曹雅瓊,祝艷紅

肩袖損傷和凍結(jié)肩是兩種不同的肩部疾病,肩袖損傷的病人易于出現(xiàn)凍結(jié)肩,而凍結(jié)肩也會(huì)導(dǎo)致肩袖損傷的發(fā)生[1]。肩袖損傷是由肩袖組織、肌腱或肌肉等結(jié)構(gòu)受到劇烈損傷、勞損或過(guò)度使用而產(chǎn)生的[2]。凍結(jié)肩是肩關(guān)節(jié)周圍韌帶肌肉的炎癥和纖維化所導(dǎo)致的,炎癥可導(dǎo)致肩膀的運(yùn)動(dòng)受限,引起肩關(guān)節(jié)僵硬和疼痛[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行肩袖損傷合并凍結(jié)肩手術(shù)可有效改善病人癥狀。術(shù)后為了能促進(jìn)肩袖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),需要指導(dǎo)病人進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,然而傳統(tǒng)的功能鍛煉中病人參與度較低,影響病人康復(fù)效果[4]。ACTED康復(fù)護(hù)理模式以技術(shù)提升、個(gè)性化護(hù)理為特點(diǎn),著重強(qiáng)調(diào)對(duì)病人康復(fù)效果的評(píng)估和治療效果的統(tǒng)計(jì)和分析,是一種現(xiàn)代化的康復(fù)護(hù)理新模式[5]。共包括5個(gè)部分,分別為影響預(yù)后的因素評(píng)估(assessment,A)、以病人為中心的康復(fù)模式(care,C)、多因素干預(yù)(treatment,T)、康復(fù)效果評(píng)價(jià)(evaluation,E)、院外延續(xù)性康復(fù)(discharge,D)[6]。目前已有關(guān)于ACTED康復(fù)護(hù)理模式在腦卒中后阿爾茨海默病病人中的應(yīng)用報(bào)告,并表明該康復(fù)模式可促進(jìn)病人認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[7],但關(guān)于該康復(fù)模式在肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人中的應(yīng)用研究少見(jiàn)。為此,本研究探討ACTED康復(fù)護(hù)理模式在肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人中的應(yīng)用,旨在為促進(jìn)肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人術(shù)后康復(fù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2022年1月—12月選取我院收治的90例肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合肩袖損傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),即外展≤90°,前屈≤90°,體側(cè)外旋≤35°[8];2)病人經(jīng)CT或核磁共振成像(MRI)顯示為肩袖撕裂或損傷;3)病人對(duì)研究?jī)?nèi)容知情,能積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有明確肩袖外傷史者;2)肩袖撕裂范圍大于5 cm者;3)肩袖肌腱處骨折者;4)合并骨壞死、肩關(guān)節(jié)腫瘤、感染或結(jié)核者;5)既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)史或關(guān)節(jié)脫位者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組、對(duì)照組,每組45例,兩組病人基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),倫研批號(hào)：2021-051。

表1 兩組病人基線資料比較

表2 兩組病人干預(yù)前后功能鍛煉自我效能及依從性評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后肩功能活動(dòng)度比較 單位：°

表4 兩組病人干預(yù)前后VAS評(píng)分、CMS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分比較 單位：分

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組術(shù)后行肩袖關(guān)節(jié)常規(guī)功能鍛煉。1)肩部穩(wěn)定性訓(xùn)練：包括肩帶肌群的訓(xùn)練,如前斜方肌、中斜方肌、后斜方肌和小圓肌等。通過(guò)使用瑜伽球、彈力帶等器械進(jìn)行練習(xí),加強(qiáng)肩部肌肉的力量和穩(wěn)定性。2)肩旋轉(zhuǎn)的訓(xùn)練：包括向前轉(zhuǎn)、向后轉(zhuǎn)、向內(nèi)、向外轉(zhuǎn)等動(dòng)作,通過(guò)練習(xí)增強(qiáng)肩膀的活動(dòng)度和柔軟性,提高關(guān)節(jié)的靈活性。3)提肩和挺胸訓(xùn)練：通過(guò)舉起和下放重物,加強(qiáng)肩膀和背部的力量,讓肌肉更加緊實(shí)有力,從而提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。4)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的拉伸：如肩胛提肌、肩胛下肌、三角肌等,在運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)睦煊?xùn)練,可以緩解肩關(guān)節(jié)周圍的緊張和僵硬,減少肩關(guān)節(jié)的疼痛和不適。5)動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：通過(guò)練習(xí)平衡球、極限板等器械,加強(qiáng)身體的平衡感和穩(wěn)定性,從而提高肩膀的穩(wěn)定性和靈活性,降低肩關(guān)節(jié)的受傷風(fēng)險(xiǎn)。6)后撐動(dòng)作和俯臥撐：這些訓(xùn)練動(dòng)作可以加強(qiáng)肩膀和背部肌肉的力量和穩(wěn)定性,從而增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的支撐能力,減少關(guān)節(jié)周圍的壓力。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行ACTED康復(fù)護(hù)理,具體如下。

1.2.1 成立干預(yù)小組

采取多學(xué)科合作模式,由骨科醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師、康復(fù)治療師及營(yíng)養(yǎng)師組成干預(yù)小組。醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)病人的病情進(jìn)行診斷,綜合分析肩關(guān)節(jié)MRI或CT檢查結(jié)果,并對(duì)病人自我效能及功能鍛煉依從性進(jìn)行評(píng)估。小組成員針對(duì)肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)圍術(shù)期管理的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行研究,學(xué)習(xí)并發(fā)癥預(yù)防與處理方法?？祻?fù)治療師根據(jù)病人自我效能及肩關(guān)節(jié)功能制訂運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案,并與病人及其家屬共同制定訓(xùn)練目標(biāo)。護(hù)士需要與小組成員建立聯(lián)系,統(tǒng)籌各方關(guān)系,并對(duì)?？谱o(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),監(jiān)督其按照要求完成護(hù)理工作。心理咨詢師要關(guān)注病人心理狀態(tài),多與病人及其家屬進(jìn)行交流,消除其負(fù)性情緒,并與康復(fù)治療師一同完善訓(xùn)練方案。營(yíng)養(yǎng)師對(duì)病人圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估,為病人制訂康復(fù)期的飲食方案。

1.2.2 ACTED康復(fù)護(hù)理模式實(shí)踐

1.2.2.1 影響預(yù)后的因素評(píng)估(A)

病人進(jìn)入醫(yī)院后主治醫(yī)生24 h內(nèi)評(píng)估病人病情,了解病人的肩關(guān)節(jié)功能情況,評(píng)估病人臨床表現(xiàn)、營(yíng)養(yǎng)狀況、肩關(guān)節(jié)功能狀態(tài)、自我效能、疼痛、譫妄、跌倒等,在個(gè)性化評(píng)估的基礎(chǔ)上制定康復(fù)干預(yù)策略。確保方案設(shè)計(jì)具有針對(duì)性及個(gè)性化特點(diǎn)。不同病情對(duì)康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生不同影響,因此不能直接復(fù)制康復(fù)訓(xùn)練方案,需要根據(jù)情況做必要調(diào)整,確保計(jì)劃可持續(xù)性及可實(shí)施性。

1.2.2.2 以病人為中心的康復(fù)訓(xùn)練模式(C)

病人越早接受康復(fù)訓(xùn)練效果越好,且日常生活訓(xùn)練也屬康復(fù)訓(xùn)練的一部分內(nèi)容,生活訓(xùn)練的加入可提升病人訓(xùn)練依從性,激發(fā)病人內(nèi)在康復(fù)動(dòng)力。訓(xùn)練過(guò)程中要控制好頻率、數(shù)量及強(qiáng)度等因素,確保符合病人情況。入院第1周醫(yī)護(hù)人員要與病人及家屬進(jìn)行溝通,確定出院的目標(biāo)日期,然后制訂相應(yīng)的康復(fù)方案。在分析病人運(yùn)動(dòng)喜好的基礎(chǔ)上制訂康復(fù)計(jì)劃。1)休息與保護(hù)：在初始階段應(yīng)給予肩關(guān)節(jié)充分休息,避免進(jìn)行過(guò)度活動(dòng)或重復(fù)使用肩部肌肉。需要注意不要過(guò)度施加壓力或重物在受傷的肩膀上。2)冷熱敷：在休息期間可使用冰敷或熱敷來(lái)減輕疼痛和腫脹,促進(jìn)肌肉松弛和血液循環(huán)。冷敷適用于初期階段,可將冰塊包裹在毛巾中,每次敷10～15 min,每日多次。熱敷適用于后期階段,可使用熱水袋或溫?zé)釢衩矸笤诩绮俊?)物理治療：一旦疼痛緩解,物理治療可以幫助加強(qiáng)肩部肌肉和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。常見(jiàn)的物理治療包括熱敷、電療、超聲波、活動(dòng)療法和按摩等。4)強(qiáng)化鍛煉：恢復(fù)期間逐漸加入肩部強(qiáng)化鍛煉,以增強(qiáng)肌肉力量和穩(wěn)定性,包括肩部外旋、屈伸、向后拉伸和側(cè)平舉等。5)持續(xù)監(jiān)測(cè)和復(fù)查：在康復(fù)過(guò)程中定期復(fù)查和監(jiān)測(cè)肩部恢復(fù)情況非常重要。用不同顏色圖案的圖標(biāo)卡進(jìn)行訓(xùn)練任務(wù)分類,讓病人與家屬了解安全目標(biāo)及可能出現(xiàn)的問(wèn)題,并確定訓(xùn)練項(xiàng)目順序及訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練量,確保設(shè)計(jì)與病人情況相符合。將康復(fù)訓(xùn)練的重點(diǎn)放在培養(yǎng)病人自我護(hù)理技能及活動(dòng)能力提升方面,對(duì)病人的認(rèn)知情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,讓認(rèn)知與訓(xùn)練可以匹配到一起。

1.2.2.3 多因素管理(T)

強(qiáng)化對(duì)并發(fā)癥的管理,對(duì)病人進(jìn)行教育、社會(huì)等多方面支持,醫(yī)護(hù)人員與病人進(jìn)行良性互動(dòng),用多種方式解決病人認(rèn)知方面問(wèn)題;充分尊重病人,與病人溝通,加深對(duì)病人的了解,注重激發(fā)病人的內(nèi)在潛能。醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)當(dāng)給予病人家屬必要的技術(shù)培訓(xùn)及心理支持,鼓勵(lì)他們按照訓(xùn)練方案陪伴病人、幫助病人,并給予病人相應(yīng)的社會(huì)支持。

1.2.2.4 評(píng)價(jià)反饋康復(fù)效果(E)

從住院時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、康復(fù)情況、健康結(jié)局等角度來(lái)分析康復(fù)模式的應(yīng)用效果,并根據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。

1.2.2.5 將康復(fù)護(hù)理延續(xù)到院外(D)

病人入院后為其制訂出院后的計(jì)劃,以提高護(hù)理延續(xù)性,責(zé)任護(hù)士需根據(jù)評(píng)估結(jié)果,分析病人是否有轉(zhuǎn)診的必要性,并對(duì)居家環(huán)境及家庭狀況進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)照護(hù)者能力、家庭功能、自我護(hù)理能力、家庭資源等調(diào)整家庭康復(fù)護(hù)理方案,并與病人、病人家屬互換聯(lián)系方式,以保證長(zhǎng)期咨詢。

1.3 觀察指標(biāo)

1)功能鍛煉自我效能：應(yīng)用一般自我效能量表[9]進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表包括10個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)1～4分,總分10～40分,評(píng)分越高表明病人功能鍛煉自我效能水平越高。2)功能鍛煉依從性：應(yīng)用自擬的《肩袖損傷病人功能鍛煉依從性問(wèn)卷》進(jìn)行評(píng)價(jià),問(wèn)卷從鍛煉態(tài)度、鍛煉行為、功能狀況、鍛煉社會(huì)支持及鍛煉障礙方面進(jìn)行評(píng)價(jià),根據(jù)鍛煉依從情況評(píng)1～4分,總分5～20分,評(píng)分越高說(shuō)明病人功能鍛煉依從性越理想,量表Cronbach′s α系數(shù)為0.836,效度系數(shù)為0.845,提示量表信效度理想。3)視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)[10]：該量表總分為0～10分,評(píng)分越高表明病人疼痛感越明顯。4)肩功能活動(dòng)度：采用量角器測(cè)量?jī)山M被動(dòng)體側(cè)外旋、被動(dòng)外展、被動(dòng)前屈的角度。5)肩關(guān)節(jié)功能(CMS)[11]：量表包括日常活動(dòng)、主要關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛3個(gè)方面,總分0～75分,分值越高說(shuō)明病人肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)越理想。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.845,效度系數(shù)為0.870,提示量表信效度理想。6)日常生活功能(ADL)：采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表[12]進(jìn)行評(píng)價(jià),量表包括10個(gè)條目,依次為穿衣、修飾、用餐、如廁、大便、小便、洗澡、轉(zhuǎn)移桌椅、活動(dòng)、上下樓梯,每個(gè)條目評(píng)1～10分,總分10～100分,評(píng)分越高表明病人日常生活能力越理想。

1.4 資料收集

分別在病人入組時(shí)及干預(yù)3個(gè)月向病人發(fā)放一般自我效能量表、肩袖損傷病人功能鍛煉依從性問(wèn)卷、VAS量表、CMS量表、Barthel指數(shù)評(píng)定量表,病人填寫(xiě)相關(guān)量表或問(wèn)卷前由責(zé)任護(hù)士向其講解相關(guān)量表或問(wèn)卷內(nèi)容,病人填寫(xiě)完畢后現(xiàn)場(chǎng)回收,本次共發(fā)出量表或問(wèn)卷共90份,有效回收90份,有效回收率100%。病人被動(dòng)體側(cè)外旋、被動(dòng)外展、被動(dòng)前屈等角度,由主治醫(yī)生在病人入組及干預(yù)3個(gè)月后測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 ACTED康復(fù)護(hù)理模式可提升肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人自我效能

肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人由于對(duì)疾病缺乏足夠的認(rèn)知及了解,導(dǎo)致病人不清楚如何應(yīng)對(duì)這種疾病,會(huì)影響其自我效能[13]。此外,疾病疼痛和運(yùn)動(dòng)限制會(huì)導(dǎo)致病人身體狀況下降,影響其自我效能。自我效能水平偏低會(huì)影響病人參與功能鍛煉積極性,導(dǎo)致功能鍛煉依從性較差[14]。傳統(tǒng)功能訓(xùn)練僅從鍛煉方法方面對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo),忽視了病人自我效能在功能鍛煉中的重要性。本研究對(duì)肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人在傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上實(shí)施ACTED康復(fù)護(hù)理模式,結(jié)果表明,觀察組病人干預(yù)后自我效能評(píng)分較對(duì)照組明顯提升,說(shuō)明ACTED康復(fù)護(hù)理模式能有效提升肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人自我效能。這是因?yàn)锳CTED康復(fù)護(hù)理模式通過(guò)成立康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)病人實(shí)施干預(yù),護(hù)理團(tuán)隊(duì)在康復(fù)過(guò)程中提供充分的支持和鼓勵(lì),幫助病人克服康復(fù)難題,增強(qiáng)康復(fù)信心,從而提升病人自我效能水平[15]。另外,康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)為病人提供了相關(guān)的康復(fù)知識(shí)和技能,幫助病人更好地了解疾病治療和康復(fù)過(guò)程,使病人掌握必要的自我康復(fù)技能,讓病人能更好地應(yīng)對(duì)疾病,從而增強(qiáng)病人應(yīng)對(duì)疾病的信心[16]。

3.2 ACTED康復(fù)護(hù)理模式可提升肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人遵醫(yī)行為

由于受年齡、疾病認(rèn)知水平、既往診療經(jīng)驗(yàn)及疼痛等因素影響,肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人遵醫(yī)行為水平偏低,而遵醫(yī)行為水平低下會(huì)影響病人參與疾病治療積極性,從而影響病人治療效果[17]。本研究發(fā)現(xiàn),兩組病人干預(yù)前參與肩袖關(guān)節(jié)功能鍛煉的依從性水平較低,而干預(yù)后兩組病人遵醫(yī)行為水平較干預(yù)前得到提升,且觀察組高于對(duì)照組,說(shuō)明ACTED康復(fù)護(hù)理模式可提升肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人遵醫(yī)行為。這是因?yàn)閭鹘y(tǒng)訓(xùn)練模式只注重病人功能鍛煉內(nèi)容掌握情況,忽視了病人參與功能鍛煉積極性對(duì)疾病預(yù)后的重要性[18]。而ACTED康復(fù)護(hù)理模式在病人參與鍛煉前對(duì)其進(jìn)行評(píng)估,通過(guò)評(píng)估可以確定病人在各個(gè)方面的功能和特殊需求,幫助康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)制訂個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃和目標(biāo),提升了病人參與功能鍛煉的意識(shí),從而提升了病人參與功能鍛煉積極性[19]。

3.3 ACTED康復(fù)護(hù)理模式可改善肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)肩袖關(guān)節(jié)功能

研究指出,肩關(guān)節(jié)功能鍛煉可以幫助加強(qiáng)肩胛帶,提高肩胛骨的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)范圍,使肩關(guān)節(jié)處于更加健康的狀態(tài)[20]。另外,適量的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉可促進(jìn)血液循環(huán)和代謝,增加身體的血氧和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),有助于加快肌肉的修復(fù)和生長(zhǎng)。因此,在肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)后指導(dǎo)病人行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,將有助于促進(jìn)病人肩袖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),改善病人日常生活能力。本研究發(fā)現(xiàn),兩組病人進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉后病人肩袖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力及日常生活能力較干預(yù)前得到明顯改善,且病人術(shù)后疼痛感明顯減輕,但與對(duì)照組相比,觀察組干預(yù)后病人疼痛情況、肩袖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力及日常生活能力改善效果更加明顯。這是因?yàn)锳CTED 康復(fù)護(hù)理將提升肩關(guān)節(jié)功能設(shè)為病人康復(fù)目標(biāo),并將日常生活能力的培養(yǎng)引入康復(fù)訓(xùn)練中,根據(jù)病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的喜好選擇康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式,在熟悉的環(huán)境、熟悉的活動(dòng)中讓病人有更強(qiáng)的參與度與配合度,提升病人參與功能鍛煉積極性[21]。此外,康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃是在跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估的基礎(chǔ)上提出的,計(jì)劃設(shè)計(jì)具有個(gè)性化及動(dòng)態(tài)化特征,護(hù)士可根據(jù)影響病人功能鍛煉的各種因素及康復(fù)效果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整,確?？祻?fù)訓(xùn)練的持續(xù)性及強(qiáng)度符合預(yù)期,從而提升肩關(guān)節(jié)功能鍛煉積極性,改善肩關(guān)節(jié)功能[22]。

4 小結(jié)

ACTED康復(fù)護(hù)理模式可提升肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人術(shù)后功能鍛煉自我效能及鍛煉依從性,從而改善病人肩關(guān)節(jié)功能,提升病人日常生活能力。然而本研究也存在一定的不足之處,如納入樣本量較少且對(duì)病人隨訪時(shí)間較短,導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差,在日后研究中需要擴(kuò)大樣本量,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步探討。