蔡慧芳,吳宗壁,徐潔玲,徐明明

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是治療終末期腎衰竭(end stage renal disease,ESRD)的方法之一[1]。截至2021年,世界ESRD病人約380萬(wàn)例,其中大約11%的病人采用PD治療[2],我國(guó)至2021年底登記在透析PD病人近12.6萬(wàn)例。PD病人長(zhǎng)期治療會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙,睡眠障礙是指以難以入睡或睡眠維持困難的一種狀態(tài)[3]。國(guó)際報(bào)道PD病人睡眠障礙發(fā)生率為60%～80%[4],我國(guó)為45%～60%[5-6]。睡眠障礙會(huì)降低病人的生活質(zhì)量,同時(shí)也會(huì)增加心血管事件發(fā)生率,是病人死亡的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[7]。因此,關(guān)注PD睡眠障礙人群十分必要。

1 PD病人睡眠障礙現(xiàn)狀

臨床中用于評(píng)估病人睡眠障礙的發(fā)生及其嚴(yán)重程度常用多導(dǎo)睡眠圖及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[8]。Tang等[9]于2009年用主觀自我報(bào)告問(wèn)卷和夜間多導(dǎo)睡眠圖測(cè)量對(duì)PD病人的睡眠進(jìn)行分析,結(jié)果表明50%以上的病人存在睡眠障礙。Lindner等[10]指出治療相關(guān)因素,如代謝變化、炎癥、睡眠調(diào)節(jié)機(jī)制改變、慢性腎病(CKD)癥狀和并發(fā)癥、藥物和腎臟替代治療等都可能會(huì)干擾睡眠并導(dǎo)致該類人群失眠的患病率高。Kennedy等[11]通過(guò)薈萃分析指出增加腎臟替代治療強(qiáng)度可改善病人睡眠質(zhì)量。睡眠障礙、睡眠呼吸暫停和不寧腿綜合征(restless leg syndrome,RLS)在轉(zhuǎn)換為強(qiáng)化透析或移植后均有改善趨勢(shì),這對(duì)于睡眠紊亂和明顯疲勞的病人來(lái)說(shuō)非常重要,這一假說(shuō)產(chǎn)生說(shuō)明需要更多的高質(zhì)量的前瞻性研究。此外,宋杰等[12]對(duì)84例PD病人調(diào)查發(fā)現(xiàn),48.8%的病人存在睡眠問(wèn)題,明顯高于正常人群。宋雨婷[13]研究表明,PD病人睡眠障礙與血紅蛋白水平、血清白蛋白、甲狀旁腺功能等有關(guān),不同中醫(yī)證型病人睡眠障礙發(fā)生率也不同,其中氣陰兩虛證的PD病人最容易出現(xiàn)睡眠障礙。綜上所述,PD病人睡眠質(zhì)量普遍低下,且受多種因素的影響,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)早期重視并及時(shí)對(duì)其進(jìn)行有效干預(yù)。目前,西醫(yī)針對(duì)PD病人睡眠障礙的治療主要是藥物干預(yù),其會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān),易產(chǎn)生耐藥性和成癮性[14]。認(rèn)知-行為治療是失眠的一線療法[15],但對(duì)PD病人的認(rèn)知行為干預(yù)仍存在很多認(rèn)識(shí)上的空白。中醫(yī)安神干預(yù)較西醫(yī)治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),其操作簡(jiǎn)便,副作用較少,病人接受度較好。

2 PD病人睡眠障礙的影響因素

2.1 癥狀與軀體因素

2.1.1 性別與年齡

耿妍等[16]調(diào)查了117例26～86歲的PD病人,結(jié)果顯示隨著年齡增加病人的睡眠質(zhì)量也有所下降,且女性病人的PSQI得分高于男性,說(shuō)明女性PD病人更容易出現(xiàn)睡眠障礙。這一結(jié)果可能由于60歲以上女性病人絕經(jīng)后受到體內(nèi)激素水平變化影響,從而引發(fā)睡眠障礙。王一方等[17]調(diào)查了175例21～75歲的PD病人,發(fā)現(xiàn)女性病人睡眠障礙的發(fā)生與男性無(wú)明顯差異,年齡在睡眠障礙組與睡眠較好組間無(wú)明顯差異。目前性別及年齡對(duì)PD病人睡眠障礙的影響尚無(wú)定論,其受多種混雜因素的影響,有待進(jìn)一步研究。

2.1.2 癥狀困擾

大部分PD病人伴有癥狀困擾,如瘙癢、皮膚干燥等,且病人的不適癥狀越多,睡眠障礙越嚴(yán)重。何彥芳等[18]調(diào)查顯示,PD病人的癥狀困擾發(fā)生率為22.22%～100.00%,且癥狀困擾嚴(yán)重程度與睡眠障礙成正比[19]。由于透析的反復(fù)性,病人會(huì)伴隨體內(nèi)毒素及電解質(zhì)變化,長(zhǎng)期以來(lái)會(huì)伴有癥狀困擾。臨床上護(hù)理人員要及時(shí)關(guān)注PD病人的不適癥狀等,盡早進(jìn)行對(duì)癥治療,以減少其對(duì)病人睡眠的影響。

2.1.3 RLS

RLS表現(xiàn)為雙下肢異常不適感,迫使病人不停地活動(dòng)下肢[20],在我國(guó)其發(fā)生率為13%[21]。Davydov等[22]指出RLS在CKD病人中很常見(jiàn),嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。因此,在臨床醫(yī)療對(duì)因治療的基礎(chǔ)上護(hù)理人員可以鼓勵(lì)病人睡前溫水浴、進(jìn)行肢體按摩等操作以緩解RLS。住院期間也可以選擇針灸、理療等中醫(yī)療法進(jìn)行干預(yù),減輕RLS,進(jìn)一步改善病人的睡眠。

2.2 疾病因素

2.2.1 貧血

體內(nèi)毒素干擾紅細(xì)胞產(chǎn)生以及代謝的各種因素均會(huì)導(dǎo)致PD病人發(fā)生貧血。病人易疲乏無(wú)力,精神與心理狀態(tài)也會(huì)隨之受到影響,出現(xiàn)睡眠障礙。Webster等[23]研究表明貧血與CKD病人的睡眠障礙明顯相關(guān)。王一方[24]研究發(fā)現(xiàn)PD病人血紅蛋白水平越低,睡眠障礙患病率則越高。因此,護(hù)理人員在健康宣教中要注重用藥指導(dǎo),督促病人建立良好的用藥依從性,同時(shí)指導(dǎo)病人均衡飲食,進(jìn)而幫助PD病人預(yù)防睡眠障礙的發(fā)生。

2.2.2 腎性骨病

腎性骨病是ESRD的常見(jiàn)并發(fā)癥,表現(xiàn)為骨骼異常。鈣磷代謝紊亂和甲狀旁腺激素分泌亢進(jìn)是其誘發(fā)和加重的因素[25]。CKD病人伴有電解質(zhì)紊亂,病情遷延,腎性骨病發(fā)病率較高,導(dǎo)致病人發(fā)生睡眠障礙[26]。腎性骨病病人常伴隨疼痛,夜間疼痛則會(huì)影響病人睡眠。因此,指導(dǎo)病人規(guī)律透析、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、避免劇烈咳嗽、限制高磷飲食、日光浴等尤為重要,可減少腎性骨病的發(fā)生,進(jìn)一步減少睡眠障礙的發(fā)生。

2.3 精神與心理因素

睡眠障礙的發(fā)生受到軀體因素和心理因素的共同影響。王艷等[27]的研究表明PD病人的焦慮、抑郁程度與其睡眠質(zhì)量有關(guān)。Tian等[28]指出透析病人抑郁癥的患病率為13.1%～76.3%,透析組高于移植組,透析后高于透析前。由此可見(jiàn),PD病人睡眠障礙的發(fā)生與精神和心理因素呈正相關(guān)。因此,臨床應(yīng)通過(guò)早期篩查和持續(xù)護(hù)理模式對(duì)抑郁進(jìn)行管理,強(qiáng)調(diào)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、病人和家屬之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系,傾聽(tīng)和關(guān)懷病人,及時(shí)疏導(dǎo)病人的不良情緒,減輕其心理壓力,預(yù)防其對(duì)睡眠造成的不良影響。

2.4 PD透析模式

由于透析充分性、透析時(shí)間間隔不同等因素,腹膜透析模式也影響病人的睡眠。PD常見(jiàn)的透析方式有持續(xù)性非臥床腹膜透析(continues ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)、日間非臥床腹膜透析(daytime ambulatory peritoneal dialysis,DAPD)和自動(dòng)化腹膜透析(automated peritoneal dialysis,APD)。史文潔[29]研究顯示,隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng),CAPD組較DAPD組出現(xiàn)睡眠障礙的病人顯著增多。如今隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷完善,APD已廣泛應(yīng)用于透析治療,其可提高病人的透析效率[30-31]。Roumeliotis等[32]指出APD與病人依從性的提高、腹腔內(nèi)壓的降低以及腹膜炎發(fā)病率的降低有關(guān)。然而,APD會(huì)導(dǎo)致成本增加、殘余腎功能更快下降、鈉去除不充分以及睡眠受到干擾等。目前,不同PD透析模式對(duì)睡眠障礙的影響尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),建議未來(lái)增加PD模式對(duì)睡眠影響的臨床研究。

3 PD病人睡眠障礙的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)

從中醫(yī)學(xué)角度,睡眠障礙屬于“不寐”范疇,其核心病機(jī)為營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐[33],PD病人長(zhǎng)期行腹膜透析治療,長(zhǎng)期易出現(xiàn)脾陽(yáng)氣虛,機(jī)體睡眠節(jié)律紊亂。另一方面,該類病人下焦虛衰,最終營(yíng)衛(wèi)失和而引發(fā)睡眠障礙。治療應(yīng)予補(bǔ)虛瀉實(shí),調(diào)節(jié)陰陽(yáng)[34]。

3.1 制劑干預(yù)

中醫(yī)注重辨證論治和整體觀念,中藥制劑可以根據(jù)病人證型進(jìn)行加減,周轉(zhuǎn)營(yíng)衛(wèi),因此使用具有安神調(diào)神作用的藥物,可減輕病人的睡眠障礙。孟葉彩等[35]根據(jù)不同PD失眠病人證型,對(duì)酸棗仁、煅龍骨等中藥相加減,療效顯著。楊波等[36]針對(duì)PD合并頑固性失眠病人,選用酸棗仁湯加減,7 d 1個(gè)療程后病人睡眠時(shí)間延長(zhǎng),疲乏也得到了緩解。由此可見(jiàn),在辨證基礎(chǔ)上中藥制劑可有效改善PD病人睡眠障礙。相比于西藥,中藥制劑無(wú)耐藥性和成癮性,且不會(huì)增加病人乏力、白天嗜睡、跌倒等健康風(fēng)險(xiǎn),與此同時(shí)還可以調(diào)和病人臟腑。由于PD病人殘余腎功能有限,液體入量需要嚴(yán)格控制,因此中藥制劑不宜多服。

3.2 耳穴貼壓

耳穴貼壓屬于中醫(yī)外治法,不參與病人體內(nèi)的循環(huán)代謝,具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)副作用、病人易于接受等優(yōu)點(diǎn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓治療CAPD病人失眠療效明顯[37]。賴美霞[38]研究表明,對(duì)PD病人進(jìn)行耳穴貼壓,病人睡眠障礙明顯改善。耳穴療法穴位的選擇將經(jīng)驗(yàn)取穴與隨證取穴相結(jié)合,雙耳交替,根據(jù)病人情況做到個(gè)性化取穴。此外,耳穴療法在改善PD病人皮膚瘙癢和調(diào)理胃腸功能紊亂方面也起著積極作用,其可減輕病人不適癥狀,從而進(jìn)一步改善睡眠。臨床應(yīng)用中護(hù)理人員要督促病人對(duì)貼壓部位進(jìn)行刺激,由此才可達(dá)到較好的臨床效果。

3.3 中藥敷貼

中醫(yī)外治法起源較早,與內(nèi)用藥相比,其特點(diǎn)是不會(huì)增加病人的容量負(fù)荷。中藥敷貼通過(guò)滲透作用在相應(yīng)安眠穴位發(fā)揮作用,對(duì)入量控制不佳的病人可考慮中藥敷貼,病人易于接受,依從性較好。呂勇等[39]用肉桂粉和附子粉調(diào)和的中藥貼敷于病人足三里、涌泉穴等處,病人睡眠質(zhì)量得到改善,臨床值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。此外,運(yùn)用不同配方的中藥貼敷于不同穴位,還被用作改善PD病人的皮膚瘙癢、便秘狀況等,療效良好。病人不適癥狀減輕,其睡眠障礙也會(huì)得到一定的改善。若中藥貼敷為腹部穴位,應(yīng)對(duì)中藥貼進(jìn)行加溫,避免直接貼于腹部導(dǎo)致腹瀉引發(fā)腹膜炎等。

3.4 情志護(hù)理

情志護(hù)理最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中[40],其可以促進(jìn)病人的睡眠。PD病人由于疾病進(jìn)展、經(jīng)濟(jì)壓力等情況易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒,導(dǎo)致入睡困難,早醒甚至徹夜難眠。對(duì)該類病人實(shí)施情志護(hù)理有助于起到緩解焦慮、鎮(zhèn)靜安神的效果。陳麗等[41]對(duì)PD病人實(shí)施中醫(yī)辨證護(hù)理,進(jìn)行情志疏導(dǎo)、以情治情等,PD病人睡眠得到改善。韓麗麗等[42]研究顯示對(duì)PD病人進(jìn)行情志教育結(jié)合穴位按摩可以改善病人睡眠質(zhì)量。因此,醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注病人的情緒狀態(tài),根據(jù)病人不良情緒發(fā)生的原因進(jìn)行針對(duì)性的情志疏導(dǎo)。同時(shí),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)病人表達(dá),耐心傾聽(tīng)和鼓勵(lì)病人,促進(jìn)病人的身心健康,進(jìn)而改善病人的睡眠障礙。

3.5 其他療法

中藥足浴在改善睡眠障礙中有較好的臨床效果,其藥效通過(guò)滲透作用作用于全身,達(dá)到了內(nèi)病外治的效果。另外,其可以緩解病人疲乏,增加病人舒適感,進(jìn)一步促進(jìn)病人的睡眠。沈潔菲等[43]研究表明,中藥泡足聯(lián)合吳茱萸涌泉穴貼敷可改善病人睡眠。在臨床應(yīng)用中應(yīng)把握好足浴溫度,避免燙傷。艾灸是中醫(yī)治療常用手段,通過(guò)溫?zé)嶙饔煤头枷銡馕洞碳ぶ袠猩窠?jīng),可改善PD病人睡眠質(zhì)量。 張娜等[44]指出艾灸療法是治療CKD病人睡眠障礙的主要方法之一。艾灸療法在改善PD病人睡眠障礙中的療效值得進(jìn)一步的臨床研究?；瘕埞蘧C合灸集艾灸、刮痧、火罐等中醫(yī)操作于一體,已被用于改善圍絕經(jīng)期和宮頸癌術(shù)后病人的睡眠障礙[45-46],并取得了良好的療效,但目前還未應(yīng)用到PD病人。中醫(yī)刮痧可調(diào)節(jié)人體氣血運(yùn)行,暢郁情志,從而提升睡眠質(zhì)量。針對(duì)PD睡眠障礙病人,刮痧時(shí)應(yīng)注意保護(hù)病人的皮膚,避免水腫部位。丁冬梅等[47]研究顯示銅砭刮痧可改善病人失眠,由于應(yīng)用在PD病人睡眠障礙的研究較少,有待進(jìn)一步探究。穴位按摩可以通過(guò)刺激安神穴位從而起到改善睡眠質(zhì)量的作用,療效較好。郭軍軍等[48]對(duì)透析病人雙側(cè)足三里、涌泉等穴位進(jìn)行按摩,干預(yù)4周,病人的疲乏癥狀改善,同時(shí)睡眠障礙得到了緩解, PD睡眠障礙病人可居家操作。

4 展望

PD病人睡眠障礙發(fā)病率高,中醫(yī)安神干預(yù)可有效改善病人的睡眠質(zhì)量,療效值得肯定,但是單個(gè)療法方式單一,效果不突出。因此,效果持續(xù)、安全有效、操作方便的綜合療法才是理想的干預(yù)方法。火龍罐綜合灸集灸、罐、刮痧等中醫(yī)操作于一體,其對(duì)PD病人睡眠障礙的改善效果有待通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得到驗(yàn)證。此外,護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)病人參與。在病人出院前護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)居家可操作的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo),通過(guò)健康互動(dòng)行為模式做好院外的延續(xù)性護(hù)理。目前大多臨床研究缺少隨訪數(shù)據(jù),未來(lái)臨床研究應(yīng)增加長(zhǎng)期隨訪,以確定中醫(yī)安神干預(yù)遠(yuǎn)期效果?？傊?未來(lái)有待進(jìn)一步構(gòu)建PD病人睡眠障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,開展中醫(yī)安神臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以降低PD病人睡眠障礙發(fā)生率,改善其預(yù)后。