi)容提要： 目的：分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管探查取石的臨床價值。方法：選取2020年7月～2022年7月本院收治的60例膽總管結(jié)石患者作為研究對象，按照治療方法的不同分為對比組和實驗組，每組30例。對比組給予開腹手術(shù)治療，實驗組給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，比較兩組臨床療效。結(jié)果：實驗組和對比組臨床療效分別為96.67%（29/30）和70.00%（21/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實驗組和對比組在癥狀消失時間、SF-36評分、并發(fā)癥指數(shù)對比分別為（2.37±0.45）h和（4.43±0.36）h、（29.01±0.73）分和（16.86±0.15）分、（0.79±0.41）‰和（3.60±1.15）‰，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實驗組在癥狀自評量表SCL-90、VAS、ADL上顯著優(yōu)于對比組，結(jié)果分別為（1.29±0.35）分和（3.83±0.90）分、（1.76±0.52）分和（3.67±0.31）分、（9.18±0.45）分和（7.64±0.13）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管探查取石的臨床價值突出，可作為有效保障臨床療效，改善患者預(yù)后的方法加以嘗試。

膽總管探查取石（Choledochal exploration and lithotomy，CEAL）多因膽總管結(jié)石等繼發(fā)性因素，導(dǎo)致結(jié)石在膽囊內(nèi)生成，造成膽囊結(jié)石、膽囊炎長期反復(fù)發(fā)作，膽囊結(jié)石沿著膽囊管掉入膽總管內(nèi)。膽總管探查取石是以微創(chuàng)方法，在腹部開3個小孔，將器械放入腹腔，把膽總管縱行切開。使用膽道鏡伸入膽總管，在直視下用取石網(wǎng)籃，將膽結(jié)石從膽總管切口完整取出。取出后再用可吸收縫線，將膽總管縫合，防止出現(xiàn)膽汁瘺[1]。膽總管探查取石術(shù)保證膽囊完整性及其功能，危害較小；同時能夠清晰了解鏡下膽囊的外觀，了解它是否有粘連、通過其表面清晰血管結(jié)構(gòu)可以判斷膽囊壁是否有增厚，以此佐證膽囊的收縮功能。在臍上緣多了一個孔，但它提高了手術(shù)的安全性，使保膽手術(shù)更加直觀，避免了技術(shù)原因上的漏診與誤傷發(fā)生[2]。基于此，本研究選取2020年7月～2022年7月本院收治的60例膽總管結(jié)石作為研究對象，旨在探究腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年7月～2022年7月本院收治的60例膽總管結(jié)石患者作為研究對象，按照治療方法的不同分為對比組和實驗組，每組30例。對比組男10例，女20例；年齡40～62歲，平均（50.4±1.25）歲。實驗組男9例，女21例，年齡42～60歲，平均（50.3±1.15）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①膽總管下端和胰管匯合的最狹窄患者，發(fā)生于十二指腸乳頭部部位的患者；②合并炎性狹窄，導(dǎo)致反復(fù)腹痛者，要求通過膽道鏡檢查并治療者[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡＞63歲，不耐受手術(shù)者；②嚴(yán)重的凝血功能障礙；③并發(fā)有很多伴發(fā)疾病，如嚴(yán)重的肺氣腫、肺心病，嚴(yán)重的心血管疾病等。

1.2 方法

對比組給予開腹手術(shù)治療。常規(guī)麻醉起效后，開腹找尋膽總管病變部位，取出結(jié)石后，在膽總管中放入支管進(jìn)行引流，再行縫合，待術(shù)后1月左右，再取出支管。具體步驟：平臥位，麻醉生效后，消毒鋪巾，取右側(cè)腹剖探切口，長約5cm，逐層入腹。護(hù)皮，洗手探查。鈍性分離膽囊三角，尋找膽囊管，位于膽總管右側(cè)方，直徑約0.5cm，以鹽紗條提起標(biāo)記。膽囊管后上方尋找到膽囊動脈，雙血管鉗鉗夾離斷，雙重結(jié)扎近端。游離三角區(qū)，確認(rèn)膽囊管無誤，未見變異支。取距膽總管0.5cm處鉗夾離斷膽囊管，結(jié)縫扎近端，結(jié)扎遠(yuǎn)端。血管鉗夾持膽囊底，延膽囊兩側(cè)電刀切開膽囊漿膜，逆行完整剝離膽囊至三角區(qū)，取出標(biāo)本。膽囊床予電凝刀徹底止血。觀察，術(shù)野未見出血及膽漏，清點器械無誤，逐層關(guān)腹，術(shù)畢，標(biāo)本送病檢。

實驗組給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽囊切除膽總管探查取石治療。腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，①即對所有患者均在術(shù)前完善彩超行膽囊收縮功能測定，確保膽囊收縮率≥50%，膽囊壁厚≤3mm；②腹部開4個小孔，將器械放入腹腔，合并膽囊結(jié)石及炎癥者給予鏡下常規(guī)膽囊切除?？v行切開膽總管。使用膽道鏡伸入膽總管，在直視下用取石網(wǎng)籃將膽結(jié)石從膽總管切口完整取出；③探查十二指腸乳頭無明顯水腫同時開閉良好者予以可吸收縫線，對膽總管行一期縫合。針對十二指腸乳頭水腫且開閉不良者給予放置T管，防止出現(xiàn)膽汁瘺出現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)[4]

①將治療結(jié)果分為十分有效、基本有效、不佳三層級。十分有效：探查結(jié)果與手術(shù)病理相符合，診療順利完成?；居行讲榻Y(jié)果與手術(shù)病理后結(jié)果一致，診斷合宜，碎石率＞85%。無效：診療價值不佳。其中臨床療效=十分有效+基本有效；②癥狀消失時間、SF-36評分[含有36個條目的健康調(diào)查問卷，共計35分，結(jié)果越高，效果越好]、并發(fā)癥指數(shù)；③癥狀自評量表SCL-90（應(yīng)用自制量表，結(jié)果值以1～10分計，結(jié)果越高，效果越好）、視覺模擬評分法VAS（應(yīng)用視覺模擬量表，結(jié)果值以1～10分計，結(jié)果越低，效果越好）、日常生活能力ADL（應(yīng)用自制量表，結(jié)果值以1～10分計，結(jié)果越高，效果越好）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床療效

實驗組和對比組臨床療效分別為96.67%（29/30）和70.00%（21/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.456，P=0.000），見表1。

表1.兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組其他指標(biāo)比較

實驗組和對比組在癥狀消失時間、SF-36評分、并發(fā)癥指數(shù)上分別為（2.37±0.45）h和（4.43±0.36）h、（29.01±0.73）分和（16.86±0.15）分、（0.79±0.41）‰和（3.60±1.15）‰，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2.兩組其他指標(biāo)比較(±s)

表2.兩組其他指標(biāo)比較(±s)

組別n 癥狀消失時間(h) SF-36評分(分) 并發(fā)癥指數(shù)(‰)對比組30 4.43±0.36 16.86±0.15 3.60±1.15實驗組30 2.37±0.45 29.01±0.73 0.79±0.41 t 12.475 19.752 8.557 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組預(yù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)評分

實驗組在癥狀自評量表SCL-90、VAS、ADL 上顯著優(yōu)于對比組，結(jié)果分別為（1.29±0.35）分和（3.83±0.90）分、（1.76±0.52）分和（3.67±0.31）分、（9.18±0.45）分和（7.64±0.13）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3.兩組預(yù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)評分比較(±s)

表3.兩組預(yù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)評分比較(±s)

日常生活能力ADL(分)對比組 30 3.83±0.90 3.67±0.31 7.64±0.13實驗組 30 1.29±0.35 1.76±0.52 9.18±0.45 t 26.303 31.549 32.877 P 0.000 0.000 0.000組別n癥狀自評量表SCL-90(分)視覺模擬評分法VAS(分)

3.討論

膽總管探查取石傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷大，愈合慢，切口感染率高，且愈合后瘢痕大，不美觀，容易引起腸粘連，不利于患者術(shù)后康復(fù)。與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷少、切口小、傷口疼痛輕，術(shù)后第一天即可進(jìn)食、下床活動，術(shù)后用藥時間短，住院時間短，切口感染和術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少等優(yōu)點。同時，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合使用，能一次性地將膽道結(jié)石取出，不會對括約肌產(chǎn)生損害，可安全、徹底地將結(jié)石清除，且術(shù)后置入引流管引流，最終能達(dá)到減少切口感染發(fā)生的目的。開腹手術(shù)患者術(shù)中出血量較大，主要是開腹手術(shù)損傷的組織結(jié)構(gòu)較多，而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡不會嚴(yán)重?fù)p傷相關(guān)組織結(jié)構(gòu)，能顯著減少手術(shù)損傷，最終能降低患者術(shù)中出血量。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)野清除，能仔細(xì)探查腹腔的同時不會嚴(yán)重干擾患者腹腔，能有效避免周圍神經(jīng)組織受損，最終有助于患者胃腸功能盡快恢復(fù)[5]。

從本研究的治療效果及其相關(guān)文獻(xiàn)的研究，證實了在把握適應(yīng)征的前提下，具有更小創(chuàng)傷的腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)取石的安全性更高；凸顯在手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)和住院總費用更少；術(shù)中出血量、腹腔引流管拔出時間、術(shù)后首次通氣時間、術(shù)后并發(fā)癥方面更低[6]。聯(lián)合治療后的治療費用低、對膽總管損傷小、術(shù)后膽總管形態(tài)變化更符合臨床預(yù)期[7]。聯(lián)合治療具有創(chuàng)傷小、安全、患者痛苦小、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點，且保留了膽道系統(tǒng)的完整性[8]。在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，鈥激光碎石術(shù)擴(kuò)大了經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)的適應(yīng)證，是安全、有效的治療方法[9]。還可明顯改善患者的肝功能指標(biāo)[10]。

綜合來講，膽總管探查取石的保膽效果突出，可抑制結(jié)石的再生長，遠(yuǎn)期療效突出。它使用微創(chuàng)方法，在腹部開3個小孔，將器械放入腹腔，把膽總管縱行切開。使用膽道鏡伸入膽總管，在直視下用取石網(wǎng)籃，將膽結(jié)石從膽總管切口完整取出。取出后再用可吸收縫線，將膽總管縫合，防止出現(xiàn)膽汁瘺。膽總管探查取石術(shù)保證膽囊完整性及其功能，危害較小。從作用機(jī)制來講，腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療的方法，以微創(chuàng)性技術(shù)優(yōu)勢，治愈膽道結(jié)石的效果。腹腔鏡可使達(dá)到手術(shù)指征的病患在單一手術(shù)下對其膽管疾病有完整的處置。最常用來治療膽管結(jié)石的替代方式是內(nèi)視鏡逆行性膽胰造影術(shù)（ERCP），這個技巧被廣為使用，但是會有胰臟炎、出血、十二指腸穿孔風(fēng)險。而用腹腔鏡器械完成膽總管探查,結(jié)合能量碎石、取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石，并根據(jù)病情選擇一期縫合或放置引流。這就需要膽道鏡在直視下發(fā)揮監(jiān)視功能，依靠取石網(wǎng)取出肝管里面難以取出的石頭，經(jīng)激光碎石后，再將結(jié)石取出，來達(dá)到診斷性治療的效果。因而腹腔鏡、膽道鏡（膽道軟鏡或硬質(zhì)膽道鏡）聯(lián)合保膽取石術(shù)作用于患者，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，術(shù)中創(chuàng)傷小、出血量少，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，術(shù)后預(yù)防性用藥，可減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)機(jī)率。同時術(shù)中副損傷發(fā)生率的發(fā)生風(fēng)險較低，可一次取凈結(jié)石；還對了解膽管內(nèi)有無狹窄、腫瘤及結(jié)石，改變了取石的盲目性，避免膽道探查術(shù)中的副損傷，大大降低了殘石率。未來隨著膽道鏡下肝膽管狹窄段球囊擴(kuò)張及超細(xì)鏡等新技術(shù)的出現(xiàn)，有望為復(fù)雜肝膽管狹窄伴結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)或合并早期膽道腫瘤的患者提供診斷與治療機(jī)會。但受此次研究樣本率少影響，臨床上在膽總管探查取石手術(shù)中，應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡時，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并熟練掌握操作步驟，以提高手術(shù)成功率。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管探查取石的臨床療效確切，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和5年復(fù)發(fā)率。