張霞 曾玉 吳瑩 黃淑珍 張夢麗

壓力性損傷（Pressure Injury，PI）是由于壓力或壓力和剪切力在皮膚或皮下軟組織造成的局限性損傷，易發(fā)生在骨隆突處，也可能與醫(yī)療器械或其他設(shè)備有關(guān)[1-2]。PI 一旦發(fā)生，不僅影響患者康復、延長住院時間、增加醫(yī)療費用，而且可能激發(fā)醫(yī)療糾紛，嚴重影響醫(yī)療和護理質(zhì)量[3]。既往研究表明，因骨科手術(shù)采取的術(shù)式、手術(shù)體位和特殊醫(yī)療器械的復雜多樣，骨科手術(shù)患者成為術(shù)中PI 的高危人群[4]。其中脊柱后路手術(shù)用于涉及多節(jié)段的脊柱問題，因術(shù)中采取強迫俯臥體位、手術(shù)時間長、術(shù)中失血多、操作復雜、多植入椎弓根螺釘?shù)纫蛩氐穆?lián)合作用，增加了脊柱后路手術(shù)患者術(shù)中PI 的發(fā)生，發(fā)生率可高達12.11%，高于其他?？剖中g(shù)類型[5]。盡管手術(shù)團隊對患者進行了規(guī)范體位安置、動態(tài)病情觀察，但在實際臨床中術(shù)中PI 仍然高發(fā)。已有研究表明了術(shù)中PI 與多種危險因素相關(guān)，但仍缺乏針對脊柱后路手術(shù)患者較為全面及可靠的證據(jù)[6]，不利于臨床干預(yù)。準確識別危險因素是采取有效干預(yù)措施的前提，因此，本研究對國內(nèi)外已發(fā)表的脊柱后路手術(shù)患者術(shù)中PI 的相關(guān)文獻進行Meta 分析，分析該類患者發(fā)生術(shù)中PI 的危險因素，為臨床早期識別和預(yù)防PI 提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式對中英文數(shù)據(jù)庫進行檢索。中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）等；英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science 等。檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2022 年12 月31日。中文檢索詞：“壓力性損傷/壓瘡/褥瘡/壓力性潰瘍”“脊柱手術(shù)/后路手術(shù)/俯臥位手術(shù)”“危險因素/影響因素/相關(guān)因素/預(yù)測因素”。英文檢索策略以PubMed 為例，見圖1。本研究PROSPERO 注冊號為CRD42023420910。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準：①研究對象為≥18 歲的脊柱后路手術(shù)患者，且術(shù)前未發(fā)生PI；②研究內(nèi)容為脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生PI 的危險因素；③結(jié)局指標為明確發(fā)生了PI，其評判標準依據(jù)2019 版《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實踐指南》[7]，分為1 期、2 期、3 期、4 期、不可分期和可疑深部組織損傷；④研究類型為橫斷面研究、隊列研究和病例對照研究。排除標準：①綜述和案例報告；②非中英文；③重復發(fā)表；④數(shù)據(jù)不完整或僅報告單因素分析結(jié)果；⑤無法獲取全文。

1.3 文獻篩選和資料提取

將檢索到的文獻導入Endnote軟件，去除重復文獻，由2 名研究者獨立進行文獻篩選和資料提取并交叉核對，遇到分歧，與第3 位研究者共同討論決定。研究者首先閱讀文題和摘要，排除明顯不相關(guān)的文獻，然后閱讀全文確定最終納入的文獻。資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、總例數(shù)、發(fā)生PI 人數(shù)、PI 分期、研究對象基線特征、危險因素。

1.4 文獻質(zhì)量評價

病例對照研究和隊列研究采用紐卡斯爾-渥太華（Newcastle-Ottawa Scale）量表進行評價，共8 個條目，7～9 分為高質(zhì)量文獻，0～4 分為低質(zhì)量文獻[8]。根據(jù)美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)推薦的評判標準[9]對橫斷面研究進行評分，共11 項條目，每項1 分，評價為“是”計1 分，“否”和“不清楚”計0 分，8～11 分為高質(zhì)量文獻，0～3 分為低質(zhì)量文獻。文獻評價過程由2 名研究者獨立完成并交叉核對，遇到分歧，與第3 位研究者共同討論決定。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用RevMan 5.4 統(tǒng)計軟件進行Meta 分析。采用OR 值和95%CI 為效應(yīng)分析統(tǒng)計量。采用I2進行異質(zhì)性檢驗，若P＞0.10，I2≤50%，使用固定效應(yīng)模型；若P≤0.10，I2＞ 50%，則存在異質(zhì)性，使用隨機效應(yīng)模型，并對每項危險因素分別采用2 種效應(yīng)模型進行敏感性分析。單個危險因素納入文獻數(shù)≥5 篇時，采用Egger 檢驗進行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及質(zhì)量評價結(jié)果

初步檢索到文獻671 篇，其中知網(wǎng)75 篇、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫19 篇、萬方數(shù)據(jù)庫132 篇、CBM 64 篇、PubMed 10 篇、Embase 29 篇、Cochrane Library 67 篇、Web of Science 275 篇。剔除重復文獻后得539 篇，通過閱讀標題及摘要，并排除不符合標準的文獻，獲得56 篇，閱讀全文，最終納入10 篇文獻，文獻的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

2.2 脊柱后路手術(shù)患者術(shù)中PI 發(fā)生率的Meta 分析結(jié)果

合并后脊柱后路手術(shù)患者術(shù)中PI 的發(fā)生 率為13%[95%CI（0.09～ 0.17）]，見圖2。根據(jù)PI 分期、國別、文獻類型、發(fā)表年份進行亞組分析，結(jié)果見表2。

2.3 脊柱后路手術(shù)患者術(shù)中PI 危險因素的Meta 分析結(jié)果

2.3.1 年齡

3 項研究[12，15，18]顯示，年齡與脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中PI 無關(guān)。采用隨機效應(yīng)模型分析，年齡≥60 歲不是脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中PI 的危險因素[OR=2.94，95%CI（0.86～ 10.08），P=0.09]，見圖3。

2.3.2 BMI

4 項研究[12，15，17-18]顯 示，BMI與脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中PI 有關(guān)。采用隨機效應(yīng)模型分析，BMI ≥ 28 kg/m2是脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中PI 的危險因素[OR=1.91，95% CI（1.06～3.41），P=0.03]，見圖4。

2.3.3 合并糖尿病

4 項研究[11-13，15]顯示，合并糖尿病與脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中PI 有關(guān)。采用固定效應(yīng)模型分析，合并糖尿病是脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中PI 的危險因素[OR=2.48，95%CI（1.56～3.95），P＜0.001]，見圖5。

2.3.4 麻醉持續(xù)時間

2 項研究[11，13]顯 示，麻醉持續(xù)時間與脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中PI 有關(guān)。采用固定效應(yīng)模型分析，麻醉持續(xù)時間≥4 h 是脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中PI 的危險因素[OR=13.60，95%CI（6.30～29.34），P＜0.001]，見圖6。

2.3.5 手術(shù)時間

5 項研究[10，14-15，17，19]顯 示，手術(shù)時間與脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中PI 有關(guān)。采用隨機效應(yīng)模型分析，手術(shù)時間≥4 h 是脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中PI 的危險因素[OR=2.96，95%CI（1.97～4.45），P＜0.001]，見圖7。

2.3.6 其他

術(shù)中pH 值≤7.35、營養(yǎng)不良、白蛋白＜35 g/L、術(shù)中失血量≥ 350 mL，疾病診斷（腰椎占位、椎管狹窄和腰椎滑脫）、術(shù)前活動中/重度受限、骨科醫(yī)療器械的使用（如骨鑿、骨錘等）、術(shù)前血漿蛋白濃度≤7.1 g/dL、Braden 評分≤13 分、術(shù)前時間延長、術(shù)后時間延長、合并脊髓病、手術(shù)分級＞4 級、脊柱畸形、既往有壓力性損傷史可對脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中PI 產(chǎn)生影響，但均只有1 篇文獻，無法進行Meta 分析。

2.4 敏感性分析結(jié)果

對每項危險因素分別采用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型進行敏感性分析，結(jié)果見表3。各危險因素的兩種模型結(jié)果較為接近，表明研究結(jié)果具有穩(wěn)健性和可靠性。

2.5 發(fā)表偏倚分析結(jié)果

采用Egger 檢驗對納入文獻數(shù)≥ 5 篇的危險因素（手術(shù)時間）進行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示t=0.800，P=0.483，表明納入文獻的發(fā)表偏倚不明顯。

3 討論

3.1 脊柱后路手術(shù)患者術(shù)中PI 發(fā)生率高

本研究的Meta 分析結(jié)果顯示，脊柱后路手術(shù)患者術(shù)中PI 的發(fā)生率為13%，高于郭艷俠等[4]的研究（12.2%），但低于Techanivate 等[20]的研究（27.3%），可能與本研究為亞專科領(lǐng)域，以及納入文獻的地域、樣本量及人群、PI 的評判存在主觀性有關(guān)。其中Ⅰ期PI 最多見，與其他統(tǒng)計結(jié)果一致[21]，Ⅰ期PI 是最輕程度且最先出現(xiàn)的皮膚損傷，極易發(fā)生且難以識別。從納入的文獻來看，在術(shù)后6 天內(nèi)，術(shù)中PI 可由Ⅰ期發(fā)展為Ⅱ期，但Ⅰ期的皮膚損傷是可逆的，因此，Ⅰ期是PI 恢復與加重的過渡期，臨床護士應(yīng)提高防范意識，加強Ⅰ期PI 的督查工作。我國PI 發(fā)生率低于國外，可能與我國將PI 納入《患者安全十大目標》有關(guān)，醫(yī)護人員對PI 也日趨重視；同時，國內(nèi)外研究方法的不同亦會導致結(jié)果的差異。隨著生活質(zhì)量的提高，慢性病風險卻逐年加劇，糖尿病、血壓異常等均可影響患者PI 的發(fā)生；加之臨床醫(yī)護人員對PI 的認知程度和識別能力不斷提升，與以往相比，更加重視對皮膚的評估檢查，從而2020 年及之后術(shù)中PI 發(fā)生率較2020 年前更高。

3.2 脊柱后路手術(shù)患者術(shù)中PI 的危險因素

3.2.1 合并糖尿病是術(shù)中PI 發(fā)生的高危因素

本研究顯示，合并糖尿病是脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中PI 的危險因素，與其他Meta 結(jié)果一致[22]。多項指南和共識指出，糖尿病與PI 發(fā)生存在強關(guān)聯(lián)[1，23]，糖尿病患者發(fā)生術(shù)中PI 是無糖尿病患者的1.5 倍[24]。血糖持續(xù)升高可造成局部皮膚或皮下組織糖代謝紊亂，糖基化終末產(chǎn)物蓄積，從而導致病理生理改變[25]。此外，糖尿病患者的糖化血紅蛋白升高、血管狹窄，易引起微循環(huán)障礙等[26]，均可增加患者發(fā)生PI 的敏感性。若合并周圍血管神經(jīng)病變也會提高患者的疼痛閾值，不利于發(fā)現(xiàn)早期的PI[27]。本研究結(jié)果提示，臨床需要關(guān)注該類患者的血糖值變化，做好空腹、三餐前后、睡前血糖測量，加強飲食管理，爭取術(shù)前控制空腹血糖至正常水平；術(shù)中保持受壓部位皮膚干燥，采用泡沫敷料保護皮膚（證據(jù)等級B1）[23]；在不影響手術(shù)的情況下，間歇性解除壓力，緩解局部缺血狀態(tài)；術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測血糖，動態(tài)觀察皮膚情況，積極降低PI 的發(fā)生風險。

3.2.2 肥胖對術(shù)中PI 具有重要影響

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肥胖是脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中PI 的危險因素。相關(guān)指南對PI 發(fā)生原因進行了補充，可能是由于患者體質(zhì)量所產(chǎn)生的力和/或外界施加的力（包括醫(yī)療器械或設(shè)備）所造成[28]，與本研究得出肥胖這一危險因素的結(jié)果相貼合。但有研究指出，BMI 過高或過低均可引發(fā)PI 的發(fā)生[29]。BMI過高時，患者受壓部位承受的壓力加大；BMI 過低時，受壓部位缺乏脂肪和肌肉對壓力的緩沖和支持，PI的發(fā)生風險增加。BMI 與PI 的發(fā)生存在相關(guān)性，但對其關(guān)系的研究結(jié)論尚存在差異，可能與手術(shù)類型、研究人群不同等有關(guān)。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重視患者的營養(yǎng)風險評估，通過檢測BMI、三頭肌皮褶厚度、結(jié)合血清白蛋白等實驗室生化指標以加強風險篩查，對于BMI 過低者，倡導早期營養(yǎng)支持，提高身體免疫力；但對于肥胖患者應(yīng)積極做好術(shù)中防范措施，如使用保護性體位墊、間歇性解除壓力等，定時觀察皮膚變化狀況。

3.2.3 手術(shù)時間越長，患者發(fā)生術(shù)中PI 的風險越高

本Meta 分析結(jié)果顯示，手術(shù)時間≥4 h 是脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中PI 的危險因素。據(jù)報道，手術(shù)患者局部壓力持續(xù)超過4 h，將不可避免地發(fā)生PI[30]，且每延長0.5 h，PI的發(fā)生率將增加33%左右[31]，與本研究結(jié)果相符。手術(shù)時間越長，受壓部位的缺血或低灌注狀態(tài)持續(xù)時間越長，越易發(fā)生術(shù)中PI。本研究提示了盡可能縮短手術(shù)時間對于術(shù)中PI 預(yù)防有重要意義。洗手護士提前做好術(shù)前物品準備，熟練手術(shù)流程；醫(yī)生對手術(shù)時間、手術(shù)分級和手術(shù)風險等進行預(yù)先評估并制定完善的手術(shù)方案；巡回護士應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)時間，積極采取預(yù)防性保護措施。手術(shù)時間過長時，在不影響手術(shù)的情況下，每2 h 對易發(fā)生PI 的部位（如面部、足趾等）進行微調(diào)整，抬高受壓部位，緩解局部壓力，防止術(shù)中PI 的發(fā)生。

3.2.4 麻醉持續(xù)時間長的患者更容易發(fā)生術(shù)中PI

本研究得出，麻醉持續(xù)時間≥ 4 h 是術(shù)中PI 發(fā)生的危險因素，與部分研究一致[32]。麻醉劑的循環(huán)抑制作用可降低身體對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松的目的，但同時引發(fā)心率降低、血氧供應(yīng)減少、交感神經(jīng)抑制等，增加術(shù)中PI的發(fā)生風險。同時，在全麻誘導期易出現(xiàn)誘導后低血壓[33]，亦可影響術(shù)中PI 的發(fā)生。多項研究表明，麻醉分級與術(shù)中PI 相關(guān)[34-35]，可能是麻醉深度會影響血流動力學，本研究納入的文獻中未提及該危險因素，可能與本研究為亞專科領(lǐng)域，大部分手術(shù)類型和麻醉分級類似有關(guān)，仍需要進一步研究。本研究結(jié)果提示，麻醉師應(yīng)優(yōu)化麻醉誘導藥物組合，根據(jù)手術(shù)持續(xù)時間，合理選擇中長效麻醉劑及其劑量，避免麻醉持續(xù)時間過長。

3.2.5 年齡越大可能越易發(fā)生術(shù)中PI

本研究顯示，年齡≥60 歲不是脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中PI 的危險因素，與既往Meta 分析結(jié)果相悖[20]，可能與本研究納入文獻少，證據(jù)不足，且亞?？剖中g(shù)納入研究對象不具代表性有關(guān)。隨著年齡增大，人體皮膚萎縮、膠原蛋白丟失、血流量減少，對外界刺激的屏障功能減弱，增加PI 的發(fā)生風險。對于脊柱后路手術(shù)的老年患者，應(yīng)保持皮膚清潔干燥；手術(shù)過程中預(yù)防性使用體位墊，擴大壓力分布面積；術(shù)后避免拖、拉、拽等暴力動作；加強術(shù)后隨訪觀察。

3.3 本研究的局限性

第一，目前國內(nèi)外對脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中PI 危險因素的研究十分有限，本研究納入符合標準的文獻較少，且只納入了中英文文獻，不能反映人種、地域所帶來的差異性，尚不能全面評估脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中PI 的所有危險因素；第二，部分危險因素的相關(guān)研究較少，得出的結(jié)論在外推性方面受到一定的限制，且可能存在發(fā)表偏倚；第三，本研究納入的危險因素有限，尚未對脊髓損傷、使用骨科特殊醫(yī)療器械、術(shù)中失血等特異性因素進行綜合分析；第四，個別危險因素存在異質(zhì)性，可能與納入人群、樣本量及PI 的評判標準不一致等有關(guān)。未來需要加強對脊柱后路手術(shù)患者術(shù)中PI 的研究，進一步探討其危險因素。

4 小結(jié)

本Meta 分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、肥胖、手術(shù)時間≥4 h 和麻醉持續(xù)時間≥4 h 是脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中PI 的危險因素。脊柱后路手術(shù)患者術(shù)中PI 的發(fā)生率高，應(yīng)當引起重視，術(shù)前糾正可控影響因素；術(shù)中注重醫(yī)生、護士及麻醉師的三方協(xié)同配合，加強手術(shù)過程管理，避免因手術(shù)時間或麻醉持續(xù)時間延長而導致術(shù)中PI 的發(fā)生。目前對脊柱后路手術(shù)患者術(shù)中PI 的研究十分局限，相關(guān)危險因素不夠充分。建議未來針對該類手術(shù)有別于其他?？频囊蛩?，開展多中心、大樣本的前瞻性研究，以擴充危險因素的調(diào)查。