吳添松 林香明 廈門長庚醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 （福建 廈門 361000）

內(nèi)容提要： 目的：比較不同介入治療方式的臨床療效及運(yùn)用價(jià)值。方法：回顧分析2021年3月～2022年12月收治的60例非感染性膝關(guān)節(jié)腔積液患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對(duì)照組1組、對(duì)照2組，試驗(yàn)組超聲定位后介入治療，對(duì)照組1組超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下介入治療，對(duì)照2組盲穿抽吸與藥物注射治療膝關(guān)節(jié)腔積液，對(duì)比三組治療效果。結(jié)果：3組抽液準(zhǔn)確率對(duì)照組1組＞試驗(yàn)組＞對(duì)照2組，試驗(yàn)組、對(duì)照組1組兩組抽液準(zhǔn)確率與對(duì)照2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中對(duì)照組1組抽液準(zhǔn)確率大于試驗(yàn)組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，試驗(yàn)組、對(duì)照組1組VAS評(píng)分均低于對(duì)照2組，Lysholm評(píng)分均高于對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)引或是定位下治療膝關(guān)節(jié)腔積液，安全性、有效性都高于體表解剖標(biāo)志定位穿刺（盲穿），可以根據(jù)患者的膝關(guān)節(jié)積液情況，選擇不同的超聲引導(dǎo)介入治療方式。

膝關(guān)節(jié)積液會(huì)引起關(guān)節(jié)的酸痛、腫脹、屈伸活動(dòng)受限等癥狀。非化膿性膝關(guān)節(jié)積液根據(jù)其病因不同大體可以分成兩型[1]。如果疾病沒有很好控制，甚至?xí)霈F(xiàn)膝關(guān)節(jié)的畸形，導(dǎo)致功能障礙，活動(dòng)受限。治療上除了口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、鹽酸氨基葡萄糖、物理治療等，一些患者采用局部注射抽吸治療。注射治療的方式有很多種，可以通過體表骨性標(biāo)志和觸診來確定進(jìn)針部位，進(jìn)行局部注射、抽吸等治療，另外一部分是采用超聲引導(dǎo)下的介入治療。本次研究選取本院臨床資料，探討不同方式超聲引導(dǎo)下治療膝關(guān)節(jié)積液的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2021年3月～2022年12月門診就診的60例患者。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、伸屈不利、浮髕試驗(yàn)陽性。將入選患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對(duì)照組1組、對(duì)照2組，每組20例，其中試驗(yàn)組患者年齡18～62歲，平均（35.45±11.82）歲，病程1周～3個(gè)月，平均（1.01±0.31）個(gè)月；對(duì)照組1組患者年齡19～61歲，平均（36.02±12.69）歲，病程2周～3個(gè)月，平均（1.07±0.35）個(gè)月；對(duì)照2組患者年齡20～62歲，平均（35.87±12.39）歲，病程1周～3個(gè)月，平均（1.05±0.33）個(gè)月。三組的平均年齡、性別構(gòu)成比等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)華僑大學(xué)附屬廈門長庚醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（XMCGIRB2023060）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入選的患者全部符合2016年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)發(fā)布的《成人膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷與療效評(píng)價(jià)專家共識(shí)》中Ⅰ型、Ⅱ型診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：除外感染性關(guān)節(jié)炎積液，以及風(fēng)濕、類風(fēng)濕、痛風(fēng)等自身免疫性疾病、代謝性疾病。

1.2 方法

應(yīng)用Mindray MT7彩色超聲診斷儀，L14-56NS探頭，頻率6～14MHz。操作都由固定的醫(yī)師進(jìn)行，嚴(yán)格按肌肉骨關(guān)節(jié)超聲檢查規(guī)范進(jìn)行檢查，患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)下方墊一條毛巾，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，分別進(jìn)行膝關(guān)節(jié)髕上、髕下、內(nèi)側(cè)、外側(cè)掃查，在俯臥位下腘窩區(qū)檢查。

試驗(yàn)組采用超聲定位后介入治療：患者仰臥位，膝下墊一條毛巾，使膝關(guān)節(jié)稍屈曲，先用超聲進(jìn)行膝關(guān)節(jié)評(píng)估積液分布（髕上囊和內(nèi)、外側(cè)隱窩）及滑膜情況。定位進(jìn)針點(diǎn)：標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)以及明確進(jìn)針的方向和位置用彩超定位髕骨內(nèi)側(cè)上極或者外側(cè)上極，找到積液最大量的位置，超聲圖像屏幕中點(diǎn)對(duì)應(yīng)探頭的中點(diǎn)（或是使用棉簽輔助定位），定位過程中應(yīng)使探頭方向于進(jìn)針方向一致，檢查進(jìn)針點(diǎn)是否有血管、神經(jīng)、滑膜增生等，避開神經(jīng)血管位置，確定后進(jìn)行標(biāo)記，可以使用棉簽按壓皮膚表面，留下一個(gè)小凹陷點(diǎn)，并測(cè)量進(jìn)針深度（如圖1所示）。在局部消毒，選擇10mL注射器22號(hào)穿刺針垂直進(jìn)針，進(jìn)針至有突破感或是到達(dá)預(yù)計(jì)進(jìn)針深度時(shí)回抽，直至積液抽出并抽至積液抽不出為止。將針筒移開，針頭繼續(xù)留著，將裝有1mL利多卡因+1mL復(fù)方倍他米松+1mL生理鹽水局部注射、灌洗。超聲定位下介入治療，進(jìn)針操作如圖2所示。注意事項(xiàng)：積液抽吸過程中，可以請(qǐng)助手對(duì)膝關(guān)節(jié)髕上囊施以一定壓力，有利于抽吸積液更加徹底，在加壓及更換針筒的過程中，注意避免針尖脫出滑囊。介入操作結(jié)束后，傷口局部壓迫10min，防止局部出血。留觀患者0.5h，注意有無不良反應(yīng)出現(xiàn)。

圖1.超聲定位進(jìn)針點(diǎn)

圖2.抽吸注射

對(duì)照組1組采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下介入治療：超聲掃描后確定進(jìn)針位置及角度，選擇髕骨外上極為穿刺點(diǎn)，探頭使用無菌貼膜覆蓋探頭表面，使用無菌耦合劑，穿刺點(diǎn)消毒后，在超聲導(dǎo)引下平面內(nèi)進(jìn)針，穿刺抽吸、注射復(fù)方倍他米松混合液（見圖3）。

圖3.超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)穿刺抽吸

對(duì)照2組采用盲穿治療：體位同上，通過體表骨標(biāo)記（通常選擇髕骨外上極，髕上囊外側(cè)）定位穿刺點(diǎn)，消毒、操作者經(jīng)驗(yàn)性抽出積液后，注射復(fù)方倍他米松。注藥完畢后拔出針頭，無菌貼覆蓋，留觀。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

3組治療抽液準(zhǔn)確率、視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Score，VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能（Lysholm膝關(guān)節(jié)量表評(píng)分）。VAS：分值0～10分，分值越高表示疼痛程度越重；Lysholm膝關(guān)節(jié)量表評(píng)分：總分100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 3組治療抽液準(zhǔn)確率比較

3組抽液準(zhǔn)確率對(duì)照組1組＞試驗(yàn)組＞對(duì)照2組，試驗(yàn)組、對(duì)照組1組抽液準(zhǔn)確率與對(duì)照2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中對(duì)照組1組抽液準(zhǔn)確率大于試驗(yàn)組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1.治療抽液準(zhǔn)確率對(duì)比

2.2 3組患者治療前后VAS及Lyshlom評(píng)分比較

治療前三組患者的VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分無明顯差異（P＞0.05）。治療4周后，試驗(yàn)組、對(duì)照組1組VAS評(píng)分均低于對(duì)照2組，Lysholm評(píng)分均高于對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組、對(duì)照組1組VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2.3組患者治療前后VAS及Lyshlom評(píng)分比較(±s,分)

表2.3組患者治療前后VAS及Lyshlom評(píng)分比較(±s,分)

組別n VAS評(píng)分Lyshlom評(píng)分治療前治療后治療前治療后試驗(yàn)組20 5.79±0.60 2.16±0.60 50.10±7.10 76.38±5.20對(duì)照組1組20 5.80±0.65 2.08±0.63 49.94±7.16 78.52±5.26對(duì)照2組20 5.77±0.50 3.27±0.50 49.86±6.18 72.34±4.06 t試驗(yàn)組、對(duì)照組1組比較/P試驗(yàn)組、對(duì)照組1組比較0.051/0.960 0.411/0.683 0.071/0.944 1.294/0.203 t對(duì)照組1組、對(duì)照2組比較/P對(duì)照組1組、對(duì)照2組比較0.164/0.871 6.172/0.000 0.038/0.970 4.159/0.000 t試驗(yàn)組、對(duì)照2組比較/P試驗(yàn)組、對(duì)照2組比較0.115/0.909 6.814/0.000 0.114/0.910 2.739/0.009

3.討論

膝關(guān)節(jié)是人體最大、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，不同因素導(dǎo)致的關(guān)節(jié)損傷，都會(huì)影響關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而不同程度影響生活質(zhì)量[3]。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊內(nèi)層為滑膜層，滑膜中含有豐富的血管和淋巴管，能分泌少量滑液，潤滑關(guān)節(jié)面、滋養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨[4]。髕上滑囊在膝關(guān)節(jié)囊的近端，位于股直肌和股骨之間，大多數(shù)成人中與膝關(guān)節(jié)腔交通。膝關(guān)節(jié)腔積液多是由于過度使用或是創(chuàng)傷而誘發(fā)發(fā)炎。

目前針對(duì)關(guān)節(jié)腔積液行穿刺抽吸、注射抗炎藥物是有效的治療方式，目前多是采用盲穿的方式：依靠體表解剖標(biāo)志，確定進(jìn)針位置，進(jìn)行穿刺抽吸、注射治療。另一種方式是超聲導(dǎo)引下注射、抽吸治療，超聲導(dǎo)引下注射抽吸可以避免或減輕組織損傷程度，并且對(duì)于體表標(biāo)志結(jié)構(gòu)不清的患者，可以增加準(zhǔn)確性[5]。本次研究結(jié)果顯示，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下介入治療的對(duì)照組1組抽液準(zhǔn)確率高于超聲定位后介入治療的試驗(yàn)組，雖然經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并無差異（P＞0.05），這可能與選取病例較少有關(guān)。但試驗(yàn)組、對(duì)照組1組抽液準(zhǔn)確率、Lysholm評(píng)分均高于對(duì)照2組，試驗(yàn)組、對(duì)照組1組VAS評(píng)分低于對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢姵晫?shí)時(shí)引導(dǎo)下介入治療的效果更佳。同樣在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究里，也顯示一樣的結(jié)果，Amparo等的一項(xiàng)比較超聲引導(dǎo)與體表解剖標(biāo)志引導(dǎo)關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療大鼠膝關(guān)節(jié)的準(zhǔn)確性研究，結(jié)果是超聲引導(dǎo)注射成功率89%，解剖標(biāo)志定位為58%[6]。因此，膝關(guān)節(jié)積液應(yīng)用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下介入治療具有一定的臨床價(jià)值。

目前超聲引導(dǎo)下介入治療有兩種方式，直接引導(dǎo)穿刺和超聲定位后穿刺，兩種方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)引下注射、抽吸的難點(diǎn)：①技術(shù)要求較高，需要較多的實(shí)操經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于基層醫(yī)生或是一些年紀(jì)較大的醫(yī)生重新學(xué)習(xí)開展難度較大；②單次操作時(shí)間久。優(yōu)點(diǎn)是實(shí)時(shí)可視化操作，精準(zhǔn)性更高、安全性好。間接法超聲定位膝關(guān)節(jié)積液抽吸、注射治療的優(yōu)點(diǎn)在于：①簡(jiǎn)單易學(xué)，相對(duì)于超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)引下注射抽吸，超聲定位后膝關(guān)節(jié)穿刺積液抽吸、注射治療方法技術(shù)容易掌握；②方法簡(jiǎn)單、便于單人操作，定位后可不用一直拿著超聲探頭，解放雙手。便于臨床醫(yī)師操作。對(duì)于積液量較大的患者，可以采用超聲定位標(biāo)記后，穿刺抽吸注射，治療的安全性與有效性與超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)相比，無明顯差異，且更加方便快捷。對(duì)于一些積液量較少，沒有實(shí)時(shí)導(dǎo)引不容易抽到積液；或是有明顯滑膜增生患者，沒有實(shí)時(shí)引導(dǎo)，穿刺針容易誤入滑膜組織引起出血[7]。這類患者建議要采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下介入治療。

綜上所述，超聲導(dǎo)引下膝關(guān)節(jié)腔積液介入治療技術(shù)，與傳統(tǒng)的盲穿相比，安全性、有效性更好。對(duì)于不同類型的膝關(guān)節(jié)積液患者，可以采用不同的超聲引導(dǎo)方式。