朱婷婷,何莉華,施慶慶

2型糖尿病為糖尿病中常見(jiàn)分型,臨床多表現(xiàn)為高血糖、多食、體重減少、多飲等特征,患病后易引發(fā)血管病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、周?chē)窠?jīng)病變、糖尿病足等并發(fā)癥,危害身心健康[1]。現(xiàn)階段主要從飲食控制、用藥、血糖監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)、教育等方面綜合護(hù)理治療,其中良好的自我管理行為是維持血糖水平、減少和延緩并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵[2]。風(fēng)險(xiǎn)感知是指對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的主觀認(rèn)知,可作為其健康行為改變意識(shí)和維持的重要因素[3]。研究表明,風(fēng)險(xiǎn)感知與其自我管理能力呈正相關(guān)[4]。實(shí)踐表明,當(dāng)前臨床實(shí)行的“五駕馬車(chē)”管理中多以藥物治療為主,缺乏對(duì)病人血糖管理認(rèn)知與態(tài)度的重視度,導(dǎo)致其在居家期間日常管理中風(fēng)險(xiǎn)感知水平較弱,影響自我管理能力和血糖控制效果[5]。為改善和穩(wěn)定血糖控制情況提供保障,本研究在掌握社區(qū)2型糖尿病病人風(fēng)險(xiǎn)感知水平基礎(chǔ)上明確其相關(guān)因素,并從認(rèn)知-態(tài)度-行為等層面進(jìn)行全面、科學(xué)且針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)感知強(qiáng)化措施,以填補(bǔ)其風(fēng)險(xiǎn)感知空白,提升其各方面自我管理知識(shí)與技能水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年1月通州區(qū)社區(qū)建檔在管的104例2型糖尿病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合1998年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病病人;2)年齡≥18歲;3)在該社區(qū)居住≥2年的常住居民;4)意識(shí)清晰,有正常的交流能力,能夠完成合作,自愿參加的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)其他特殊類(lèi)型糖尿病者;2)有不穩(wěn)定重大精神病史者。

采用抽簽法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各52例。試驗(yàn)組：男32例,女20例;年齡40～85(66.39±5.92)歲;病程3～15(8.34±2.34)年;文化程度高中及以下41例,專(zhuān)科及以上11例;婚姻情況已婚43例,離異或其他9例;體質(zhì)指數(shù)(25.41±3.74)kg/m2。對(duì)照組：男31例,女21例;年齡42～83(65.58±5.34)歲;病程3～15(8.32±2.17)年;文化程度高中以下43例,專(zhuān)科及以上9例;婚姻情況已婚40例,離異或其他12例;體質(zhì)指數(shù)(26.20±3.32)kg/m2。兩組病人一般資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組提供常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)感知教育。1)疾病風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)：入院時(shí)通過(guò)發(fā)放手冊(cè)對(duì)病人普及糖尿病相關(guān)知識(shí),如發(fā)病機(jī)制、診療方法以及疾病可能引起的并發(fā)癥(糖尿病足、心腦血管疾病、周?chē)窠?jīng)病變等)。2)自我管理風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)：血糖控制差的危害、不良飲食對(duì)身體的影響、錯(cuò)誤生活習(xí)慣對(duì)疾病的影響、不堅(jiān)持正確用藥的危害。同時(shí)為病人講解正確的疾病管理知識(shí),出院后通過(guò)每月電話隨訪對(duì)病人進(jìn)行跟蹤式健康教育,使其科學(xué)合理用藥,并養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣,共3個(gè)月。試驗(yàn)組在掌握病人風(fēng)險(xiǎn)感知水平基礎(chǔ)上結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)為病人制訂和實(shí)施認(rèn)知、態(tài)度、行為等方面的風(fēng)險(xiǎn)感知強(qiáng)化方案,具體如下。

1.2.1 明確病人風(fēng)險(xiǎn)感知水平

采用糖尿病風(fēng)險(xiǎn)感知量表(Risk Perception Survey-Diabetes Mellitus,RPS-DM)[7]進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查,該量表包括個(gè)人控制、擔(dān)心、樂(lè)觀偏差、個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)、相對(duì)性環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)5個(gè)維度,共26個(gè)條目,每個(gè)條目采用 Likert 4 級(jí)(1～4分)評(píng)分,總分104分,分?jǐn)?shù)越高表明病人對(duì)糖尿病疾病認(rèn)知與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的感知水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.620～0.947。結(jié)果顯示,本研究試驗(yàn)組病人RPS-DM總分為(68.13±6.17)分,其中得分從低到高排序的維度為個(gè)人控制、個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)、相對(duì)性環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、樂(lè)觀偏差、擔(dān)心。以此作為后續(xù)護(hù)理方案的依據(jù)。

1.2.2 風(fēng)險(xiǎn)感知強(qiáng)化方案的制訂

首先組建由科室護(hù)士長(zhǎng)1人、主治醫(yī)生1人、社區(qū)護(hù)士3人在內(nèi)的干預(yù)團(tuán)隊(duì),護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理方案的協(xié)調(diào)與社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn),社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)方案的具體實(shí)施、監(jiān)督、家庭隨訪以及數(shù)據(jù)收集整理工作,主治醫(yī)生負(fù)責(zé)病人的綜合評(píng)估、治療方案的制訂與癥狀控制的指導(dǎo)工作。由醫(yī)院護(hù)理人員于出院前將不同病人的病歷檔案等重要信息轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院的信息庫(kù),隨后團(tuán)隊(duì)成員對(duì)前期現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析和討論,并查閱相關(guān)文獻(xiàn),明確病人風(fēng)險(xiǎn)感知水平的相關(guān)影響因素,發(fā)現(xiàn)除病程、文化程度等不可干預(yù)性因素外,病人自我管理能力、自我管理認(rèn)知、態(tài)度及行為、臨床健康教育的有效性、管理制度的規(guī)范性和全面性等均可影響其風(fēng)險(xiǎn)感知水平。最后,圍繞2型糖尿病特點(diǎn)為病人制訂涵蓋認(rèn)知、態(tài)度、行為等方面的風(fēng)險(xiǎn)感知強(qiáng)化的護(hù)理方案。

1.2.3 具體干預(yù)內(nèi)容

1.2.3.1 認(rèn)知層面的風(fēng)險(xiǎn)感知強(qiáng)化措施

該層面的干預(yù)通過(guò)游戲式模擬體驗(yàn)的形式開(kāi)展,由社區(qū)護(hù)士提前2 d通知病人干預(yù)時(shí)間,并于開(kāi)展前1 d進(jìn)行逐一隨訪和提醒,以確保病人的參與率,干預(yù)地點(diǎn)在社區(qū)醫(yī)院,每次45 min,每周2次,以小組形式開(kāi)展。1)血糖跳棋游戲：將血糖管理知識(shí)設(shè)置成跳棋游戲,并制作分別代表起點(diǎn)、路徑點(diǎn)與重點(diǎn)的彩色卡點(diǎn)和骰子,路徑點(diǎn)卡片內(nèi)容為健康食物圖片、血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)、低血糖癥狀處理知識(shí)點(diǎn)。每小組5人,由護(hù)士或家屬陪同進(jìn)行,指導(dǎo)病人依據(jù)擲骰子數(shù)字來(lái)決定行走步數(shù),從起點(diǎn)開(kāi)始出發(fā),遇到知識(shí)問(wèn)答題時(shí)需回答,正確可前進(jìn)2步,否則需后退2步,優(yōu)先達(dá)到終點(diǎn)者獲勝,可得到小紅花獎(jiǎng)勵(lì)。2)詞組聯(lián)想記憶：制作詞組卡片,每組詞配對(duì)另一組相關(guān)的詞匯,如“糖尿病食物——胡蘿卜、茄子、玉米”“運(yùn)動(dòng)方式——散步、太極拳、有氧運(yùn)動(dòng)”“用藥——胰島素、降糖藥物”“并發(fā)癥——糖尿病足、心腦血管疾病、周?chē)窠?jīng)病變”等。由護(hù)士出示其中一組詞卡,展示5 s,引導(dǎo)病人找出另一組關(guān)聯(lián)詞,共15對(duì)詞組,用時(shí)最短且配對(duì)正確率為80%以上可得到小紅花獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)病人不清楚的概念或回答錯(cuò)誤的問(wèn)題進(jìn)行再次講解,消除知識(shí)誤區(qū)。

1.2.3.2 態(tài)度層面的風(fēng)險(xiǎn)感知強(qiáng)化措施

該層面的干預(yù)內(nèi)容是以自我效能理論[8]和知信行理論模式[9]為依據(jù)而構(gòu)建,涵蓋2型糖尿病病人飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式、足部護(hù)理等日常自我管理內(nèi)容,并以積極結(jié)果與消極結(jié)果對(duì)各模塊內(nèi)容進(jìn)行闡述,使病人建立對(duì)自我管理的益處認(rèn)知以及錯(cuò)誤自我管理的危害性認(rèn)知,改善其自我管理態(tài)度,為做出正確自我管理行為提供保障。干預(yù)地點(diǎn)在社區(qū)醫(yī)院,每次50 min,每周1次,內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 自我管理態(tài)度的干預(yù)措施

1.2.3.3 行為層面的風(fēng)險(xiǎn)感知強(qiáng)化措施

該階段主要以同伴支持形式開(kāi)展,干預(yù)地點(diǎn)在社區(qū)醫(yī)院,每次60 min,2周1次,內(nèi)容為：邀請(qǐng)以往遵醫(yī)行為良好、溝通能力較強(qiáng)、血糖控制穩(wěn)定者作為志愿者,分享生活經(jīng)驗(yàn)與個(gè)人護(hù)理經(jīng)驗(yàn),講述健康行為方式帶來(lái)的益處、普及自我管理重點(diǎn)與血糖控制重要性、提出護(hù)理誤區(qū)、解答病人疑問(wèn),以建立行為與態(tài)度轉(zhuǎn)換動(dòng)機(jī)。結(jié)束后由社區(qū)護(hù)士發(fā)放醫(yī)院自制的自我管理日記提高自我管理行為,每隔2周由護(hù)士收集1次日記并進(jìn)行批閱,見(jiàn)表2。干預(yù)后建立微信群,邀請(qǐng)家屬與病人加入,在干預(yù)間歇期由護(hù)士定期發(fā)送疾病管理知識(shí)(飲食、用藥、運(yùn)動(dòng))、病人自我監(jiān)測(cè)內(nèi)容,并監(jiān)督病人的管理日記完成度,針對(duì)未及時(shí)記錄的病人實(shí)施個(gè)體化宣教,為持續(xù)性增強(qiáng)病人健康信念與自我管理能力提供保障,共3個(gè)月。

表2 自我管理日記

表3 兩組病人干預(yù)后血糖控制情況比較

表4 兩組病人干預(yù)前后自我管理知識(shí)、態(tài)度、行為比較 單位：分

表5 兩組病人干預(yù)后生活質(zhì)量比較 單位：分

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖控制情況

比較兩組病人干預(yù)后空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2 h PG)、糖化血紅蛋白(glycosy-lated hemoglobin,HbA1c)等指標(biāo),各指標(biāo)改善情況越好表明血糖控制效果越好。

1.3.2 自我管理情況

采用糖尿病自我管理知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)價(jià)量表[10]對(duì)兩組病人干預(yù)前后自我管理知識(shí)、態(tài)度及行為水平進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表包含知識(shí)(13個(gè)條目)、態(tài)度(5個(gè)條目)、行為(14個(gè)條目)3個(gè)維度。知識(shí)維度每個(gè)條目采用0～2分計(jì)分法,總分26分;態(tài)度維度每個(gè)條目采用1～5分計(jì)分法,總分25分;行為維度每個(gè)條目采用1～5分計(jì)分法,總分70分。量表總分121分,得分越高表明病人自我管理知識(shí)、態(tài)度及行為水平越好,量表Cronbach′s α系數(shù)為0.854。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用糖尿病病人生活質(zhì)量特異性量表(the Diabetes Specific Quality of Life Scale,DSQL)[11]對(duì)兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,包括生理功能、心理功能、社會(huì)關(guān)系、治療維度4個(gè)維度,共27個(gè)條目,采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法,總分27～135分,總分越低表示病人生存質(zhì)量越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.945。

1.4 調(diào)查方法

采用橫斷面抽樣調(diào)查的方法,選取5名調(diào)查員,接受專(zhuān)門(mén)培訓(xùn),知曉問(wèn)卷填寫(xiě)注意事項(xiàng)。以現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)的方法對(duì)每例病人進(jìn)行匿名、獨(dú)立調(diào)查,確保調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果都錄入表格中,收集時(shí)間為干預(yù)時(shí)和干預(yù)3個(gè)月后。若選項(xiàng)超過(guò)15%未填寫(xiě),則該問(wèn)卷視為無(wú)效。本次問(wèn)卷回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 基于風(fēng)險(xiǎn)感知的認(rèn)知-態(tài)度-行為強(qiáng)化策略對(duì)2型糖尿病病人自我管理知識(shí)、態(tài)度、行為的影響

自我管理作為2型糖尿病病人護(hù)理過(guò)程的重要且可改變的因素,對(duì)病人健康結(jié)局具有重要意義[12]。王吉英等[13]曾對(duì)2型糖尿病病人自我管理能力進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),病人自我管理水平低下,主要體現(xiàn)在血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理意識(shí)不強(qiáng),對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)囑用藥管理行為的重視程度不夠等。究其原因多與未接受過(guò)規(guī)范化的教育、對(duì)如何正確對(duì)待疾病存在疑問(wèn)、自我管理的動(dòng)機(jī)和信念不足、存在管理知識(shí)的誤區(qū)等密切相關(guān)[14]?？梢?jiàn)提升病人知識(shí)水平和自我管理態(tài)度有利于病人自我管理行為的建立和維持。本研究對(duì)病人實(shí)施多層面的風(fēng)險(xiǎn)感知強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)后,試驗(yàn)組病人自我管理知識(shí)、態(tài)度、行為各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05),表明該干預(yù)與常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理相較具有更明顯的優(yōu)勢(shì),可有效提高病人自我管理知識(shí)、態(tài)度及行為。分析原因：本研究以病人風(fēng)險(xiǎn)感知水平為基礎(chǔ),分析其相關(guān)影響的因素,并從改善病人知識(shí)、態(tài)度和行為等層面出發(fā),實(shí)施多形式的風(fēng)險(xiǎn)感知強(qiáng)化措施。其中在具體實(shí)施中認(rèn)知層面的風(fēng)險(xiǎn)感知強(qiáng)化干預(yù)通過(guò)游戲式模擬體驗(yàn)的形式為病人提供疾病相關(guān)知識(shí),將健康知識(shí)融入游戲場(chǎng)景,能增加認(rèn)知教育的趣味性,提高病人的學(xué)習(xí)興趣和教育效果,從而幫助病人了解患病原因、危害,以及熟悉日常飲食、生活作息、用藥等方面的自我管理知識(shí)[15]。同時(shí)態(tài)度層面的干預(yù)有利于病人掌握自我管理各方面的好處和錯(cuò)誤管理行為帶來(lái)的消極后果,繼而提升自我管理信念和糾正管理態(tài)度,為促進(jìn)行為決策及行為發(fā)生和維持提供基礎(chǔ)。此外,行為層面的干預(yù)通過(guò)發(fā)放自我管理日記能使其日常生活中規(guī)范用藥、飲食,維持健康的生活習(xí)慣,提高治療依從性,同時(shí)微信群的應(yīng)用能促進(jìn)醫(yī)患間無(wú)限制溝通,監(jiān)督指導(dǎo)病人疾病管理行為,提高居家康復(fù)管理效率,促使病人養(yǎng)成良好疾病管理習(xí)慣,切實(shí)提高病人自我管理行為[16]。

3.2 基于風(fēng)險(xiǎn)感知的認(rèn)知-態(tài)度-行為強(qiáng)化策略對(duì)2型糖尿病病人血糖水平和生活質(zhì)量的影響

2型糖尿病是以高血糖為特征表現(xiàn)的疾病,穩(wěn)定和控制血糖水平是治療的基礎(chǔ)和根本性目標(biāo)。本研究干預(yù)后試驗(yàn)組病人空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均低于對(duì)照組(P<0.05),表明試驗(yàn)組病人的血糖指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組。分析原因：傳統(tǒng)臨床管理和干預(yù)缺乏對(duì)病人疾病認(rèn)知和自我管理參與性的重視,且未嚴(yán)格規(guī)范和量化病人食物攝入量,多數(shù)病人在日常生活中因飲食習(xí)慣的差異導(dǎo)致血糖控制情況極不穩(wěn)定[17]。本研究從多方面為病人提供自我管理相關(guān)信息支持,其中通過(guò)認(rèn)知干預(yù)層面能幫助病人掌握控制血糖水平的重要性,使其建立血糖管理的意識(shí)和動(dòng)機(jī),同時(shí)血糖監(jiān)控是自我管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié),本研究通過(guò)對(duì)病人普及血糖監(jiān)測(cè)的重要性,使其認(rèn)識(shí)到血糖監(jiān)測(cè)的益處和缺乏定期血糖監(jiān)測(cè)的消極結(jié)果,能提高其血糖監(jiān)測(cè)依從性。此外,本研究將護(hù)理策略貫穿于院內(nèi)、院外,相較于常規(guī)護(hù)理僅在院內(nèi)進(jìn)行干預(yù),該護(hù)理在改善病人健康行為監(jiān)督、修正和維持力度上均具有明顯優(yōu)勢(shì),能有效改善血糖控制情況[18]。在鳳香清等[19]的研究中通過(guò)對(duì)病人實(shí)施健康知識(shí)、飲食等方面的風(fēng)險(xiǎn)教育,能有效改善病人胰島素注射行為,穩(wěn)定血糖控制情況,與本研究結(jié)論一致。另外,本研究還發(fā)現(xiàn),干預(yù)后試驗(yàn)組病人生活質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),表明試驗(yàn)組病人生活質(zhì)量高于對(duì)照組。分析原因：其一,在方案實(shí)施中團(tuán)隊(duì)成員充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì),為病人進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣教,能有效提高病人自我管理積極性,并利用同伴分享,溝通交流治療過(guò)程的經(jīng)驗(yàn),能培養(yǎng)病人良好的依從性和危機(jī)意識(shí),進(jìn)而降低病人并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)生活質(zhì)量的提升[20]。其二,通過(guò)定期隨訪了解病人自我管理情況,進(jìn)行效果評(píng)價(jià),不僅可提升病人堅(jiān)持自我管理的信念,同時(shí)也利于護(hù)理問(wèn)題的識(shí)別、解決,繼而能有效改善病人各方面健康問(wèn)題,提高病人的生活質(zhì)量。李云婧等[21]認(rèn)為,對(duì)影響糖尿病病人血糖控制的膳食、運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行健康管理對(duì)提高病人生存質(zhì)量具有重要意義,與本研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

本研究在常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)感知教育基礎(chǔ)上為病人提供風(fēng)險(xiǎn)感知強(qiáng)化措施,能有效提高病人自我管理知識(shí)、態(tài)度與行為水平,維持或降低病人血糖水平,提升整體生活質(zhì)量。但糖尿病屬于慢性疾病,治療周期漫長(zhǎng),而本研究由于臨床資源限制,研究時(shí)間有限未對(duì)遠(yuǎn)期效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià),且院外的隨訪形式還較為單薄,未來(lái)還需探究更為智能化的隨訪平臺(tái)對(duì)遠(yuǎn)期依從性和效果進(jìn)行分析,提高干預(yù)方案的適用性,使更多糖尿病病人從中受益。