戚熠 譚艷 李旭英 李金花 胡美華 劉佳惠

肝移植是目前終末期肝病最有效的治療方式，由于肝臟是身體營(yíng)養(yǎng)和物質(zhì)代謝中心，其功能損害會(huì)引起身體不同程度的能量代謝障礙，因此，終末期肝病患者在肝移植等待期間往往會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉減少癥及活動(dòng)無(wú)耐力等問(wèn)題[1]。在肝移植患者中，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生比例從肝臟代償期的20%到失代償期的60%～99%不等[2]。圍手術(shù)期的創(chuàng)傷應(yīng)激、免疫抑制劑應(yīng)用、麻醉等原因，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足與分解代謝增加，進(jìn)一步加重負(fù)氮平衡和營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致肝移植患者術(shù)后門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率更高，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，等待周期延長(zhǎng)和總死亡率增加，住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間、插管時(shí)間更長(zhǎng)[3-5]。有研究表明，早期發(fā)現(xiàn)肝移植患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況并給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少并發(fā)癥和病死率[6]。歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)[7]在2018 年發(fā)布了指南，對(duì)肝移植患者的營(yíng)養(yǎng)管理提出了指引，中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)圍手術(shù)期管理學(xué)組[8]在2021 年發(fā)布了專家共識(shí)，但都缺乏系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)管理策略，內(nèi)容不夠聚焦，不利于醫(yī)護(hù)人員快速、全面地獲得相關(guān)信息，科學(xué)性有待考究。本研究旨在通過(guò)循證的方法收集關(guān)于肝移植患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理證據(jù)，提出相應(yīng)的策略，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并改善肝移植患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題的確立

通過(guò)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心PIPOST 工具[9]，確定循證實(shí)踐問(wèn)題。針對(duì)的目標(biāo)人群（Population)為成人肝移植圍手術(shù)期患者，干預(yù)措施（Intervention）為營(yíng)養(yǎng)管理策略，應(yīng)用該證據(jù)的專業(yè)人員（Professional）為醫(yī)護(hù)人員，關(guān)注的結(jié)局（Outcome）包括營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率和非計(jì)劃住院率等，證據(jù)的應(yīng)用場(chǎng)所（Setting）包括醫(yī)院、社區(qū)、家庭等，該證據(jù)的類型（Type of evidence）有計(jì)算機(jī)決策系統(tǒng)、證據(jù)總結(jié)、指南等。

1.2 檢索策略

按照循證檢索資源的“6S”模型逐層檢索，檢索了BMJ Best Practice、Up To Date、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)脈通、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（JBI）循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)、歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）網(wǎng)站、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)網(wǎng)站、美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)網(wǎng)站、Web of Science、The Cochrane Library、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)等各大數(shù)據(jù)庫(kù)與網(wǎng)站。中文檢索詞包括“肝移植”“營(yíng)養(yǎng)/飲食/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)/全腸外營(yíng)養(yǎng)/膳食治療”“圍手術(shù)期/術(shù)前/術(shù)后/手術(shù)”等，英文檢索詞包括“l(fā)iver transplantation”“nutrition/diet/enteralnutrition/parenteral nutrition/nutrition therapy”“perioperative period/preoperative period/postoperative period/surgery”等，檢索時(shí)限截止至2023 年4 月1 日。以PubMed為 例，具體策略為：((“Liver Transplantation”[Mesh]）OR（Liver Transplant*）OR（Liver Grafting)OR（Hepatic Transplant*）OR（LT)）AND（(Perioperative Period [MeSH Terms]）OR（Preoperative Period）OR（Perioperative Period)OR（Postoperative Period）OR（Surger y)）AND（(Nutrition [MeSH Terms]）OR（Nutrit*）OR（Diet*）OR（Enteral Nutrition）OR（Parenteral Nutrition）OR（Nutrition Therapy)）。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，首先根據(jù)文章的標(biāo)題和摘要剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，然后閱讀全文進(jìn)一步篩選，當(dāng)2 人意見(jiàn)不一致時(shí)，與第3 名研究者討論確定是否納入文獻(xiàn)。文章納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為成人肝移植圍手術(shù)期患者；文章內(nèi)容涉及營(yíng)養(yǎng)管理；文章類型包括臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等中文或英文可閱讀。文章排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不完整或無(wú)法獲取全文；簡(jiǎn)要版本或指南解讀類文章。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐指南質(zhì)量采用AGREE II 系統(tǒng)[10]，包括6 個(gè)領(lǐng)域、23 個(gè)條目和2 個(gè)總體質(zhì)量評(píng)價(jià)條目。推薦等級(jí)分為A 級(jí)（6 個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%）、B 級(jí)（得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，但有＜60%的領(lǐng)域）和C級(jí)（得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)）[11]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)均采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)工具(2016 版）。系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括11 個(gè)條目，專家共識(shí)包括6 個(gè)條目[12]。

1.4.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

2 名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證培訓(xùn)的評(píng)價(jià)人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，并進(jìn)行核對(duì)。對(duì)于評(píng)價(jià)者意見(jiàn)不同的地方，通過(guò)討論達(dá)成一致。如果意見(jiàn)無(wú)法達(dá)成一致，則與第3 名研究者討論并做出決定。

1.5 證據(jù)提取、整合與分級(jí)

2 名研究者提取納入文獻(xiàn)的信息，英文內(nèi)容翻譯成中文后，經(jīng)2 名營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理專家審校，確定最佳翻譯稿，形成中文版匯總初稿，隨后由1 名循證護(hù)理專家、2 名營(yíng)養(yǎng)管理專家、2 名臨床護(hù)理管理者通將匯總的證據(jù)劃分各個(gè)主題，而后由2 名研究者對(duì)證據(jù)進(jìn)行整合和歸類。最終，采用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦系統(tǒng)形成推薦意見(jiàn)[13]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般特征

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 682篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余1 987 篇，閱讀標(biāo)題和摘要后獲得109 篇文獻(xiàn)，閱讀全文及質(zhì)量評(píng)價(jià)后最終納入文獻(xiàn)11 篇，包括指南7 篇[7，14-19]、專家共識(shí)3 篇[8，20-21]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1 篇[22]。納入文獻(xiàn)的一般特征，見(jiàn)表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入指南7 篇，經(jīng)評(píng)價(jià)，2 篇指南總體質(zhì)量為A 級(jí)，5 篇為B 級(jí)，具體質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

Langer 等[22]的研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，所有條目均符合要求，研究設(shè)計(jì)完整，質(zhì)量高，納入本研究。

2.2.3 專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入3 篇專家共識(shí)[8，20-21]，所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均符合要求，整體質(zhì)量高，納入本研究。

2.3 證據(jù)描述及匯總

最終從營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估、骨骼肌減少癥的篩查、體質(zhì)量管理、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)管理、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理、院外隨訪6 個(gè)方面總結(jié)出20 證據(jù)，采用2014 版的JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)，將證據(jù)等級(jí)分為5 級(jí)。詳見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 應(yīng)科學(xué)使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，早期識(shí)別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估是營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的前提和重要步驟。早期篩查肝移植患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)患者有益，可延緩營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生和改善預(yù)后[23]。NRS-2002是常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[24]，但肝病患者存在腹水和水腫，限制了體質(zhì)量和BMI 的應(yīng)用，因此，有一定局限性[25]。RFH-NPT 則是一種簡(jiǎn)單、快捷、有效的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，已在英國(guó)多家醫(yī)院進(jìn)行驗(yàn)證，并被推薦在肝硬化患者中更廣泛地使用[26]。這是一種專門針對(duì)肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，但目前推廣應(yīng)用有限。肖慧娟等[27]將RFHNPT 與NRS-2002 在肝硬化住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中比較得出RFHNPT 篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)陽(yáng)性率顯著高于NRS-2002，說(shuō)明RFH-NPT 比 NRS-2002 對(duì)肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查更為敏感。另外SGA 法因明顯的腹水、四肢水腫和利尿劑的使用而變得不夠精準(zhǔn)，人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)包括體質(zhì)量指數(shù)、上臂圍、三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍以及實(shí)驗(yàn)室的指標(biāo)（血紅蛋白、血清白蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)等）等客觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)由于肝移植患者肝功能差，合成內(nèi)臟蛋白的能力降低，并且存在組織水腫和胸腔積液、腹水情況，導(dǎo)致應(yīng)用受到限制[28]。因此由于各種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法存在不同程度的局限性，建議臨床根據(jù)患者的實(shí)際情況應(yīng)用合適的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，動(dòng)態(tài)評(píng)估，避免漏診。

3.2 應(yīng)重點(diǎn)篩查肝移植患者骨骼肌減少癥，甄別高危人群

骨骼肌減少癥是全身骨骼肌量和肌力減退的綜合征，對(duì)終末期肝病和肝移植預(yù)后不良預(yù)測(cè)起重要作用，發(fā)生骨骼肌減少癥患者的肝性腦病發(fā)生率、等待移植期間高病死率、肝移植后病死率增高，生活質(zhì)量差，住院和重癥監(jiān)護(hù)病房治療時(shí)間延長(zhǎng)，肝移植后感染發(fā)生率高以及總體醫(yī)療費(fèi)用增加[28]。通常采用握力、放射學(xué)方法進(jìn)行篩查。當(dāng)患者握力男性＜25 kg，女性＜18 kg，CT 圖像第三腰椎平面骨骼肌指數(shù)，成年男性低于50 cm2/m2，成年女性低于39 cm2/m2時(shí)，即可判斷患者有骨骼肌減少癥的風(fēng)險(xiǎn)，此方法客觀、可定量，但在臨床實(shí)踐中應(yīng)考慮到性別、年齡和種族等因素的影響[29-30]。對(duì)骨骼肌減少癥進(jìn)行診斷，有利于提前制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，盡量減少肝移植相關(guān)并發(fā)癥，優(yōu)化患者的整體恢復(fù)過(guò)程。

3.3 應(yīng)合理控制肝移植患者的體質(zhì)量，防治術(shù)后并發(fā)癥

長(zhǎng)期以來(lái)，肝移植一直是治療終末期肝病，肝硬化衰竭和原發(fā)性肝惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，肝移植不僅能延長(zhǎng)患者的生命周期，也能提高患者的生活質(zhì)量和心理健康水平，但由于器官的局限性和肝移植的復(fù)雜性，因此，必須仔細(xì)選擇患者[31]。BMI＞40 kg/m2在許多移植中心被認(rèn)為是肝移植的相對(duì)禁忌證，因?yàn)榉逝只疾÷实脑黾咏o肝移植帶來(lái)了許多挑戰(zhàn)[32]。與非肥胖患者相比，肥胖的肝移植患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，長(zhǎng)期生存率降低[33]。若BMI＜18.5 kg/m2，可直接 判定為營(yíng)養(yǎng)不良[8]。因此，臨床中應(yīng)注重對(duì)患者BMI 的判定，在患者沒(méi)有液體潴留的情況下，BMI 足以識(shí)別肥胖（BMI ≥30 kg/m2）[34]，在液體潴留的情況下，體質(zhì)量需要通過(guò)評(píng)估患者的干重來(lái)糾正。有研究表明，當(dāng)肝移植患者未處于失代償肝硬化期時(shí)，應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)師的干預(yù)下進(jìn)行飲食調(diào)整或者通過(guò)運(yùn)動(dòng)、手術(shù)來(lái)進(jìn)行減重[35]。但也有研究表明，中等水平的體育鍛煉會(huì)增加肝硬化患者的門脈壓力，潛在地增加靜脈曲張患者出血的風(fēng)險(xiǎn)[36]。并且肝移植受者減重手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇仍有爭(zhēng)議，肝移植術(shù)前行減重手術(shù)旨在優(yōu)化患者在肝移植前的肥胖相關(guān)的醫(yī)療條件，然而，嘗試在肝移植前進(jìn)行減重手術(shù)因其并發(fā)癥會(huì)進(jìn)一步推遲移植，將減重手術(shù)與肝移植相結(jié)合的好處是可立即進(jìn)行肝移植，避免了上述肝移植前的手術(shù)延誤，減少住院時(shí)間，降低成本，減輕壓力和疼痛，但易增加傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[37]。

3.4 應(yīng)合理選擇患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)方案，保障能量攝入

肝移植患者術(shù)前因肝病末期、病史長(zhǎng)、飲食攝入受限、吸收不良、合成代謝障礙、分解增加導(dǎo)致攝入的蛋白質(zhì)和能量不能滿足身體的需求，蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為18%～65%[38]。充足的蛋白供給可以改善營(yíng)養(yǎng)不良和肌肉減少癥，改善移植效果[39]。有證據(jù)證明，與標(biāo)準(zhǔn)飲食建議相比，在肝移植等待期間，在患者的日常飲食中添加富含特殊配方的飲料補(bǔ)充蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[40]。但一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，以上結(jié)論仍沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)表明這種干預(yù)可有效且長(zhǎng)期影響肝移植患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[22]。但有研究者提出，移植前應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，因?yàn)榭赡軙?huì)利于縮短住院時(shí)間，且沒(méi)有傷害[20]。由于最新證據(jù)級(jí)別更高的指南推薦術(shù)前不使用特殊營(yíng)養(yǎng)配方，故將證據(jù)13 列為推薦意見(jiàn)，因此，在應(yīng)用該證據(jù)的過(guò)程中，應(yīng)考慮患者的具體身體狀況和經(jīng)濟(jì)條件，審慎地應(yīng)用。術(shù)前禁食水時(shí)應(yīng)遵循加速康復(fù)外科的原則，無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙患者術(shù)前6 h 禁固體飲食，術(shù)前2 h 禁流質(zhì)，避免長(zhǎng)期饑餓誘導(dǎo)腸道應(yīng)激[41]，在應(yīng)用證據(jù)14 時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者的胃腸道功能。

3.5 應(yīng)加強(qiáng)患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持，定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與隨訪

肝移植后，患者會(huì)發(fā)胖并發(fā)展成代謝綜合征，代謝綜合征是肝移植術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，是以肥胖癥、糖尿病、高血壓病、高脂血癥等其中3 項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素在個(gè)體內(nèi)共同作用的結(jié)果，其并發(fā)癥相關(guān)死亡占肝移植患者總病死率的21%，是肝移植術(shù)后遠(yuǎn)期死亡的主要原因之一[42]，另外，術(shù)后患者的氮會(huì)大量流失，并在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)保持負(fù)氮平衡，需要增加蛋白質(zhì)或氨基酸供應(yīng)，蛋白質(zhì)或氨基酸供應(yīng)達(dá)到1.0～1.5 g/kg[43]，良好的營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)傷口愈合、恢復(fù)體質(zhì)量、對(duì)抗感染。另外，也有證據(jù)證明，肝移植后患者的活動(dòng)水平、生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力一般都未達(dá)到正常水平，但經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)都改善了患者的生活質(zhì)量，因此，除飲食指導(dǎo)，也應(yīng)加強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)[44]。移植后，與僅輸注液體和電解質(zhì)相比，術(shù)后腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU 住院時(shí)間，并降低細(xì)菌感染和膽管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[45]，在腸外營(yíng)養(yǎng)和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的直接比較中，兩種策略被證明在維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面同樣有效，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低了并發(fā)癥發(fā)生率和費(fèi)用[46]。一項(xiàng)Meta 研究結(jié)果顯示，益生菌的使用能減少術(shù)后的感染，推薦臨床使用[47]。術(shù)后肝移植患者大多需要終身服用免疫抑制劑，并定期監(jiān)測(cè)肝功能和免疫抑制劑血藥濃度等項(xiàng)目，醫(yī)師通過(guò)定期隨訪了解受者康復(fù)情況，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)變化做出綜合判斷，從而制訂下一步治療方案[48]，除常規(guī)的生化和影像學(xué)檢查外，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，有效控制肝移植術(shù)后的代謝綜合征的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了成人肝移植圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理的證據(jù)總結(jié)，可為臨床實(shí)踐提供參考。然而，納入的文獻(xiàn)大多來(lái)自國(guó)外，且患者存在個(gè)體差異性，建議在實(shí)踐的過(guò)程中，謹(jǐn)慎地使用證據(jù)。