方靖雯 毛艷玲 彭雪峰 朱昭昭 何芳 福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 （福建 泉州 362000）

內(nèi)容提要： 目的：探究神經(jīng)肌電圖儀診斷糖尿病患者早期周圍神經(jīng)病變的準(zhǔn)確性。方法：選擇本院2021年1月～2023年1月住院的糖尿病患者64例，按照有無糖尿病周圍神經(jīng)病變，將其分為有糖尿病周圍神經(jīng)病變（觀察組）和無糖尿病周圍神經(jīng)病變（對(duì)照組），對(duì)兩組患者進(jìn)行EMG檢查，用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。結(jié)果：觀察組的尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度明顯低于對(duì)照組，P＜0.05。觀察組脛神經(jīng)H反射及尺神經(jīng)F波異常發(fā)生率（87.5%、62.5%）顯著高于對(duì)照組（50.0%、6.25%），P＜0.05。結(jié)論：神經(jīng)肌電圖儀可以利用對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的判斷，對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變進(jìn)行有效的鑒別，具有很好的臨床價(jià)值。

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及致殘率。DPN可以在糖尿病的任何一個(gè)病理過程中出現(xiàn)，但是，由于其早期癥狀往往不明顯，而且沒有特異的臨床癥狀，所以大多數(shù)糖尿病患者出現(xiàn)DPN時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)延遲[1]。目前對(duì)糖尿病缺乏特效療法，其核心思想是通過對(duì)高血糖水平的調(diào)控，延緩其發(fā)生，改善患者生活品質(zhì)。所以，早期診斷和治療對(duì)提高其療效有著重大的意義。目前，臨床上最常用的檢測(cè)手段就是神經(jīng)肌電圖，它可以較好地反映周圍神經(jīng)的改變[2]。因此，本文選擇2021年1月～2023年1月住院的糖尿病患者64例為研究對(duì)象，按照有無DPN，分析神經(jīng)肌電圖在臨床上的應(yīng)用。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2021年1月～2023年1月64例糖尿病患者，根據(jù)中國2型糖尿病防治指南（2020年版的診斷標(biāo)準(zhǔn)），將其分為有糖尿病周圍神經(jīng)病變（觀察組）和無糖尿病周圍神經(jīng)病變（對(duì)照組）。觀察組男患者18例，女患者14例，年齡58～74歲，平均（65.9±6.9）歲，發(fā)病時(shí)間3～8年，平均（4.9±1.3）年；對(duì)照組男患者17例，女患者15例，年齡57～75歲，平均（65.8±5.9）歲，發(fā)病時(shí)間2～7年，平均（4.7±1.1）年；除了有無合并糖尿病周圍神經(jīng)病變之外，兩組患者的其他數(shù)據(jù)無顯著性差異（P＞0.05），具有比較價(jià)值。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中國2型糖尿病防治指南》2020年修訂的2型糖尿病診療方案；②患者對(duì)藥物知識(shí)掌握程度及服從程度較高；③知曉且愿意參加本研究[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有先天性疾病，惡性腫瘤，肝、腎等疾??；②患有心理障礙和其他因素造成的治療依從性差。

1.2 方法

采用Viking Quest肌電誘發(fā)電位系統(tǒng)（生產(chǎn)廠家：美國Natus Neurology Incorporated；批準(zhǔn)文號(hào)：國械注進(jìn)20182070471）檢測(cè)時(shí)應(yīng)盡量使測(cè)試環(huán)境安靜，室溫維持在19°C～26°C。對(duì)患者使用肌電誘導(dǎo)電位儀，對(duì)上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、下肢脛神經(jīng)、腓神經(jīng)進(jìn)行常規(guī)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、感覺傳導(dǎo)速度和F波的測(cè)定，同時(shí)將患者的體溫控制在32°C左右。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組對(duì)象正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度以及脛神經(jīng)H反射和尺神經(jīng)F波異常率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)，用±s表示，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)行χ2檢驗(yàn)，用%表示，P＜0.05為兩組間有顯著性差異。

2.結(jié)果

2.1 兩組正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

觀察組與對(duì)照組相比正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯降低，尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯降低，腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯降低，脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度較差，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1.兩組正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

2.2 兩組脛神經(jīng)H反射及尺神經(jīng)F波的異常

觀察組脛神經(jīng)H反射、尺神經(jīng)F波異常發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2.兩組脛神經(jīng)H反射和尺神經(jīng)F波異常比較[n(%)]

2.3 兩組H反射及M波的異常

在較小的刺激下，只有H波的出現(xiàn)，而沒有M波；隨著刺激強(qiáng)度的增加，M波逐漸增強(qiáng)，H反射逐漸減弱，如圖1所示。

圖1.H 反射圖

F波：是一種在強(qiáng)烈的刺激下，在肌動(dòng)作電位M波之后，產(chǎn)生的一種微小的動(dòng)作電位，如圖2所示。

圖2.F 波

3.討論

中國2型糖尿病防治指南（2020年版）指出[3]，DPN是一種常見的慢性炎癥性疾病，其主要病理特征是局部的神經(jīng)纖維脫髓鞘化，在疾病發(fā)生初期，因無明確的癥狀而易被誤診，錯(cuò)過了治療的最佳機(jī)會(huì)。前期研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率僅為5.0%，且其發(fā)病率存在較大差別，究其原因，主要與各個(gè)中心的診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法存在一定的差別。

神經(jīng)肌電圖儀是通過對(duì)肌纖維的靜息與收縮的電生理信號(hào)進(jìn)行采集，并通過對(duì)其產(chǎn)生的響應(yīng)來判斷：損傷的肌纖維的分布情況、肌纖維自身的狀況、終板的功能狀況以及神經(jīng)的傳導(dǎo)能力。對(duì)部分老年患者，應(yīng)加強(qiáng)頭部MRI、心電圖、肌電圖等檢查，并進(jìn)行常規(guī)的身體檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，盡早進(jìn)行處理。通過對(duì)周圍神經(jīng)、神經(jīng)元、肌肉接頭和肌肉自身的活動(dòng)情況進(jìn)行分析，并結(jié)合肌電信號(hào)進(jìn)行分析。它可以區(qū)分出神經(jīng)源性損傷與肌肉型損傷，并能確診前角急性和慢性損傷，以及神經(jīng)根部和周圍神經(jīng)的損傷。此外，對(duì)于神經(jīng)嵌壓性病變、神經(jīng)炎、遺傳代謝紊亂性神經(jīng)病以及各種肌肉病都有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)，在多種病癥的治療中，肌電信號(hào)也可對(duì)病情的康復(fù)進(jìn)程和效果進(jìn)行跟蹤。

然而，通過神經(jīng)肌電圖及其他相關(guān)的電生理檢查，可以明顯地提高對(duì)患者的早期檢出率，甚至可以通過對(duì)微小的神經(jīng)系統(tǒng)改變進(jìn)行診斷，檢出率可達(dá)到92.0%～96.0%。臨床上對(duì)DPN的早期診斷和治療至關(guān)重要，可降低DPN的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，延緩DPN進(jìn)展。此外，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行早期的神經(jīng)肌電圖檢測(cè)，有助于早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行早診早治。糖尿病周圍神經(jīng)病變的終末動(dòng)作潛伏期和傳導(dǎo)速率顯著降低，而F波的潛伏期、時(shí)限和波幅能更好地反映近側(cè)神經(jīng)病變，為糖尿病的早期診斷提供了新的思路。然而，H-R反射能夠反映脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮程度和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的機(jī)能狀況，從而為神經(jīng)損害的診斷和治療提供一定的理論基礎(chǔ)。另外，在任意一種神經(jīng)反射弧的情況下，也能引起H波的異常。同時(shí)，該反射位于全身最遠(yuǎn)的一條反射弧上，即便是有輕度的神經(jīng)損害，也能在其上顯示，是一種非常靈敏的檢測(cè)手段。本次研究結(jié)果表明：H反射與F波均可作為判斷近端神經(jīng)功能狀況的主要標(biāo)志。所以，在臨床上，通過對(duì)糖尿病患者的F波和H波的同步監(jiān)測(cè)，可以幫助醫(yī)師更加完整地認(rèn)識(shí)糖尿病所致的外周神經(jīng)病變的狀況，以便對(duì)其病情的嚴(yán)重性有更好的把握。

糖尿病周圍神經(jīng)病變可分為多個(gè)亞型，其可分別作用于一個(gè)或多個(gè)分支。其中80%以上的糖尿病周圍神經(jīng)病變伴有遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性外周神經(jīng)病變，這種病變呈長度依賴關(guān)系，從最長的開始，逐漸擴(kuò)展到近側(cè)和大、小纖維。大纖維病變以遠(yuǎn)端感覺神經(jīng)軸突受損為主，肌電圖檢查可表現(xiàn)為感覺減退或動(dòng)作電位消失，并伴有傳導(dǎo)速度下降。下肢針刺樣、燒灼感、麻木等癥狀會(huì)影響到小纖維，還會(huì)出現(xiàn)腿部皮膚變化、水腫等癥狀。不管是哪一種，都會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感官障礙，嚴(yán)重者甚至?xí)職?。糖尿病周圍神?jīng)病變患者感覺、運(yùn)動(dòng)幅度下降更顯著，感覺神經(jīng)損傷程度較運(yùn)動(dòng)損傷更重，而下肢損傷更重。一般情況下，遠(yuǎn)端神經(jīng)損傷較早，損傷程度也較重。這可能是由于下肢神經(jīng)的走行比較長，缺乏良好的血液供應(yīng)等因素所致。由于臨床上患者的癥狀比較復(fù)雜，所以需要結(jié)合其他的神經(jīng)檢查來排除多神經(jīng)周圍病變，外周神經(jīng)損傷的早期干預(yù)可在一定程度上控制或逆轉(zhuǎn)其損傷，但其機(jī)制尚不明確。因此，在臨床上，神經(jīng)肌電圖可以被認(rèn)為是一種很有價(jià)值的診斷手段。

糖尿病周圍神經(jīng)病變的早期診斷：篩選糖尿病性糖尿病周圍神經(jīng)病變1型糖尿病患者在確診后的5年內(nèi)，應(yīng)每年進(jìn)行一次糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查，盡早發(fā)現(xiàn)2型糖尿病。糖尿病伴充血性心力衰竭的篩選：臨床表現(xiàn)較好的患者容易被確診，而沒有臨床表現(xiàn)的患者則需進(jìn)行物理及神經(jīng)電生理學(xué)的檢測(cè)才能確診。對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變進(jìn)行5個(gè)方面的篩查，包括踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺。最常見的是利用128Hz的音叉測(cè)定震動(dòng)覺和利用10克尼龍絲測(cè)定壓力感。

神經(jīng)肌電技術(shù)是目前臨床上最為有效的一種神經(jīng)檢測(cè)技術(shù)，它的優(yōu)點(diǎn)是可以精確地記錄人體肌肉運(yùn)動(dòng)過程中的生理電信號(hào)，為臨床診斷如肌無力、感覺異常、過敏、癱瘓等疾病提供了客觀依據(jù)。秦莉等[4]研究表明，利用神經(jīng)肌電等多種電生理學(xué)手段，對(duì)糖尿病外周神經(jīng)疾病進(jìn)行早期篩查，只需對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)微變化即可達(dá)到較好的診斷效果，其檢出率達(dá)90.00%。通常，當(dāng)有神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，會(huì)有一定的外周神經(jīng)損傷，利用這種特點(diǎn)，利用神經(jīng)肌電信號(hào)進(jìn)行檢測(cè)，可以取得較好的療效。張珊等[5]研究表明，DPN存在終末動(dòng)作延遲、傳導(dǎo)速率降低等現(xiàn)象，其能夠較好地反映運(yùn)動(dòng)纖維的功能狀況，是判定神經(jīng)損傷的重要指標(biāo)。其振幅可以較好地反映近端神經(jīng)的損傷情況，是當(dāng)前臨床上對(duì)糖尿病患者進(jìn)行早期診斷的重要指標(biāo)。

從本次研究中可以發(fā)現(xiàn)，隨著患者病程的增加，神經(jīng)肌電圖的異常率也會(huì)隨之增加，說明脛神經(jīng)H反射是非常敏感的指標(biāo)。脛神經(jīng)H反射指數(shù)是一種由Hoffmann于20世紀(jì)20年代用電生理學(xué)方法刺激脛神經(jīng)，最后在腓腸肌上產(chǎn)生的一個(gè)低閾值反應(yīng)波。“脛神經(jīng)- H”反射為一種單、少突觸的脊髓反射。在外部或者人為的影響下，前向刺激信號(hào)能夠使腓腸肌迅速產(chǎn)生收縮，然后通過一條由細(xì)小的傳導(dǎo)神經(jīng)傳導(dǎo)至脊髓中央的傳導(dǎo)神經(jīng)，使其重新產(chǎn)生肌肉的再一次收縮。在臨床上已經(jīng)證實(shí)了反射弧內(nèi)既有感覺傳入纖維，又有傳入神經(jīng)纖維，因此，如果反射弧受損，將導(dǎo)致H反射的異常。另外，由于尺神經(jīng)F波是通過對(duì)遠(yuǎn)端神經(jīng)進(jìn)行電刺激誘發(fā)的，其異常發(fā)生率較H型反射稍低，其原因在于其僅包含神經(jīng)元的興奮性和軸突。因此，本實(shí)驗(yàn)提示，神經(jīng)肌電圖在糖尿病周圍神經(jīng)損傷中具有良好的應(yīng)用前景。然而，何新翠等[6]研究顯示：隨著病情進(jìn)展，其異常發(fā)生率也隨病情進(jìn)展而增加，即隨著病情進(jìn)展，其異常發(fā)生率也隨之增高。這項(xiàng)研究尚未對(duì)各階段患者進(jìn)行深入探討，有待于更大樣本數(shù)據(jù)的證實(shí)。肌電信號(hào)是目前臨床上無法替代的客觀檢查方法，對(duì)脊髓前、根、干、叢、支等神經(jīng)病變，神經(jīng)-肌關(guān)節(jié)病變和肌肉病變進(jìn)行診斷，并對(duì)其康復(fù)進(jìn)程進(jìn)行評(píng)估，是神經(jīng)、肌肉和神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)病變的診斷與鑒別診斷的一種客觀方法，目前在骨科、手外科等各類外傷、慢性卡壓導(dǎo)致的神經(jīng)根損傷、神經(jīng)外科各種外周神經(jīng)、脊髓病變以及糖尿病周圍神經(jīng)損傷等診斷中廣泛應(yīng)用。因此，如果患者表現(xiàn)為肌肉萎縮、無力、手腳麻木（包括感覺減退、針刺和螞爬感等）、肌肉酸痛僵硬等表現(xiàn)，還需要進(jìn)一步明確周圍神經(jīng)系統(tǒng)的病變，例如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、頸腰椎病導(dǎo)致的神經(jīng)根病、多發(fā)性周圍神經(jīng)病、局部單神經(jīng)病、肌肉病等，如果不是中樞神經(jīng)導(dǎo)致的，則需要做肌電圖檢查。

從臨床經(jīng)驗(yàn)來看，當(dāng)患者血糖控制好時(shí)，可以有效地控制其發(fā)生周圍神經(jīng)病變的概率，所以，密切觀察患者的有關(guān)指標(biāo)的變化，對(duì)于其疾病預(yù)防是非常重要的。神經(jīng)肌電圖檢測(cè)是一種常用的檢查方法，它通過電刺激來檢查神經(jīng)和肌肉的興奮和傳導(dǎo)功能，被廣泛用于多種神經(jīng)病變的檢查。周玲等[7]研究顯示，通過神經(jīng)肌電圖檢查來診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變，其臨床檢出率與患者的病程有關(guān)，所以要結(jié)合具體的檢查結(jié)果來確定。糖尿病周圍神經(jīng)病變是一種非常隱蔽、非常危險(xiǎn)的疾病，對(duì)其進(jìn)行早期檢測(cè)對(duì)于改善其生存品質(zhì)具有十分重大的現(xiàn)實(shí)意義。神經(jīng)肌電信號(hào)通過對(duì)肌功能狀態(tài)進(jìn)行判斷，具有良好的療效，且操作簡單、易于普及。