王紅彥 李軍文 胡才玉 鄭太蓉 秦丹妮

2022 年我國(guó)發(fā)布的《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》顯示，冠心病是全球發(fā)病率和病死率最高的慢性非傳染性疾病之一，且趨于年輕化，截至目前已累及我國(guó)1 139萬(wàn)人[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及人民健康觀念的改變，冠心病患者的治愈率提高，當(dāng)完成治療后，重返工作崗位是每位患者所面臨的選擇。重返工作崗位是指患者因傷病而離開后又重新回到原有工作崗位或更換新的工作崗位，維持工作狀態(tài)的階段性過(guò)程[2-3]，是衡量疾病恢復(fù)的重要指標(biāo)之一[4]。重返工作崗位不僅可以幫助患者回歸正常生活，降低生理、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，利于疾病恢復(fù)，還能提升社會(huì)勞動(dòng)力，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展[5]。因此關(guān)注冠心病患者重返工作崗位情況具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。然而，目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)冠心病患者重返工作崗位情況及影響因素的研究較少且均為單一的研究，不同學(xué)者報(bào)道的冠心病患者重返工作崗位的現(xiàn)狀各不相同，影響因素也有所不同。全面了解冠心病患者重返工作崗位情況及影響因素是識(shí)別并干預(yù)冠心病患者重返工作崗位影響因素的必要環(huán)節(jié)，基于此，本研究采用Meta 分析研究冠心病患者重返工作崗位的情況及影響因素，為制訂冠心病患者重返社會(huì)的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)冠心病患者重返工作崗位情況及影響因素的相關(guān)研究，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2023 年2 月。中文檢索式：（冠心病OR 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病OR冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病OR 急性心肌梗死OR 急性冠脈綜合征OR心絞痛）AND（重返工作OR 恢復(fù)工作OR 重返社會(huì)工作）AND（危險(xiǎn)因素OR 影響因素OR 相關(guān)因素OR 預(yù)測(cè)因素）。英文檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

基于PICOS 原則確定文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)。①研究對(duì)象（P）：診斷為冠心病的患者，且年齡≥18 歲；②研究?jī)?nèi)容（I）：重返工作崗位率和（或）影響因素，影響因素提供OR 值及95%CI 或提供可進(jìn)行轉(zhuǎn)換的原始數(shù)據(jù)；③研究類型（S）：觀察性研究，包括隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究和橫斷面研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②未報(bào)道相關(guān)結(jié)局指標(biāo)、數(shù)據(jù)不完整或異常，質(zhì)量低的文獻(xiàn)；③會(huì)議、個(gè)案報(bào)道等文獻(xiàn)；④非中、英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 名研究者各自使用EndNote軟件進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，資料提取后進(jìn)行互換核對(duì)，出現(xiàn)意見不統(tǒng)一時(shí)，尋求第3 名研究者幫助決定。提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)、樣本量、研究類型、重返工作崗位率、影響因素等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行，橫斷面研究采用美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局推薦的橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行必要性評(píng)價(jià)，滿分為11 分，≥8 分為高質(zhì)量研究；病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為9 分，≥6 分為高質(zhì)量研究[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3 和StataMP 17.0 軟件進(jìn)行分析，冠心病重返工作崗位情況及影響因素的結(jié)局指標(biāo)分別采用重返工作崗位率（%）及其95%CI 進(jìn)行描述。對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，若I2≤50%，P＞0.1，則認(rèn)為存在異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型；敏感性分析將每個(gè)影響因素納入的文獻(xiàn)采用固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型分別計(jì)算合并效應(yīng)量，比較結(jié)果差異的大小；若某個(gè)影響因素納入的文獻(xiàn)數(shù)量≥10 篇，繪制漏斗圖評(píng)估其發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初步共檢索出文獻(xiàn)472 篇，其中中國(guó)知網(wǎng)21 篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)10 篇，維普數(shù)據(jù)庫(kù)6 篇，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù) 庫(kù)13 篇，PubMed 252 篇，Web of Science 100 篇，Cochrane Library 70 篇。經(jīng)EndNote 自動(dòng)和手動(dòng)查重后獲得398 篇；排除與研究主題不相關(guān)、綜述、病例報(bào)告、Meta 分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)及無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)388 篇，最終納入文獻(xiàn)10 篇[7-16]，其中中文文獻(xiàn)5 篇，英文文獻(xiàn)5 篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的10 篇文獻(xiàn)中橫斷面研究5 篇，隊(duì)列研究5 篇，涉及研究對(duì)象11 380 例。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，8 篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)，2 篇為中等質(zhì)量文獻(xiàn)。具體見表1。

2.3 冠心病患者重返工作崗位率的Meta 分析

冠心病患者重返工作崗位率為21%～80%，合并后存在異質(zhì)性(I2=99.3%，P＜0.001)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并后冠心病患者重返工作崗位率為58%[95%CI（0.47～0.69）]，見圖2。由于納入研究之間異質(zhì)性較高，本研究以性別、研究地區(qū)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示男性冠心病患者重返工作崗位率為66%[95%CI（0.51～ 0.81）]，女性冠心病患者重返工作崗位 率為36%[95%CI（0.09～0.63）]；國(guó)內(nèi)冠心病患者重返工作崗位率為50%[95%CI（0.40～0.59）]，國(guó)外冠心病患者重返工作崗位率為78% [95%CI（0.71～0.85）]，具體見表2。

2.4 冠心病患者重返工作崗位影響因素的Meta 分析

Meta分析結(jié)果顯示，性別、年齡、工作性質(zhì)、病變血管數(shù)量、恐懼疾病進(jìn)展、社會(huì)支持為冠心病患者重返工作崗位的影響因素（P＜0.05）；吸煙史不是冠心病患者重返工作崗位的影響因素；并發(fā)癥由于敏感性分析不穩(wěn)定，尚不能確定是否為冠心病患者重返工作崗位的影響因素。具體見表3。

2.5 敏感性分析

敏感性分析結(jié)果顯示，除了并發(fā)癥外，更換效應(yīng)模型后各危險(xiǎn)因素合并效應(yīng)量的結(jié)果接近，未發(fā)生差異性改變，說(shuō)明Meta 分析結(jié)果基本穩(wěn)健可靠。

2.6 發(fā)表偏倚分析

本研究針對(duì)冠心病患者重返工作崗位率做漏斗圖分析，結(jié)果顯示，漏斗圖左右不完全對(duì)稱，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚。單個(gè)影響因素納入文獻(xiàn)數(shù)量均＜10 篇，故未進(jìn)行亞組的發(fā)表偏倚分析。

3 討論

3.1 冠心病患者重返工作崗位率有待提高

本研究結(jié)果顯示，冠心病患者重返工作崗位率為58%，低于Kai 等[17]、Sadeghi 等[18]學(xué)者的研究報(bào)道結(jié)果?？赡芘c這兩項(xiàng)研究納入的絕大部分為歐洲人群，其醫(yī)療體系、護(hù)理干預(yù)以及患者對(duì)疾病的認(rèn)知、健康觀念不同有關(guān)。此外，亞組分析表明，國(guó)內(nèi)的冠心病患者重返工作崗位率遠(yuǎn)不及國(guó)外。提示我國(guó)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更加注重冠心病患者的重返工作崗位率，在實(shí)際臨床工作中要根據(jù)患者所處階段及疾病情況進(jìn)行重返工作崗位準(zhǔn)備度的調(diào)查，了解患者重返工作崗位的準(zhǔn)備情況及早期職業(yè)康復(fù)的需求及顧慮，根據(jù)患者的實(shí)際需求，提供相對(duì)應(yīng)的疾病相關(guān)知識(shí)及工作益處的信息，消除患者顧慮。同時(shí)患者家屬應(yīng)給予積極心理支持，加強(qiáng)對(duì)患者心理狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，實(shí)施個(gè)性化的心理評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良精神狀態(tài)及情緒，與患者保持良好的溝通，適時(shí)地進(jìn)行鼓勵(lì)與有針對(duì)性的安慰，使患者消除對(duì)疾病的恐懼心理和對(duì)重返工作的回避心理。除此之外，家屬應(yīng)給予患者更多的關(guān)心理解與包容，營(yíng)造和諧融洽的家庭氛圍，提高患者的家庭內(nèi)部支持度，減少患者在家庭生活上的后顧之憂和負(fù)性情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病、勝任工作的自信心，同時(shí)呼吁社會(huì)提供就業(yè)機(jī)會(huì)，構(gòu)建醫(yī)院-家庭-社會(huì)合作的體系，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的管理模式，讓更多的患者重返工作，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，減輕社會(huì)壓力。

3.2 冠心病患者重返工作崗位的影響因素

3.2.1 年輕、男性患者更容易重返工作崗位

本研究結(jié)果顯示，性別、年齡為冠心病患者重返工作崗位的影響因素。男性冠心病患者重返工作崗位是女性的2.37 倍，即男性在冠心病治療后重返工作崗位的可能性更大，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者張茜等[19]的研究結(jié)果一致。可能的原因是：第一，深受中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，男性往往是家里的頂梁柱，承擔(dān)著養(yǎng)家糊口的重任，當(dāng)疾病治療以后，因角色需要繼續(xù)重返工作崗位[9]；第二，可能與男性在面對(duì)心血管事件后能夠及時(shí)調(diào)節(jié)消極情緒，積極應(yīng)對(duì)有關(guān)[10，20]。年輕的患者，重返工作崗位的準(zhǔn)備度越高，這與韓芳等[21]的研究結(jié)果一致，可能與不同年齡段患者的疾病恢復(fù)和所充當(dāng)?shù)纳鐣?huì)角色不同有關(guān)。年輕的患者身體功能恢復(fù)較快，且處于工作和事業(yè)的巔峰時(shí)期，存在一定的經(jīng)濟(jì)壓力，重返工作崗位的可能性更大，而年齡較大的患者由于正步入老年階段，更趨向于選擇退休[22]。此外，年輕人在患病后獲取的疾病相關(guān)信息更全面、更及時(shí)且身體抵抗力強(qiáng)，疾病恢復(fù)周期較短，重返工作的可能性更大[23]。提示在實(shí)際臨床工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注女性、年齡較大的冠心病患者，定期了解患者的重返工作準(zhǔn)備情況，同時(shí)給予護(hù)理干預(yù)，如早期對(duì)女性、年齡較大者進(jìn)行疾病認(rèn)知干預(yù)等，并聯(lián)合社區(qū)、工會(huì)等進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者康復(fù)的同時(shí)提供個(gè)性化的工作培訓(xùn)、就業(yè)信息傳播及指導(dǎo)，使患者重返工作崗位、盡快融入正常的社會(huì)生活。

3.2.2 以腦力勞動(dòng)為主的患者更容易重返工作崗位

工作性質(zhì)是冠心病患者重返工作的影響因素。以腦力勞動(dòng)為主的患者重返工作的準(zhǔn)備度更高，這與楊申申等[24]的研究結(jié)果一致。可能是由于以體力為主的工作往往對(duì)身體素質(zhì)要求比較高，而大多數(shù)冠心病患者需要避免一些重體力活動(dòng)，患者由于擔(dān)心高強(qiáng)度的工作會(huì)影響疾病恢復(fù)，選擇不返回工作崗位以康復(fù)疾病；此外，以體力勞動(dòng)為主的患者大多數(shù)為臨時(shí)聘用的務(wù)工人員，文化程度低，可獲得的醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，重返工作時(shí)，就業(yè)選擇受限，這就使得以體力勞動(dòng)為主的患者被迫不返崗[8，25]。提示護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)地了解患者所從事的工作，并判斷其工作性質(zhì)，同時(shí)定期地對(duì)患者進(jìn)行心臟康復(fù)評(píng)估，依據(jù)院內(nèi)心臟康復(fù)評(píng)估結(jié)果，提供職業(yè)康復(fù)建議，幫助其制定合理的工作計(jì)劃，調(diào)整重返工作的類型與時(shí)間。此外，社區(qū)等基層單位可以定期開展一系列提升患者參與度的活動(dòng)，如心理沙龍、友誼比賽、病友交流會(huì)等，使其由參與對(duì)體力勞動(dòng)需求較低的工作開始，逐步過(guò)渡至正常工作，提高重返工作準(zhǔn)備水平。

3.2.3 病變血管數(shù)量少的患者更容易重返工作崗位

本研究結(jié)果顯示，病變血管數(shù)量為冠心病患者重返工作崗位的影響因素。單支血管病變比雙支血管病變患者重返工作崗位的可能性更高?？赡苁怯捎诓∽冄軘?shù)量越少，病變程度越輕，患者康復(fù)所接受的治療方式越簡(jiǎn)單，康復(fù)周期越短，患者重返工作崗位的風(fēng)險(xiǎn)更小[7]。提示臨床醫(yī)生應(yīng)該全面地評(píng)估、了解患者的病史，以確定病變血管數(shù)量并及時(shí)進(jìn)行治療，同時(shí)在患者出院前護(hù)士應(yīng)更加注重出院健康教育，叮囑患者在疾病治療后要進(jìn)行定期復(fù)查，以減少病變血管數(shù)量，促進(jìn)疾病恢復(fù)，提高重返工作率。

3.2.4 恐懼疾病進(jìn)展程度低的患者更容易重返工作崗位

本研究結(jié)果顯示，恐懼疾病進(jìn)展是冠心病患者重返工作崗位的影響因素，即冠心病患者的疾病進(jìn)展恐懼越嚴(yán)重，患者重返工作崗位的意愿越低，這與王鈺潔等[26]的研究結(jié)果一致?？謶旨膊∵M(jìn)展是冠心病患者常見的一種擔(dān)心疾病或癥狀復(fù)發(fā)和惡化的長(zhǎng)期的心理狀態(tài)[27]。這種心理狀態(tài)一方面會(huì)使患者對(duì)自己失去重返工作崗位后勝任工作的信心從而影響患者應(yīng)對(duì)工作的能力；另一方面，若患者過(guò)度擔(dān)心重返工作崗位會(huì)加重病情，將使得患者重返工作崗位的可能性減小，從而加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響疾病恢復(fù)，形成惡性循環(huán)。提示護(hù)士應(yīng)該動(dòng)態(tài)、及時(shí)地評(píng)估患者的心理狀態(tài)，建立完善、系統(tǒng)的健康宣教模式，當(dāng)患者存在疾病恐懼時(shí)，應(yīng)該主動(dòng)地與患者進(jìn)行溝通，了解患者所恐懼的具體原因并予以心理疏導(dǎo)，減輕患者恐懼心理，同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與，以幫助患者樹立正確的疾病觀，減輕患者疾病進(jìn)展恐懼，促進(jìn)重返工作崗位。

3.2.5 社會(huì)支持度高的患者更容易重返工作崗位

社會(huì)支持是冠心病患者重返工作崗位的影響因素。社會(huì)支持作為患者外部資源，被認(rèn)為是其重返工作崗位的重要預(yù)測(cè)因素，包括家庭、同事和政府支持等，不僅為患者提供情感關(guān)懷、疾病信息等精神和物質(zhì)支柱，滿足患者需求，緩解因疾病所產(chǎn)生的負(fù)性情緒，還能解決經(jīng)濟(jì)的實(shí)際困難，當(dāng)患者領(lǐng)悟到社會(huì)支持后，可促進(jìn)其積極行為，采取積極的方式面對(duì)重返工作后的各種壓力，重返工作崗位的可能性極大增加[28-29]。提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視社會(huì)支持在冠心病患者重返工作崗位中所發(fā)揮的積極作用，予以及時(shí)評(píng)估，若發(fā)現(xiàn)患者存在社會(huì)支持缺失，了解患者對(duì)社會(huì)支持的個(gè)人需求，通過(guò)多種途徑為患者制訂合理的社會(huì)支持方案，同時(shí)鼓勵(lì)患者在出院以后多參與社區(qū)活動(dòng)，加強(qiáng)與成功已返工作崗位患者的溝通交流。此外，還可以通過(guò)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)員社區(qū)志愿服務(wù)、成立互助組織等方式，積極為冠心病患者提供全方位的社會(huì)支持，提升患者社會(huì)支持水平，促進(jìn)患者更好、更快地回歸社會(huì)。

4 小結(jié)

綜上所述，冠心病患者重返工作崗位率有待提高，性別、年齡、工作性質(zhì)、病變血管數(shù)量、恐懼疾病進(jìn)展和社會(huì)支持為冠心病患者重返工作崗位的影響因素。本研究系統(tǒng)地評(píng)價(jià)了重返工作崗位在冠心病患者中的情況及影響因素，納入的文獻(xiàn)質(zhì)量總體較高，樣本量大，結(jié)論具有較高的可信度，對(duì)未來(lái)相關(guān)研究具有一定的指導(dǎo)意義。但亦存在以下不足：納入研究均來(lái)自公開發(fā)表的文獻(xiàn)，未納入灰色文獻(xiàn)；率的Meta 分析因研究對(duì)象、樣本量等存在差異，異質(zhì)性較大，可能對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；部分影響因素指標(biāo)涉及的文獻(xiàn)數(shù)量較少，研究結(jié)果可能存在偏倚，有待后續(xù)納入大量多中心、大樣本的研究進(jìn)行證實(shí)。