郭彩霞,郭彩旭,郭錦麗

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和護(hù)理高質(zhì)量服務(wù)需求的日益增長(zhǎng)對(duì)專科護(hù)理隊(duì)伍的專業(yè)技能和綜合素質(zhì)提出了更高的要求,臨床護(hù)理實(shí)踐逐漸向?qū)？苹?、精?xì)化方向發(fā)展,?？谱o(hù)士應(yīng)運(yùn)而生[1]。將崗位勝任力應(yīng)用于?？谱o(hù)士的培養(yǎng)中,有利于明確?？谱o(hù)士培養(yǎng)的理論依據(jù)、崗位勝任特征和角色定位[2],特別是在2020年5月國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記重要指示精神進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)的通知[3]中明確指出：逐步建立以崗位需求為導(dǎo)向、以崗位勝任力為核心的護(hù)士培訓(xùn)制度,提升護(hù)士專業(yè)水平,這對(duì)傷口護(hù)士基于崗位勝任力的培養(yǎng)更加具有指導(dǎo)意義。隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)及臨床慢性疾病患病人數(shù)[1]的增加,再加上各種不同類型創(chuàng)傷的出現(xiàn)和變化,傷口維護(hù)與愈合過程越發(fā)復(fù)雜,且我國(guó)針對(duì)傷口?？谱o(hù)士的使用及考核尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和體系[4]。本研究旨在通過對(duì)國(guó)內(nèi)外傷口專科護(hù)士臨床使用、考核現(xiàn)狀及勝任力角色定位進(jìn)行分析和綜述,以期為我國(guó)構(gòu)建基于崗位勝任力的傷口?？谱o(hù)士使用考核體系提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 傷口?？谱o(hù)士

傷口專科護(hù)士指在創(chuàng)傷護(hù)理領(lǐng)域具有額外知識(shí)和專長(zhǎng)的專家型護(hù)士,在整個(gè)創(chuàng)傷護(hù)理過程中起到預(yù)防和治療并發(fā)癥,為病人及家屬提供健康指導(dǎo)、心理護(hù)理等咨詢服務(wù)的重要作用[5],他們高質(zhì)量、高水平的工作實(shí)踐在縮短病人傷口愈合時(shí)間、降低護(hù)理成本、提高病人生存質(zhì)量等方面都具有明顯成效[6]。

1.2 崗位勝任力及其模型

1973年哈佛大學(xué)心理學(xué)教授戴維·麥克利蘭( David-McClelland)首次提出勝任力這一概念[7],是指在特定組織中區(qū)分優(yōu)秀工作者和表現(xiàn)一般者的某一系列深層次個(gè)體特征,它包括促使員工勝任崗位工作并產(chǎn)生優(yōu)秀績(jī)效的理論知識(shí)、行為技能、專業(yè)發(fā)展能力和個(gè)人特質(zhì)的綜合素質(zhì)的集合[8],以崗位需求為出發(fā)點(diǎn),在選拔、培養(yǎng)及評(píng)價(jià)護(hù)理人才方面發(fā)揮著重要作用[9]。勝任力模型是指針對(duì)某一特定崗位或角色要求所具備的各種勝任特征的組合,可以充分表現(xiàn)勝任力特質(zhì)[10]。Mc Clelland博士提出的冰山模型將勝任力劃分為冰山以上部分易于培養(yǎng)和發(fā)展的顯性勝任力(包括基本知識(shí)和技能)和冰山以下部分不易發(fā)展和評(píng)價(jià)的隱性勝任力(包括社會(huì)動(dòng)機(jī)、自我概念、個(gè)性特質(zhì)等)。

1.3 護(hù)士崗位勝任力

1982年Benner[11]提出,護(hù)士崗位勝任力是一種能夠在現(xiàn)實(shí)工作環(huán)境中和可能遇到的各種不同條件下完成任務(wù)并取得滿意結(jié)果的能力。在我國(guó)專科護(hù)士的研究中,護(hù)士崗位勝任力被廣泛定義為基于護(hù)理職責(zé)之上的,能有效區(qū)分績(jī)效優(yōu)異者和一般者,并促進(jìn)護(hù)士在工作崗位上取得優(yōu)異業(yè)績(jī)的知識(shí)、技能、能力和價(jià)值觀的綜合體現(xiàn)[12]。

2 傷口專科護(hù)士使用及考核現(xiàn)狀

2.1 使用現(xiàn)狀

2.1.1 工作模式及方式

陶艷[13]指出美國(guó)醫(yī)院在處理復(fù)雜疑難傷口病例時(shí),共同特點(diǎn)都是采取團(tuán)隊(duì)合作模式。團(tuán)隊(duì)成員包括持證傷口專家(CWS)、外科醫(yī)生、臨床護(hù)理專家(CNS)、物理治療師(PT)等,他們組成既有分工又有合作的多學(xué)科聯(lián)合小組,小組成員根據(jù)病人需要和專業(yè)范圍分工處理病人的問題。這種團(tuán)隊(duì)合作模式既有助于提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量,又可促進(jìn)多學(xué)科之間的學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)。在我國(guó)由于理念、分工和職責(zé)的不同,傷口護(hù)士尚未與醫(yī)生形成合作團(tuán)隊(duì),大部分工作的開展僅靠個(gè)人力量或小部分依托于傷口小組,需承擔(dān)相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任,有時(shí)遇到復(fù)雜疑難的案例時(shí)往往缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)對(duì)策略,或只能轉(zhuǎn)交醫(yī)生處理,這樣的工作模式不利于積累處理臨床疑難問題的經(jīng)驗(yàn),也不利于我國(guó)傷口專業(yè)的發(fā)展[14]。在工作方式上,美國(guó)傷口護(hù)士大部分為全職,少數(shù)兼任傷口造口護(hù)士的專職教育工作,而我國(guó)傷口?？谱o(hù)士的工作形式多以兼職為主[14],需在崗位護(hù)理工作之外額外承擔(dān)傷口?？谱o(hù)理相關(guān)工作。

2.1.2 工作職能

美國(guó)《傷口、造口和失禁護(hù)理實(shí)踐范圍與標(biāo)準(zhǔn)：第二版》[15]中表明傷口?？谱o(hù)士的勝任力在傷口管理方面體現(xiàn)在：傷口綜合評(píng)估、傷口清創(chuàng)、瘺管和竇道護(hù)理、篩選產(chǎn)品、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持、跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、基于人口學(xué)特征的疾病風(fēng)險(xiǎn)管理等。除此之外,執(zhí)業(yè)傷口護(hù)士擁有處方權(quán),特別是在傷口治療產(chǎn)品的類型和局部治療方法的選擇方面,這擴(kuò)大了他們?cè)谥苯幼o(hù)理方面的自主權(quán),展示了他們?cè)诠芾聿∪藦?fù)雜的健康問題、規(guī)劃和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃中的專業(yè)素養(yǎng)[16]。目前我國(guó)傷口?？谱o(hù)士主要負(fù)責(zé)臨床上各種類型傷口的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防,并為病人及家屬提供全面的傷口康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理[17]。

2.1.3 服務(wù)對(duì)象

美國(guó)注冊(cè)傷口護(hù)士主要的服務(wù)對(duì)象是住院傷口病人及其存在并發(fā)癥威脅的病人和長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的居民,主要為他們提供業(yè)務(wù)咨詢和技術(shù)服務(wù),并優(yōu)先考慮提供更多的社區(qū)和預(yù)防性護(hù)理,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)工作對(duì)接以及對(duì)病人的無縫隙護(hù)理[14]。此外,他們調(diào)整護(hù)理人群范圍,包括但不限于以下病人群體：兒科病人(新生兒、嬰兒、兒童、青少年)、老年人群、需要姑息或臨終關(guān)懷的病人以及肥胖病人,包括那些生命結(jié)束和其他有特殊需要的人[15]。我國(guó)傷口護(hù)士的服務(wù)目標(biāo)主要為住院病人和門診病人[18],尚未廣泛擴(kuò)展至社區(qū)。

2.2 考核現(xiàn)狀

崗位勝任力考核是指基于崗位分析并根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)綜合考評(píng)崗位職責(zé)要素,由此確定崗位價(jià)值的過程[19]。目前國(guó)外傷口專科護(hù)士發(fā)展相對(duì)成熟,已經(jīng)形成了較為完善的基于崗位勝任力的傷口?？谱o(hù)士考核評(píng)價(jià)體系,對(duì)專科護(hù)士的臨床實(shí)踐能力、教育咨詢能力、循證科研能力以及倫理決策能力等都給出了具體的標(biāo)準(zhǔn)[15]。然而我國(guó)傷口?？谱o(hù)士考核評(píng)價(jià)研究相對(duì)較少,尚處于探索階段。成守珍等[20]在分享傷口?？谱o(hù)士管理經(jīng)驗(yàn)時(shí)表示中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院針對(duì)傷口造口治療師的考評(píng)采取自評(píng)和他評(píng)綜合評(píng)定的方式,既保證了傷口護(hù)理工作的獨(dú)立性,又推動(dòng)其朝著高效性和規(guī)范化方向發(fā)展。朱小妹等[21]在研發(fā)傷口造口?？谱o(hù)士崗位管理指標(biāo)體系時(shí)涵蓋的崗位考核條目包括臨床工作能力、護(hù)理教學(xué)能力、護(hù)理科研能力和專業(yè)素質(zhì)。韋迪等[22]在構(gòu)建傷口專科護(hù)士培訓(xùn)體系時(shí)從專業(yè)理論、實(shí)踐操作、專業(yè)拓展(包括臨床案例分析、個(gè)案匯報(bào)和專科綜述)、綜合素質(zhì)(包括教師評(píng)價(jià)和病人滿意度評(píng)價(jià))4個(gè)方面對(duì)傷口護(hù)士進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。

3 勝任力角色定位

傷口專科護(hù)士在解剖學(xué)、病理生理學(xué)、醫(yī)學(xué)技術(shù)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)和發(fā)展理論等方面都具有廣泛的知識(shí)基礎(chǔ),以滿足病人在治療傷口和預(yù)防并發(fā)癥方面的獨(dú)特需求[15]?！蹲o(hù)理專業(yè)發(fā)展：實(shí)踐的范圍和標(biāo)準(zhǔn)》(第3版)[23]中描述了在專業(yè)發(fā)展中具有勝任力的角色行為水平,包括與文化、專業(yè)實(shí)踐評(píng)估、教育、溝通、協(xié)作、領(lǐng)導(dǎo)、循證研究、道德等相關(guān)的活動(dòng),其目標(biāo)是為病人提供安全、高效和高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。由此可見,作為高級(jí)護(hù)理實(shí)踐者的傷口專科護(hù)士不僅要有專家型的知識(shí)和技巧,能夠進(jìn)行全面的健康評(píng)估和決策,還要扮演教育者、協(xié)調(diào)者、管理者、科研者等多重角色,并與其他醫(yī)療保健提供者建立協(xié)作關(guān)系[24],共同創(chuàng)建一個(gè)高質(zhì)量、人性化的醫(yī)療環(huán)境。

3.1 直接護(hù)理提供者

傷口?？谱o(hù)士作為直接護(hù)理提供者密切關(guān)注病人的病情動(dòng)態(tài)變化,利用其專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人進(jìn)行傷口評(píng)估、制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施干預(yù)措施并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)[6]。我國(guó)傷口?？谱o(hù)士在慢性傷口護(hù)理方面的作用包括預(yù)防和治療壓力性損傷和糖尿病足,提供術(shù)后傷口感染、瘺管引流、輸注外滲等護(hù)理,并通過早期識(shí)別傷口不良發(fā)展結(jié)局進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,采取主動(dòng)預(yù)防和干預(yù)策略,提供連續(xù)的傷口護(hù)理[17]。Boyle等[25]通過一項(xiàng)回顧性分析證實(shí)傷口?？谱o(hù)士有效降低了醫(yī)院獲得性壓力損傷和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率。李琴等[26]調(diào)查發(fā)現(xiàn),傷口專科護(hù)士對(duì)胃癌合并糖尿病病人進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理干預(yù),有效降低手術(shù)切口感染率、縮短住院時(shí)間,減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究表明,傷口護(hù)士在創(chuàng)傷護(hù)理中借鑒濕性愈合理念,并開展無痛或微痛換藥,在縮短傷口愈合時(shí)間,減輕病人痛苦,提高病人生活質(zhì)量方面都發(fā)揮了重要作用。

3.2 教育者

教育者是傷口護(hù)士的重要角色之一[27]。通過結(jié)合有傷口護(hù)理需求病人的社會(huì)心理、文化能力、經(jīng)濟(jì)實(shí)力等多方面訴求,尊重他們的護(hù)理偏好和知情自決的權(quán)力,與病人進(jìn)行有效溝通,幫助病人深入了解疾病,并為其提供個(gè)性化的治療方案,以促進(jìn)健康,預(yù)防或減少負(fù)面風(fēng)險(xiǎn),從而改善病人的護(hù)理結(jié)局[15]。21世紀(jì)初的美國(guó),大多數(shù)慢性傷口病人都會(huì)通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)接受健康教育和指導(dǎo),在極大程度上提高了護(hù)理質(zhì)量和病人的滿意度[28],體現(xiàn)了健康宣教對(duì)病人康復(fù)的重要性。傷口?？谱o(hù)士由于具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和專業(yè)儲(chǔ)備,也可以對(duì)多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)中其他學(xué)科專業(yè)人員開展教育培訓(xùn)工作,以促進(jìn)傷口專業(yè)發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化[29]。

3.3 協(xié)調(diào)者

傷口?？谱o(hù)士通過專業(yè)評(píng)估個(gè)人、家庭和社會(huì)系統(tǒng)之間的相互作用對(duì)傷口護(hù)理需求的影響,與跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)和社區(qū)資源進(jìn)行合作,協(xié)助病人確定與傷口護(hù)理需求相關(guān)的護(hù)理選擇,在連續(xù)性護(hù)理中協(xié)調(diào)個(gè)性化護(hù)理,提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的安全性和高效性,并促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)之間的交流,減少衛(wèi)生差距[15]。Netsch[30]發(fā)現(xiàn)傷口專科護(hù)士作為多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)中的一員,在面對(duì)復(fù)雜疑難的傷口病例時(shí)通過遵循循證護(hù)理原則為病人實(shí)施局部和整體化管理,協(xié)助團(tuán)隊(duì)成員成功治療了2例皮膚損傷病人,以獨(dú)特的護(hù)理方式發(fā)揮在傷口護(hù)理團(tuán)隊(duì)中的協(xié)調(diào)作用。

3.4 管理者

在所有的護(hù)理環(huán)境中傷口護(hù)士都致力于影響和改善高質(zhì)量的醫(yī)療保健的提供。通過領(lǐng)導(dǎo)跨專業(yè)流程的設(shè)計(jì)與開發(fā),解決存在的診斷問題或原因;參與系統(tǒng)的評(píng)估程序,必要時(shí)利用評(píng)估結(jié)果進(jìn)行政策或協(xié)議的修訂,以提高其有效性;整合循證知識(shí),建立文件標(biāo)準(zhǔn),以推動(dòng)專業(yè)發(fā)展;管理有傷口護(hù)理?yè)?dān)憂和需求的病人群體,提倡負(fù)責(zé)任地采取干預(yù)措施以滿足醫(yī)療保健人群多方面和復(fù)雜的護(hù)理需求,減少其不必要治療或痛苦[15]。盧鴻雁等[24]在探索傷口專業(yè)實(shí)踐模式時(shí)指出通過授權(quán)?？谱o(hù)士參與護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定,負(fù)責(zé)壓力性損傷事件監(jiān)督上報(bào)等管理工作,明顯提高了?？谱o(hù)士個(gè)人責(zé)任感和管理能力。

3.5 科研者

傷口?？谱o(hù)士作為研究人員的角色促使他們重視總結(jié)臨床傷口護(hù)理經(jīng)驗(yàn),積極開展學(xué)術(shù)交流和循證研究,通過發(fā)表相關(guān)護(hù)理研究成果,推動(dòng)護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的時(shí)效性、科學(xué)化和專業(yè)化。他們整合最新臨床循證指南和最佳實(shí)踐資源,確定特定傷口狀況的健康風(fēng)險(xiǎn)、成本和預(yù)期軌跡,使用先進(jìn)的傷口管理技術(shù)進(jìn)行干預(yù)處理,以達(dá)到比傳統(tǒng)護(hù)理更有效和更具有成本效益的護(hù)理結(jié)局[17]。一項(xiàng)臨床研究表明,通過對(duì)燒傷病人給予不同的皮膚護(hù)理措施,觀察其傷口恢復(fù)效果,從而發(fā)現(xiàn)加速病人傷口恢復(fù)的干預(yù)方法,推動(dòng)了傷口治療新技術(shù)的應(yīng)用和學(xué)科專業(yè)領(lǐng)域的發(fā)展[31]。

4 小結(jié)與展望

綜上所述,國(guó)外對(duì)傷口?？谱o(hù)士的實(shí)踐內(nèi)容、護(hù)理范圍、角色職責(zé)等都有明確的界定,建立了基于崗位勝任力的?？谱o(hù)士使用及考核標(biāo)準(zhǔn),通過規(guī)范傷口?？谱o(hù)士勝任力角色行為能力,不僅使其在跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的醫(yī)療氛圍中更好地發(fā)揮多重職能,而且使傷口護(hù)理具有良好的經(jīng)濟(jì)、文化和社會(huì)效益。通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),護(hù)士崗位勝任力培養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建已擴(kuò)展到很多?？祁I(lǐng)域,但在傷口護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用研究甚少,且國(guó)內(nèi)可參考的研究參差不齊,大多停留在初步探索階段,推廣應(yīng)用缺乏實(shí)證性。加上我國(guó)傷口護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)尚存在很多亟待解決的問題,如團(tuán)隊(duì)合作缺乏、護(hù)理自主權(quán)被制約、服務(wù)對(duì)象局限、角色定位不明確、臨床以外角色弱化等,這些都成為提高我國(guó)傷口專科護(hù)士崗位勝任力的阻礙。

在傷口專科護(hù)士使用考核中應(yīng)用崗位勝任力,既可為傷口護(hù)理隊(duì)伍的人才培養(yǎng)、工作評(píng)價(jià)及績(jī)效考核提供理論依據(jù),有助于傷口護(hù)理人員了解自身職業(yè)發(fā)展能力及不足之處,促使其主動(dòng)提升專業(yè)能力和素養(yǎng),而且還有利于管理者開展工作,推動(dòng)傷口?？谱o(hù)理質(zhì)量的整體提高。順應(yīng)我國(guó)號(hào)召大力發(fā)展?？谱o(hù)理的形勢(shì),結(jié)合我國(guó)傷口專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀,并在一定程度上學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)模式,建議在前期研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索基于崗位勝任力的傷口?？谱o(hù)士使用及考核體系構(gòu)建,推動(dòng)我國(guó)傷口?？谱o(hù)理向規(guī)范化、制度化、專科化方向發(fā)展。