鄭龍 何慕真

1 福清市第二醫(yī)院 （福建 福清 350300）

2 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建省立醫(yī)院 （福建 福州 350001）

內(nèi)容提要： 目的：探討乳腺癌患者動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI定量參數(shù)與病理特征及臨床預(yù)后的關(guān)系。方法：選取2019年3月～2021年3月在本院接受乳腺癌根治術(shù)治療的原發(fā)性乳腺癌患者160例作為乳腺癌組，取同期在本院接受乳腺結(jié)節(jié)切除、術(shù)中病理證實(shí)為良性的患者100例作為良性對(duì)照組，術(shù)前均行動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查并獲取定量參數(shù)[速率常數(shù)（Kep）、容量轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）、血管外細(xì)胞外間隙容積比（Ve）]。對(duì)比乳腺癌組、良性對(duì)照組患者的動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI定量參數(shù)值，分析乳腺癌動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI定量參數(shù)值與病理特征的關(guān)系、乳腺癌動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI定量參數(shù)值與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果：乳腺癌組患者的動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI定量參數(shù)Kep、Ktrans、Ve值分別高于良性對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。乳腺癌患者中，不同分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、分化程度者的動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI定量參數(shù)Kep、Ktrans、Ve值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。復(fù)發(fā)組患者的術(shù)前動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI定量參數(shù)Kep、Ktrans、Ve值分別高于未復(fù)發(fā)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：乳腺癌患者動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI定量參數(shù)與病理特征關(guān)系密切，且可影響術(shù)后復(fù)發(fā)情況，故術(shù)前進(jìn)行動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查可能在乳腺癌病情評(píng)估、手術(shù)結(jié)局預(yù)測(cè)方面具有肯定作用，是一種可靠的檢查手段。

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年發(fā)病率不斷攀升且呈年輕化趨勢(shì)，早期篩查并制定個(gè)體化治療方案，是優(yōu)化乳腺癌治療預(yù)后的關(guān)鍵所在。早期篩查及個(gè)體化治療方案制定的基礎(chǔ)是個(gè)體化疾病信息的獲取，在可疑患者入院檢查時(shí)就能提供敏感度、特異度較高的信息，為臨床工作者制定相關(guān)治療計(jì)劃提供有效信息。乳腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是活組織病理檢查，但是病灶組織獲取屬于有創(chuàng)操作，過(guò)程復(fù)雜、出結(jié)果耗時(shí)較長(zhǎng)、可重復(fù)性差，均制約了其作為乳腺癌早期篩查的便捷手段。動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像（dynamic contrast enhanced-magnetic resonance imaging，DCE-MRI）是近年評(píng)估腫瘤內(nèi)部生理微環(huán)境的無(wú)創(chuàng)性檢查手段，可直觀、量化反映腫塊內(nèi)部血流灌注、微血管通透性等情況，已經(jīng)在宮頸癌、骨肉瘤、前列腺癌輔助診斷、預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮肯定作用[1,2]。本次研究將DCE-MRI引入本院乳腺腫塊患者的術(shù)前檢查中，探討DCE-MRI定量參數(shù)對(duì)乳腺癌的早期篩查作用以及對(duì)乳腺癌病情、預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，為該檢查手段后續(xù)在疑似乳腺癌患者中的應(yīng)用奠定實(shí)踐基礎(chǔ)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年3月～2021年3月在本院接受乳腺癌根治術(shù)治療的原發(fā)性乳腺癌患者160例作為乳腺癌組，均由本人簽署知情同意書(shū)，另取同期在本院接受乳腺結(jié)節(jié)切除、術(shù)中病理證實(shí)為良性的患者100例作為良性對(duì)照組，未合并其他惡性腫瘤、各項(xiàng)檢查結(jié)果在正常范圍內(nèi)、本人簽署知情同意書(shū)。乳腺癌組、良性對(duì)照組的年齡、術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)、慢性合并癥分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究計(jì)劃送交倫理委員會(huì)并審核通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中病理檢查明確原發(fā)性乳腺癌診斷；②單側(cè)發(fā)??；③首次接受乳腺手術(shù)；④無(wú)嚴(yán)重術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，全程配合治療及隨訪，臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)乳腺癌；②合并其他原發(fā)惡性腫瘤；③術(shù)前6個(gè)月內(nèi)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑應(yīng)用史；④手術(shù)時(shí)處于妊娠或者哺乳期；⑤隨訪期并發(fā)其他惡性腫瘤或失聯(lián)病例。

1.2 術(shù)前動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查及定量參數(shù)獲取

所有入組患者術(shù)前均采用美國(guó)GE 3.0T MR掃描儀行DCE-MRI檢查，具體如下：患者取俯臥位使雙乳自然懸垂于線圈內(nèi)，首先行常規(guī)MRI掃描，具體包括STIR T2WI軸位、FSE T1WI軸位。其后行DCE-MRI軸位掃描，掃描參數(shù)如下：TR 4.5ms、TE 1.6ms、矩陣448×344、層厚1mm、層間距0.2mm。先行蒙片3D mask掃描，其后經(jīng)高壓注射器由前臂靜脈注入Gd-DTPA對(duì)比劑，具體劑量為0.1～0.15mmol/kg、流率3mL/s，完成對(duì)比劑注射后用15mL生理鹽水沖洗，其后開(kāi)始35個(gè)時(shí)相掃描，具體采集時(shí)間為487s。獲取的圖像導(dǎo)入DCE-MRI序列，勾畫(huà)感興趣區(qū)域、盡可能避開(kāi)腫塊壞死部分，軟件自動(dòng)生成直方圖及定量參數(shù)，具體定量參數(shù)包括速率常數(shù)（rate constant，Kep）、容量轉(zhuǎn)移常數(shù)（volume transfer constant，Ktrans）、血管外細(xì)胞外間隙容積比（extravascular extracellular volume fraction，Ve）。

1.3 乳腺癌患者的病理特征記錄

記錄所有入組乳腺癌患者的病理特征資料，包括TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度。

1.4 乳腺癌術(shù)后隨訪及預(yù)后記錄

所有乳腺癌患者根治術(shù)后24h開(kāi)始長(zhǎng)程隨訪，以2023年3月1日或該時(shí)間點(diǎn)前明確乳腺癌復(fù)發(fā)當(dāng)日作為隨訪終點(diǎn)，將所有入組患者分為復(fù)發(fā)組、未復(fù)發(fā)組。乳腺癌復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌治療后又出現(xiàn)局部皮瓣結(jié)節(jié)、腫塊、周圍淋巴結(jié)腫大等癥狀；血液中腫瘤標(biāo)志物再次明顯升高；乳腺超聲、CT、MRI或鉬靶檢查提示出現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊，最終診斷乳腺癌復(fù)發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)側(cè)新發(fā)腫塊或淋巴結(jié)穿刺活檢明確為原發(fā)性乳腺癌。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用軟件SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、計(jì)算，計(jì)數(shù)資料以n及%表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 乳腺癌組、良性對(duì)照組患者的基礎(chǔ)資料比較

乳腺癌組、良性對(duì)照組患者的年齡、術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)以及高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性合并癥分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1.乳腺癌組、良性對(duì)照組患者的基礎(chǔ)資料比較

2.2 乳腺癌組、良性對(duì)照組患者的動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI定量參數(shù)值比較

乳腺癌組患者的動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI 定量參數(shù)Kep、Ktrans、Ve值分別高于良性對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2.乳腺癌組、良性對(duì)照組患者的動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI定量參數(shù)值比較(±s)

表2.乳腺癌組、良性對(duì)照組患者的動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI定量參數(shù)值比較(±s)

組別n Kep(min-1) Ktrans(min-1)Ve乳腺癌組160 1.42±0.28 0.69±0.09 0.48±0.07良性對(duì)照組100 1.08±0.19 0.48±0.07 0.40±0.04 t 10.697 19.872 10.411 P 0.000 0.000 0.000

2.3 乳腺癌動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI定量參數(shù)值與病理特征的關(guān)系

乳腺癌患者中，不同分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、分化程度者的動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI定量參數(shù)Kep、Ktrans、Ve值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3.乳腺癌動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI定量參數(shù)值與病理特征的關(guān)系(±s)

表3.乳腺癌動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI定量參數(shù)值與病理特征的關(guān)系(±s)

病理特征n Kep Ktrans Ve TNM分期Ⅰ20 1.20±0.23 0.54±0.07 0.42±0.06Ⅱ86 1.41±0.27 0.68±0.08 0.47±0.09Ⅲ54 1.59±0.31 0.75±0.09 0.53±0.08 F/P 15.586/0.000 47.892/0.000 15.257/0.000淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)轉(zhuǎn)移72 1.37±0.20 0.60±0.08 0.44±0.07轉(zhuǎn)移88 1.53±0.31 0.75±0.11 0.53±0.09 t/P 3.782/0.000 9.665/0.000 6.939/0.000分化程度低分化2 1.63±0.29 0.73±0.12 0.55±0.09中分化12 1.47±0.32 0.70±0.08 0.50±0.08高分化146 1.33±0.20 0.62±0.09 0.45±0.07 F/P 4.285/0.015 5.753/0.004 10.462/0.000

2.4 乳腺癌動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI定量參數(shù)值與預(yù)后的關(guān)系

160例乳腺癌患者，隨訪期復(fù)發(fā)38例歸于復(fù)發(fā)組，其余122例歸于未復(fù)發(fā)組。復(fù)發(fā)組患者的術(shù)前動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI定量參數(shù)Kep、Ktrans、Ve值分別高于未復(fù)發(fā)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4.乳腺癌動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI定量參數(shù)值與預(yù)后的關(guān)系(±s)

表4.乳腺癌動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI定量參數(shù)值與預(yù)后的關(guān)系(±s)

組別n Kep(min-1)Ktrans(min-1)Ve復(fù)發(fā)組38 1.49±0.32 0.74±0.10 0.52±0.07未復(fù)發(fā)組122 1.37±0.28 0.67±0.09 0.45±0.06 t 2.228 4.076 6.030 P 0.027 0.000 0.000

3.討論

乳腺癌腫瘤具有新生血管豐富、結(jié)構(gòu)紊亂、血管通透性增加、微循環(huán)血容量大等特點(diǎn)，影像學(xué)檢查若捕捉到以上信息可高度懷疑惡性結(jié)節(jié)的存在。DCE-MRI的直方圖分析可用于腫瘤異質(zhì)性的評(píng)估，通過(guò)提取腫塊圖像的像素評(píng)估灰度頻率分布，直方圖的形態(tài)、不對(duì)稱性的變化可反映腫塊組織的微觀結(jié)構(gòu)及功能的變化，其中描繪感興趣區(qū)（ROI）并獲取相關(guān)定量參數(shù)，更是可以量化評(píng)估組織惡變情況[3,4]。

文中乳腺癌組、良性病變組患者術(shù)前均接受DCE-MRI檢查，并獲取了三個(gè)定量參數(shù)：Kep、Ktrans、Ve。Kep指擴(kuò)散至血管外細(xì)胞外間隙的對(duì)比劑回流至血漿的速率，反映局部血流量和血管通透性。Ktrans反映對(duì)比劑在人體血管至腫瘤間隙的跨內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)情況，其具體水平與腫瘤血管通透性、微血管數(shù)量呈正相關(guān)。Ve代表乳腺腫瘤的血管外細(xì)胞容積，其具體水平變化與Ktrans基本一致，均可反映腫瘤內(nèi)部血管新生、血管通透性[5,6]。文中乳腺癌組患者的DCE-MRI參數(shù)Kep、Ktrans、Ve值分別高于良性病變組患者，這與惡性腫瘤內(nèi)部血管新生旺盛、血管通透性異常增加、血流灌注豐富的特點(diǎn)吻合，提示疑似乳腺癌患者行DCE-MRI檢查可能對(duì)腫瘤良惡性具有一定鑒別作用，輔助指導(dǎo)其他檢查手段、治療方案的開(kāi)展。

進(jìn)一步分析DCE-MRI定量參數(shù)對(duì)乳腺癌具體惡變程度的評(píng)估價(jià)值發(fā)現(xiàn)，在TNM分期較高、合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度較低的乳腺癌患者中，Kep、Ktrans、Ve值較高，提示DCE-MRI定量參數(shù)值與乳腺癌具體惡性程度間存在緊密關(guān)聯(lián)，術(shù)前DCE-MRI檢查不僅可用于乳腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別，且在乳腺腫瘤惡性程度評(píng)估中也有肯定作用。隨著臨床治療技術(shù)的提升，乳腺癌目前的早期治療預(yù)后良好，5年生存率較高，但是乳腺癌確診時(shí)的分期不一、患者的具體遺傳因素影響也存在較大差異，仍存在部分患者在術(shù)后早期出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。鑒于術(shù)前DCE-MRI檢查在乳腺癌篩查、病情評(píng)估方面的作用，推測(cè)其在乳腺癌治療預(yù)后預(yù)測(cè)方面也有一定作用。文中結(jié)果也證實(shí)了該點(diǎn)，乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)患者的DCE-MRI參數(shù)Kep、Ktrans、Ve值異常增高，提示術(shù)前若發(fā)現(xiàn)上述參數(shù)值異常增高應(yīng)高度警惕術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后應(yīng)配合放化療等保守治療策略降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，疑似乳腺癌患者進(jìn)行DCE-MRI檢查有助于乳腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別，且在具體乳腺癌惡性程度評(píng)估、手術(shù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方面均有肯定作用，是一種理想的檢查手段。