藺建宇 王苑 崔臣 高艷平 袁夢 許文犁 呂少誠

胰十二指腸切除術(shù)由于手術(shù)切除臟器多、創(chuàng)傷大，是腹部外科高難度手術(shù)之一。近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的進步和圍手術(shù)期管理水平的提高，胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有所降低，即便如此，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達20%～60%，死亡率為1%～5%[1-2]。加速康復外 科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是指基于循證醫(yī)學證據(jù)，優(yōu)化圍手術(shù)期管理措施，以達到減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間、促進患者快速康復的目的[3]。該理念提出后，其在臨床外科治療領(lǐng)域快速發(fā)展并取得了良好的應用效果[4-5]。集束化護理是指基于循證醫(yī)學證據(jù)的一系列護理措施的集合，其中每一項護理措施都經(jīng)過臨床實踐，證實能夠改善患者的結(jié)局，通過將各項護理干預措施進行合理化集合，起到更好的效果，并最終改善患者的臨床結(jié)局[6]。與傳統(tǒng)護理措施相比，集束化護理更具有針對性、目的性和連續(xù)性[7]。本研究探討基于ERAS 的集束化護理措施應用前、后老年胰十二指腸切除術(shù)后患者的恢復情況，以期促進患者術(shù)后早期康復。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，通過查閱電子病歷收集從2019 年8月至2023 年3月于北京市某三級甲等醫(yī)院肝膽外科行胰十二指腸切除術(shù)患者。納入標準：年齡≥60 歲；診斷為胰腺癌、膽管癌、十二指腸乳頭癌、胰頭區(qū)良性腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)；既往無上腹部手術(shù)史；圍手術(shù)期資料記錄完整、可追溯。排除標準：全腹腔鏡下手術(shù)；術(shù)中保留幽門；術(shù)中聯(lián)合其他臟器切除；術(shù)中聯(lián)合血管切除重建。2021 年7 月起，科室開展了ERAS 理念的集束化護理措施，實施集束化護理措施前（2019 年8 月至2021 年6 月）與實施后（2021 年7 月至2023 年3 月）的患者分別作為對照組、觀察組。依據(jù)納入和排除標準共收集到觀察組患者130 例，對照組患者196 例，兩組患者基線（年齡、營養(yǎng)評分、手術(shù)時長、病理類型）比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），無可比性。采用1∶1傾向性配比分析后，共匹配到212 例患者，兩組患者各106 例。本研究通過首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會審批（批號：2020-科-302）。

1.2 干預方法

我院于2019 年8 月開展ERAS工作，鼓勵臨床科室制定ERAS 相關(guān)流程，以促進常規(guī)護理措施的實施。2021 年7 月，肝膽外科護理小組基于ERAS 循證醫(yī)學證據(jù)，結(jié)合《肝膽胰外科術(shù)后加速康復專家共識（2015 版）》[8]、《中國加速康復外科圍手術(shù)期管理專家共識（2016）》[9]、《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南（2018）：胰十二指腸切除術(shù)部分》[10]及臨床護理經(jīng)驗，針對老年胰十二指腸切除術(shù)后患者的臨床護理經(jīng)驗，制定了涵蓋術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后恢復的12 項針對老年胰十二指腸切除術(shù)患者的集束化護理措施，由責任護士對每名患者進行個體化護理，以落實措施的實施并記錄完成情況，集束化護理措施（觀察組采用）與之前的常規(guī)護理措施（對照組采用）比較見表1。

1.3 資料收集方法

依托我院電子病案管理系統(tǒng)，肝膽外科護理小組護士選取符合標準的病例，采集并記錄患者的一般資料、圍手術(shù)期恢復情況、術(shù)后并發(fā)癥等資料，研究者對資料進行匯總與查檢。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用例、構(gòu)成比、率表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較（表2）

2.2 兩組患者術(shù)后恢復情況比較（表3）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組患者術(shù)后下肢靜脈血栓、胃癱的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），胰瘺、腹腔出血、腹腔感染、肺部感染等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表4。

3 討論

3.1 集束化護理可促進老年胰十二指腸切除術(shù)后患者胃腸道功能恢復

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后排氣時間、排便時間與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明觀察組患者胃腸道功能恢復更快?？赡芘c觀察組患者術(shù)前不行機械性腸道準備與放置胃管，及無消化道梗阻患者術(shù)前禁食、禁飲時間較對照組縮短有關(guān)[11]。此外，術(shù)后疼痛給會給患者帶來緊張和焦慮情緒，增加術(shù)后胃腸功能恢復延遲并發(fā)癥的發(fā)生。合理、預防、按時、三階梯的鎮(zhèn)痛治療也是ERAS 的重要環(huán)節(jié)[12]。集束化護理措施中包括規(guī)范疼痛評估和疼痛管理，將患者的疼痛評分控制在4 分以內(nèi)，有助于患者術(shù)后盡早下床活動并進行功能鍛煉，促進了腸蠕動，同時可加速全身血液循環(huán)，胃腸的血液循環(huán)加快能促進胃腸功能的恢復。觀察組患者術(shù)后第2 天恢復飲水，并逐步恢復正常飲食，術(shù)后第2 天嚼無糖口香糖[13]，以上集束化的措施加快了肛門排氣、排便時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者拔除胃管時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后胃管留置的目的在于減少胃腸道脹氣和消化液潴留，而患者術(shù)后胃腸道功能恢復后，應及時拔除胃管。Bergeat 等[14]的一項前瞻性隨機對照研究表明，胰十二指腸切除術(shù)后早期拔除胃管并不會增加患者術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。Park 等[15]的研究也表明，術(shù)后早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)有助于改善胰十二指腸切除術(shù)后患者腸道功能的恢復。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)口進食流食時間早于對照組，胃癱發(fā)生率低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。根據(jù)集束化護理措施，在患者術(shù)后第3 天胃腸減壓總量＜200 mL 時拔除胃管后進食流食，術(shù)后早期進食可作為改善胃排空的策略之一，禁食狀態(tài)會損害胃蠕動活動[16]，胰腺術(shù)后早期經(jīng)口進食可提高胃腸道動力[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者尿管拔除時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。老年人長期留置導尿管有增加尿路感染、出血等相關(guān)并發(fā)癥的風險，術(shù)后早期拔除尿管已經(jīng)證實并不會增加尿潴留的發(fā)生[18]，有研究表明，拔除尿管前不必區(qū)分時間、膀胱沖洗、夾閉訓練復雜操作，可以直接予以拔除[19]。在本研究集束化護理措施中，患者轉(zhuǎn)回普通病房后不進行夾閉尿管鍛煉，當天即可拔除尿管。

3.2 集束化護理可降低老年胰十二指腸切除術(shù)后患者下肢靜脈血栓的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。老年人由于血管條件改變，加之腫瘤性疾病，血液處于高凝狀態(tài)，下肢靜脈血栓在住院患者的總體發(fā)病率約為1%，腹部外科術(shù)后患者的發(fā)生率約為20%[20]，而長時間的手術(shù)操作更進一步增加了靜脈血栓的發(fā)生率。主管醫(yī)生在入院24 h 內(nèi)、轉(zhuǎn)科/術(shù)后6 h 內(nèi)進行評估并給與措施，對于低危、中危、高危及極高?；颊呓o予有針對性的護理措施。術(shù)前護士通過紙質(zhì)版、視頻、宣教欄等方式教會患者踝泵運動的方法，告知早期下床活動的重要性和預防血栓的必要性。術(shù)中采用血栓彈力襪和間歇充氣壓力泵減少術(shù)中下肢靜脈血栓形成是最常用的物理手段[21]。臥床期間進行翻身、監(jiān)督患者做雙下肢的踝泵運動。監(jiān)護室轉(zhuǎn)回后即下床活動。盡量避免下肢靜脈輸液，適度補液，避免脫水，注意下肢的保暖，傾聽患者主訴，及時發(fā)現(xiàn)VTE 相關(guān)癥狀。對于老年胰十二指腸切除術(shù)后患者，應盡早實施抗凝治療，對于Caprini 評分≥3 分者，建議使用低分子肝素治療，時間不短于2 周[22]?？鼓委熎陂g，需要注意觀察患者皮膚狀況和引流性狀，警惕出血傾向，精準抗凝。

3.3 集束化護理在老年胰十二指腸切除術(shù)后患者中實施具有安全性

本研究結(jié)果顯示，觀察組沒有增加術(shù)后胰瘺、腹腔出血、腹腔感染等手術(shù)并發(fā)癥和圍手術(shù)死亡率的發(fā)生（P＞0.05），與其他相關(guān)研究結(jié)果相似[23]。通過指導、協(xié)助患者翻身、咳嗽、咳痰，以及評估肺部情況和痰液性質(zhì)，給予個體化的管理，觀察組沒有增加術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。證明采用了新的集束化護理，沒有影響患者的安全，值得臨床推廣。但是本研究也存在一定不足，雖然采用了傾向性配比研究，消除了年齡、性別、BMI、病理類型等偏倚，但是兩組患者采用的類實驗研究的方法，而集束化護理措施作為患者術(shù)后恢復的其中一個環(huán)節(jié)，也不能除外有治療理念、術(shù)者、手術(shù)技巧、并發(fā)癥管理等混雜因素的影響，基于加速康復外科理念的集束化護理措施在老年胰十二指腸術(shù)后中的應用價值，尚需要進一步前瞻性對照研究驗證。

4 小結(jié)

基于ERAS 理念的集束化護理措施有助于促進老年胰十二指腸術(shù)后患者的胃腸道功能的恢復，減少術(shù)后胃癱和下肢靜脈血栓的發(fā)生率，從而縮短術(shù)后住院時間。本研究尚存在一定的局限性。本研究只是對已開發(fā)的ERAS 方案對老年胰十二指腸切除術(shù)后患者的效果評價，驗證了干預方案的可行性、可操作性、科學性。下一步研究應擴大樣本量，并采用更加嚴謹?shù)呐R床隨機對照的研究設(shè)計方法，增加隨訪時間，進一步驗證ERAS 方案對老年胰十二指腸切除術(shù)后患者的可行性。