鄧麗娟， 雍敏婕， 王 婕， 石勤麗

（銀川市婦幼保健院，銀川 750001）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是常見于妊娠期的糖代謝紊亂疾病，可發(fā)生巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、難產(chǎn)等不良后果[1-2]。孕婦出現(xiàn)妊娠胰島素抵抗與孕期血清三酰甘油（triglyceride，TG）水平明顯升高有關(guān)，提示孕期高血脂水平對機(jī)體葡萄糖的代謝具有較大影響[3]，母體血脂水平可作為GDM 的潛在預(yù)測因素。甲狀腺功能異常是妊娠期內(nèi)分泌紊亂的主要發(fā)病因素之一，妊娠期甲狀腺功能紊亂者GDM 發(fā)病率較高。本研究選擇適應(yīng)亞洲人群的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）分類標(biāo)準(zhǔn)，探究孕前體質(zhì)量指數(shù)（pBMI）異常與孕期血脂、甲狀腺激素水平的相關(guān)性及對GDM 發(fā)病的影響，以期為GDM 的早期識(shí)別及干預(yù)提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2021 年7 月至2022 年12 月于銀川市婦幼保健院就診的107 例GDM 患者為GDM 組，同期100 例健康妊娠女性為健康對照組。所有患者均完成治療及隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn)：GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)（第9 版）》[4]；所有患者均為自然受孕，單胎妊娠；在妊娠24～28 周時(shí)進(jìn)行糖脂功能、血清甲狀腺水平檢測；孕前血脂、血糖水平正常；孕期未接受誘發(fā)相關(guān)研究指標(biāo)改變的藥物治療，進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢及飲食指導(dǎo)；所有資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：神志異?；蚓窦膊o法配合治療者；因故無法順利完成試驗(yàn)者；輔助生殖或多胎妊娠者；合并妊娠高血壓、多囊卵巢綜合征等其他影響糖脂代謝的疾病者。本項(xiàng)研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 孕前體質(zhì)量及孕前體質(zhì)量指數(shù) 對所有入組者孕前（末次月經(jīng)）體質(zhì)量及身高進(jìn)行記錄，根據(jù)公式：（BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高（m2），計(jì)算（pBMI）。

1.2.2 糖脂代謝指標(biāo)檢測 晨取空腹靜脈血5 mL，經(jīng)低溫離心機(jī)2 000 r·min-1離心10 min，獲得上清液，置于-20 ℃冰箱內(nèi)待檢。應(yīng)用日立LABOSPECT008AS 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測，采用己糖激酶法檢測空腹、服糖后1 h 和服糖后2 h血糖；采用三酰甘油測定試劑盒（GPO-PAP）對TG 水平進(jìn)行檢測；采用膽固醇氧化酶法對總膽固醇（total cholesterol，TC）水平進(jìn)行檢測；應(yīng)用直接法-表面活性劑清除法對低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平進(jìn)行檢測；應(yīng)用選擇抑制法對高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平進(jìn)行檢測。

1.2.3 血清甲狀腺激素檢測 采取德國羅氏Cobas 6000C601 全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀對三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、甲狀腺素（thyroxine，T4）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、促甲狀腺刺激激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平進(jìn)行檢測，以免疫、發(fā)光法進(jìn)行血清甲狀腺激素水平檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者pBMI、血脂指標(biāo)、血清甲狀腺激素指標(biāo)水平，分析pBMI 與血脂指標(biāo)、甲狀腺激素指標(biāo)的相關(guān)性，探究pBMI、血脂指標(biāo)、甲狀腺激素指標(biāo)對GDM 發(fā)病的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；采用Pearson 相關(guān)性進(jìn)行相關(guān)分析，采用Logistic 回歸分析進(jìn)行多因素分析。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者pBMI 比較

GDM 組患者pBMI 為（24.36±3.75）kg·m-2，健康對照組為（21.03±2.03）kg·m-2，GDM 組pBMI 高于健康對照組（P＜0.05）。與健康對照組相比，GDM 組pBMI＜18.5 kg·m-2、18.5 kg·m-2≤pBMI≤23.9 kg·m-2占比較低，pBMI＞23.9 kg·m-2占比較高（P 均＜0.05），見表2。

2.2 兩組血脂指標(biāo)比較

與健康對照組相比，GDM 組TG、LDL-C 水平較高，HDL-C 水平較低（P 均＜0.05），見表3。

表3 兩組血脂水平比較（±s，mmol·L-1）

表3 兩組血脂水平比較（±s，mmol·L-1）

與健康對照組比較*P＜0.05。

組別n GDM 組107 100健康對照組TGTCLDL-CHDL-C 2.67±0.31*6.20±0.683.92±0.85*2.11±0.41*2.10±0.226.13±0.653.56±0.432.41±0.62

2.3 兩組血清甲狀腺激素指標(biāo)比較

與健康對照組相比，GDM 組T3、FT4 水平較低（P＜0.05），TSH 水平較高（P 均＜0.05）。T4、FT3水平兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見表4。

表4 兩組血清甲狀腺激素指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組血清甲狀腺激素指標(biāo)比較（±s）

與健康對照組比較*P＜0.05。

T3/（pmol·L-1）T4/（pmol·L-1）TSH/（μIU·mL-1）FT3/（pmol·L-1）FT4/（pmol·L-1）2.88±0.42*12.25±1.835.53±0.67*4.48±0.589.35±1.79*4.12±0.5612.54±1.742.73±0.344.55±0.5713.38±1.92組別n GDM 組107健康對照組100

2.4 pBMI 與血脂、甲狀腺激素指標(biāo)的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，pBMI 與TG、LDL-C、TSH 水平均呈正相關(guān)關(guān)系，與HDL-C、T3、FT4 水平呈負(fù)相關(guān)（P 均＜0.05），見表5。

表5 pBMI 與血脂、甲狀腺激素指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.5 多因素Logistic 回歸分析

以GDM 為因變量，以pBMI、TG、LDL-C、HDL-C、T3、TSH 及FT4 水平為自變量，賦值情況見表6。結(jié)果顯示，pBMI ≥24.0 kg·m-2、TG ≥1.7 mmol·L-1、LDL-C ≥1.55 mmol·L-1、TSH≥4.2 μIU·mL-1、HDL-C ＜1.9 mmol·L-1、T3 ＜1.3 nmol·L-1、FT4＜12 pmol·L-1均為GDM 發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P 均＜0.05），見表7。

表6 自變量賦值情況

表7 pBMI、血脂、甲狀腺激素指標(biāo)影響GDM 發(fā)病的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

肥胖在GDM 的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，而BMI 是評估肥胖的可靠指標(biāo)[5]。孕婦存在胰島素抵抗可能與血清TG 水平異常增高有緊密關(guān)系，孕期高血脂可能會(huì)對人體內(nèi)葡萄糖代謝產(chǎn)生嚴(yán)重影響，孕婦血脂水平可能是GDM 的潛在預(yù)測因素[6]。本研究結(jié)果顯示，GDM 組除pBMI＞23.9 kg·m-2外，其他患者占比均較健康對照組低，提示GDM 患者pBMI 較正常妊娠孕婦高。隨著pBMI 升高，孕婦機(jī)體胰島素抵抗性增加，使葡萄糖耐受性下降，進(jìn)一步下調(diào)脂肪細(xì)胞對胰島素的敏感度，促使胰島素分泌增高，誘發(fā)胰島過度損害，導(dǎo)致GDM 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示，pBMI 升高為GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提示pBMI 異常與GDM 相關(guān)，故需要注意pBMI 異?；颊叩脑衅陲嬍澈鸵?guī)律產(chǎn)檢，從而有助于降低GDM 發(fā)病率。在血脂與GDM 相關(guān)性的研究中發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，GDM 組患者TG、LDL-C 水平較高，HDL-C 水平較低，提示GDM 患者有孕期血脂異常，可能的機(jī)制與高血脂水平誘發(fā)胰島β 細(xì)胞功能受損，降低胰島素敏感性有關(guān)。高血脂狀態(tài)能夠誘使機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激加劇[8]，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素基因表達(dá)受到抑制、胰島素分泌紊亂，產(chǎn)生胰島素抵抗作用，最終使GDM 發(fā)病率上升。此外有研究[9]顯示，孕前超重或肥胖會(huì)加劇孕婦機(jī)體中血脂水平與甲狀腺激素水平的的異常改變，進(jìn)而誘發(fā)胰島素抵抗，最終形成惡性循環(huán)。

妊娠期女性下丘腦—垂體—甲狀腺軸具有特殊應(yīng)激反應(yīng)，能夠誘發(fā)血清甲狀腺激素水平異常波動(dòng)。妊娠期甲狀腺功能異常是常見的妊娠期內(nèi)分泌疾病。有研究[10]證實(shí)，妊娠早、中、晚期FT4呈降低趨勢，低體質(zhì)量兒游離T4 及總T3、T4 水平較低，但目前較少有探討孕期甲狀腺激素水平改變與GDM 發(fā)病相關(guān)性的研究[11-13]。本研究顯示，與健康對照組相比，GDM 組T3、FT4 水平較低，TSH 水平較高，提示GDM 組孕期母體FT3 及FT4 水平較健康組較低，TSH 水平的改變可能是由于妊娠期FT3 及FT4 水平降低，對垂體分泌TSH 產(chǎn)生刺激，進(jìn)而導(dǎo)致TSH 水平較妊娠升高。但FT4 是否在整個(gè)孕期均處于下降趨勢需進(jìn)一步研究。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示，pBMI、TG、LDL-C、TSH、HDL-C、T3、FT4 均為GDM 發(fā)生的影響因素。其可能的原因是，甲狀腺激素有增加組織糖利用、加速糖原合成、提高糖代謝速率的作用，致使孕婦孕期存在甲狀腺功能異常風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺功能異常也會(huì)誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗[14]。

綜上所述，在GDM 管理中需關(guān)注孕婦的pBMI、血脂、甲狀腺激素水平的變化，針對pBMI超重、孕期體質(zhì)量增長過多，以及TG、LDL-C、TSH 偏高和HDL-C、T3、FT4 偏低者，需加強(qiáng)管理、加強(qiáng)監(jiān)測、及早干預(yù)，從而預(yù)防由此導(dǎo)致的GDM 及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。