趙彩艷,曾令霞,強 華,劉盈盈,李玲汝,劉 輝

心房顫動是最常見的心律失常,其發(fā)病率隨年齡的增長逐步增加,心房顫動能使心力衰竭、心肌梗死、缺血性腦卒中及體循環(huán)栓塞的風險數(shù)倍增加[1-2]。導管消融是公認的預防心房顫動發(fā)作的治療方法,可減輕病人心律失常相關癥狀,改善病人生活質量[3-5]。心房顫動射頻消融術是經(jīng)股靜脈、鎖骨下靜脈或腋靜脈穿刺將消融導管送入左心房肺靜脈區(qū)域,通過釋放射頻電流,使該區(qū)域心肌細胞發(fā)生凝固壞死,形成肺靜脈電隔離,進而維持竇性心律[6],術后并發(fā)癥包括心脈壓塞、血栓栓塞、肺靜脈狹窄、心房-食管瘺、食管周圍迷走神經(jīng)損傷、出血/血腫/假性動脈瘤/動靜脈瘺等,其中最常見的是穿刺部位出血及血腫[7]。臨床經(jīng)驗強調對出血的預防,因此心房顫動病人射頻消融術后要求長時間制動和臥床,病人部分生理需要得不到滿足,易出現(xiàn)腰背酸痛、排尿困難、肢體麻木等問題以及焦慮等負性情緒,舒適度明顯下降。國內心房顫動病人射頻消融主要是經(jīng)股靜脈途徑,術后術肢一般制動6～12 h,下床時間為術后12～24 h[8-10],是一個范圍,沒有形成統(tǒng)一的護理標準,且目前對心房顫動射頻消融術后早期活動時機的研究較少,缺乏系統(tǒng)、科學的分析。本研究探討心房顫動病人射頻消融術后早期體位干預與下床活動的效果,為使病人得到科學的術后活動指導、提高病人術后舒適度、促進病人術后康復提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2022年12月—2023年6月西安市某三級甲等醫(yī)院心內科收治的100例行射頻消融術的心房顫動病人作為研究對象,并按入院順序抽簽,偶數(shù)號為對照組,奇數(shù)號為試驗組。納入標準：1)經(jīng)心電圖等檢查確診為心房顫動;2)成功行射頻消融術;3)術后病情穩(wěn)定;4)同意并能配合參與本研究。排除標準：1)術中穿刺口出血且發(fā)生嚴重并發(fā)癥;2)精神異常;3)術前存在腰背部疾病及嚴重肢體功能障礙。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準(﹝2023﹞030)。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人術前、術后舒適度評分比較 單位：分

表3 兩組病人術后腰背疼痛程度比較 單位：例(%)

表5 兩組病人術前、術后焦慮評分比較 單位：分

表6 兩組病人穿刺部位出血、血腫發(fā)生率比較 單位：例(%)

1.2 干預方法

對照組給予射頻消融術后常規(guī)護理,術后病人平臥,健側肢體可自由活動,術肢肩部及下肢制動6 h后可向健側翻身,臥床至術后12 h若無不適可下床活動,臥床期間間斷行踝泵運動。試驗組實施術后早期體位干預及下床活動,術后病人平臥,健側肢體可自由活動,指導病人保持肩部制動,術側上肢做屈肘、握拳等動作,每半小時1次;術側下肢伸直,間斷行踝泵運動,每次5 min,每半小時1次;術后1 h,搖高床頭15°;術后2 h對病人肩部、下肢、腰部等按照順序進行平行移動,術肢伸直,對穿刺點予以按壓,以往返作為運動1次,每隔2 h 1次;術后6 h先向健側翻身、半小時后再向術側翻身,翻身時用手對穿刺點予以按壓,保持大腿伸直,小腿主動或被動屈曲,如此往復;術后8 h先床邊坐起1 min,若無頭暈、惡心等不適在床邊站立1 min,若無不適即可下床如廁、行走,行動時用手對穿刺點予以按壓。

1.3 觀察指標

1.3.1 舒適度

采用Kolcaba編制的舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[11-12]評估病人術后12 h的舒適度,包括生理、心理、社會文化和環(huán)境4個維度,共28項。該量表采用Likert 4級評分法(1～4分),“非常不同意”計1分,“非常同意”計4分,反向題“非常同意”計1分,“非常不同意”計4分,分數(shù)越高說明越舒適。

1.3.2 腰背疼痛程度

采用數(shù)字評定量表(Numerical Rating Scale,NRS)評估病人術后12 h的腰背疼痛程度。NRS利用11個數(shù)字對疼痛程度進行分級,0為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。

1.3.3 尿潴留

病人有尿意,但排尿費力,經(jīng)輔助或引導后方可排出小便或經(jīng)輔助或引導后仍不可排尿,執(zhí)行醫(yī)囑予以導尿。

1.3.4 焦慮水平

采用Zung編制的焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)評估病人術前、術后焦慮水平[13-14]。該量表共有 20個項目,包括15個反向條目和5個正向條目,采用 Likert 4級評分法(1～4分), “無或極少時間”計1分,“全部時間”計4分。將 20個項目的各項得分相加即得粗分,粗分乘以1.25 后取整數(shù)部分為標準分,得分越高表明越焦慮。

1.3.5 出血/血腫

使用Christenson改良法[15]判斷出血。穿刺點敷料上無可見滲血為正常;穿刺點敷料有滲血,但直徑≤2 cm,局部未觸及血腫或血腫直徑≤2 cm判斷為無意義;穿刺點敷料滲血直徑>2 cm或局部血腫直徑>2 cm或皮膚發(fā)青直徑>5 cm判斷為有意義。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

3 討論

3.1 心房顫動射頻消融術后活動時機的研究現(xiàn)狀

國外心律失常病人在射頻消融期間和術后即開始改變體位,下床時間最早為術后4 h[16-17]。國內關于心律失常病人經(jīng)股靜脈行射頻消融術的術后活動時機是有爭議的。李增榮[18]在常規(guī)護理的基礎上對經(jīng)股靜脈射頻消融術病人實施改良體位護理干預,并縮短臥床時間為術后12 h;譚玉暉等[19]觀察經(jīng)股靜脈射頻消融術病人于術后4 h 床上活動、8 h下床活動的效果;許楨楨等[20]將術后早期體位干預與下床活動相結合,病人術后4 h即下地行走。以上研究結果均表明,病人術后舒適度提高,穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生率沒有增加,證實了經(jīng)股靜脈射頻消融術后早期體位干預和下床活動是安全有效的。心房顫動病人射頻消融主要是經(jīng)股靜脈途徑,國內針對心房顫動病人射頻消融術后早期活動的研究較少,床上體位改變最早開始于術后1 h或術后6 h床上活動、術后24 h下床活動[21]?？紤]到心房顫動射頻消融術中股靜脈穿刺鞘管直徑較大、手術部位復雜、術后并發(fā)癥兇險[10],本研究在常規(guī)護理的基礎上給予早期體位干預,術后1 h搖高床頭、術后2 h間斷平移、術后6 h間斷翻身,并將下床時間縮短為術后8 h,得出了相同的研究結果。

3.2 術后早期體位干預與下床活動對行射頻消融術的心房顫動病人舒適度及并發(fā)癥的影響

本研究結果顯示,早期體位干預及下床活動對心房顫動病人射頻消融術后舒適度的提高是安全有效的,既能減輕病人由于制動和長時間臥床引起的腰背疼痛、降低尿潴留和肢體麻木的發(fā)生率,同時能改善病人由軀體不適引起的負性情緒,且不增加傷口出血和血腫發(fā)生率。對照組病人術后焦慮評分明顯高于術前(P<0.05),試驗組病人術后焦慮評分雖然高于術前,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明在術后制動和臥床期間,生理不適可能更易導致病人產生負性情緒,而通過實施早期體位干預和下床活動,試驗組病人術后焦慮評分較對照組明顯降低(P<0.05)。本研究中試驗組雖然有3例發(fā)生了穿刺傷口局部出血,但并未給病人造成額外的痛苦。心房顫動病人導管消融圍術期卒中風險增加,病人會接受系統(tǒng)的抗凝治療,抗凝治療在降低血栓栓塞事件風險的同時增加了出血事件的發(fā)生風險[2]。臨床護理人員更強調防止穿刺處傷口出血,但由于缺乏科學的循證依據(jù)指導病人術后活動,而經(jīng)驗性地選擇增加病人術后術肢制動和臥床時間;病人也受傳統(tǒng)觀念的影響認為術后應臥床休息,加之過度恐懼術后傷口出血而選擇更長時間的制動及臥床,臨床中病人術后出現(xiàn)腰背疼痛、肢體麻木、尿潴留等問題較常見。病人術后因傷口疼痛、活動受限、自理能力降低、軀體舒適度下降等更易產生負性情緒。因此,及早進行術后體位干預,為病人提供循序漸進的術后活動指導,并縮短臥床時間,使病人肌肉壓迫得到緩解,生理需要得到滿足。病人舒適度提高就是在提前活動時機和不明顯增加出血事件之間的平衡,可見尋找合適的術后活動時機具有重要的現(xiàn)實意義。一方面保證病人術后安全,另一方面改善病人術后舒適度、促進病人術后康復、提高病人術后體驗,同時,也體現(xiàn)護理人員對優(yōu)質護理服務要求的落實。

4 小結

綜上所述,與常規(guī)護理相比,心房顫動病人射頻消融術后早期體位干預和下床活動是安全有效的,既提高了術后病人舒適度,又不增加出血發(fā)生率。但本研究由于是單中心、小樣本隨機對照研究,存在一定的局限性,比如研究對象的代表性不夠廣泛;另外,本研究考慮到病人術后安全問題,選擇術后制動時間為6 h可能還是比較保守,所以仍有部分病人存在術肢麻木,未來需繼續(xù)通過多中心研究驗證本次試驗效果。隨著醫(yī)療水平的進步及裝置技術的發(fā)展,心房顫動病人射頻消融術后所需的制動和臥床時間也可能越來越短,希望本研究能為進一步探討心房顫動病人射頻消融術后安全有效的活動時機及活動方案提供參考。