閆 丹,郭桂英,呂俊嘉,李 瑾,申婷婷

消渴病痹病,中醫(yī)將其歸屬于本虛標實之證,因消渴病久,氣血陰津虧損,痰濁瘀血阻絡,脈絡瘀阻、脈絡損傷,瘀血貫穿本病始終,肢體“不榮則痛,不通則痛”,歸屬“絡病”范疇[1]。典型的慢性神經性疼痛嚴重影響病人身心健康,造成生活質量差并且頻繁住院[2-5]。葉天士有言：“久病入絡,久痛入絡”,提出“絡以辛為泄”“扶正通絡”觀點,故保持絡脈通暢是治療絡病根本目的,“絡以通為用”是其治療方法。常用的中醫(yī)特色技術治療消渴病痹病疼痛有明顯的療效,但臨床為增強療效而聯(lián)合使用多項中醫(yī)操作對病人進行治療,復雜且費時。目前對痹癥及慢性病的新型中醫(yī)綜合性特色療法火龍罐綜合灸是一種簡便有效的辛溫外治法,達到祛風濕、化瘀血、調陰陽、補氣血之溫通調補功效,其在緩解疼痛、改善呼吸、消化、睡眠質量等方面療效較佳[6-8],但在消渴病痹病病人中初步應用,且仍是聯(lián)合穴位貼敷疊加使用,未有循經研究,也尚無系統(tǒng)規(guī)范化標準火龍罐綜合灸操作。本研究針對氣虛血瘀型消渴病痹病疼痛病人,將基于循證探討的規(guī)范化火龍罐綜合灸操作作用于特定經絡及腧穴,觀察對病人肢體疼痛改善情況,具體如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年6月—2023年2月在山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院內分泌科診斷為氣虛血瘀型消渴病痹病疼痛住院的84例病人為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組各42例。研究過程中脫落2例,其中對照組中1例病人因病情加重無法繼續(xù)接受治療而中斷干預,試驗組中1例病人因自然隨訪脫落失去聯(lián)系而中斷干預,最終對照組、觀察組各41例。對照組：男24例,女17例;年齡(61.20±6.48)歲;消渴病痹病疼痛病程(5.90±3.09)年。試驗組：男20例,女21例;年齡(61.90±7.40)歲;消渴病痹病疼痛病程(6.28±3.47)年。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：1)符合西醫(yī)痛性糖尿病周圍神經病變診斷標準;2)符合中醫(yī)證候氣虛血瘀診斷標準;3)疼痛始于雙側足部對稱部位,疼痛時間≥半年;4)年齡大于18歲且小于80歲;5)未參加其他臨床研究;6)知情并同意參加本項研究,且依從性較好。排除標準：1)有嚴重心肝腎功能不全病人或惡性腫瘤等其他原發(fā)性重大疾病者;2)近期有消渴病其他急性、慢性并發(fā)癥及并發(fā)感染者;3)精神障礙及認知障礙者;4)備孕、妊娠或哺乳期女性;5)對艾灸過敏者;6)皮膚黏膜破潰者。脫落標準：1)觀察期間發(fā)生嚴重不良反應、并發(fā)癥或病情突然加重,無法繼續(xù)接受治療而退出;2)未按規(guī)定治療故而資料不全無法判斷療效;3)觀察過程中自然隨訪脫落失去聯(lián)系;4)受試者依從性差,不宜繼續(xù)接受試驗而自行退出。本研究已通過醫(yī)學倫理委員會批準(KYLL-2023-008)。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

1.2.1.1 常規(guī)治療與護理

1)飲食護理：指導病人辨證施膳,平衡膳食。五味各有所偏,氣味和而食之,則補精益氣,有利于健康,氣虛血瘀多給予補氣活血、化瘀通痹的食物,如黃豆、扁豆、雞肉、香菇等,兼夾濕氣宜食薏苡仁。切記戒煙限酒及忌食刺激性食物。2)運動護理：根據(jù)病情選擇合適的功能鍛煉促進下肢血液循環(huán)如中醫(yī)傳統(tǒng)功法八段錦、五禽戲等。運動要做到循序漸進,量力而行;同時不宜空腹鍛煉防止發(fā)生低血糖,可隨身攜帶糖果應急。3)用藥護理：主要包括住院期間輸注己酮可可堿藥物[廣州萬正藥業(yè)有限公司,國藥準字HZ0065204,每支5 mL(0.1 g),每盒5支,每次0.10～0.15 g,每天1次或2次];住院和出院期間口服降糖、降脂、降壓藥物及甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司,國藥準字H20143107,每盒20片,每片0.5 mg,每次1片,每天3次]。4)心理護理：可以通過各種途徑學習情緒調節(jié)技巧調整情緒和心態(tài);為病人講解疾病相關知識并積極配合醫(yī)護人員治療;多方面維護病人心理健康,幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病信心。5)足部護理：教育病人及其家屬重視足部護理,鞋襪舒適,注意保暖。防止局部受壓,預防外傷。順應四時及時增減衣物,尤其冬季要注意保暖,慎起居、避風寒,避免勞累。

1.2.1.2 疼痛管理

仔細全面評估并查明病人疼痛加重的原因,進行疼痛管理,做好常規(guī)健康宣教。糖尿病主要采用口服降糖藥和胰島素注射治療,本科室常用口服用藥為鹽酸二甲雙胍、阿卡波糖、達格列凈、利格列汀等,注射用胰島素多使用德谷甘精胰島素、門冬胰島素、人胰島素等。常用營養(yǎng)神經藥物為甲鈷胺、維生素B12,改善微循環(huán)藥物為己酮可可堿、丹參注射液、銀杏葉提取片,抗氧化應激藥物多用硫辛酸。疼痛對癥治療多使用抗驚厥藥物加巴噴丁等。

1.2.2 試驗組

試驗組在對照組的基礎上聯(lián)合基于循證規(guī)范化循經火龍罐綜合灸操作治療4周。由專職護士負責(已獲得劉偉承火龍罐綜合灸師資培訓證,并熟練掌握火龍罐綜合灸操作技術)為病人進行循經火龍罐綜合灸,操作力度由專職護士根據(jù)病人反應掌握。儀器為廈門玄雕文化傳播有限公司生產的火龍罐(批準文號：閩廈械備20220831)。采用文獻研究法系統(tǒng)尋找國內外與該病相關方面文獻并參照《臨床護理實踐指南》結合專家函詢構建規(guī)范化的循經火龍罐綜合灸護理技術操作方案如下,包括操作前準備、操作過程、操作后處理3個步驟。1)操作前準備：操作者核對醫(yī)囑單、執(zhí)行單,向病人進行操作解釋,得到病人理解,積極配合。評估病人病情,肢體皮膚情況,感覺敏感性及耐受程度。洗手,佩戴口罩,必要時戴手套。詢問病人是否空腹,是否需要解小便,必要時清潔局部皮膚。專用的中醫(yī)治療室溫度控制在22～24 ℃,濕度控制在50%～60%。2)操作過程：操作者再次核對信息后使病人取舒適體位,暴露施罐部位(保護隱私,并注意保暖),取蘄艾精油以雙指的指腹涂抹于經絡循行部位(先涂抹于督脈和背部足太陽膀胱經)。將蘄艾柱牢固插入罐內,同時避免破碎。點燃時火焰對準蘄艾,檢查艾柱固定是否牢固,艾柱燃燒是否均勻,測溫儀罐口溫度是否過高。操作者先使手掌的小魚際接觸皮膚,將罐口蓮花瓣垂直落罐于相應經絡起始穴位運罐于督脈、足太陽膀胱經(背部)、足陽明胃經、足少陽膽經、足太陽膀胱經(下肢)、足太陰脾經、足厥陰肝經、足少陰腎經,然后罐口與皮膚成15°推罐、拔罐;循經邊走罐邊旋轉,以陰陽太極八卦之理,順時針為補,逆時針為瀉。走罐過程中避免罐口直接作用于骨關節(jié)處。操作者再將罐口與皮膚成30°左右沿經絡進行推刮和回旋刮,拉伸所選經絡循行(同上)部位皮膚肌肉組織;同時在經絡相應的重點腧穴以蓮花瓣罐口90°左右進行透熱灸并按壓點揉大椎、至陽、膈俞、腎俞、足三里、解溪、陽陵泉、懸鐘、委中、承山、三陰交、血海、太沖、涌泉、太溪,以病人感到酸、麻、脹為宜。走罐過程中根據(jù)病人感受適當調節(jié)速度和罐口開合角度。隨時觀察局部皮膚,詢問病人有無灼痛感,皮膚微微紅潤即可。3)操作后處理：暫停使用或操作完畢必須使罐口向上放置在治療盤上。再次觀察操作部位皮膚,清潔皮膚。協(xié)助病人取舒適體位,整理床單位,對病人進行健康教育。按醫(yī)療廢物管理條例處理用物：火龍罐放置至溫度降低后清除罐內殘留蘄艾灰并進行清洗,清洗干凈后用75%乙醇消毒罐內罐外,晾干待用。洗手,實施記錄。注意禁止在床邊點燃艾柱,以免發(fā)生意外;飯前飯后或洗澡前后的半小時內不進行該操作,囑病人注意保暖,4 h內避免洗澡,不接觸冷水冷飲等;操作過程中出現(xiàn)任何不適癥狀立即停止操作,并對癥處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度

采用中文版DN4量表(Douleur Neuropathique 4 Questions)對兩組病人干預前、干預4周后的疼痛程度進行評價,總分0～10分,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～7分為中等疼痛,8～10分為重度疼痛[9-10]。

1.3.2 神經傳導速度(nerve conducting velocity,NCV)

干預前、干預4周后檢測運動神經傳導速度(motor nerve conduction velocity,MNCV),如正中神經、脛神經傳導速度;感覺神經傳導速度(sensory nerve conduction velocity,SNCV),如正中神經、腓淺神經傳導速度[11]。

1.3.3 疼痛改善情況

干預4周后對兩組病人的疼痛改善情況進行評價。顯效：疼痛積分改善≥50%;有效：疼痛積分改善≤50%且≥30%;無效：疼痛積分改善<30%[12]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

表1 兩組病人干預前后疼痛程度比較 單位：例

表2 兩組病人干預后疼痛改善總有效率比較

表3 兩組病人干預前后MNCV比較 單位：m/s

表4 兩組病人干預前后SNCV比較 單位：m/s

3 討論

《黃帝內經》指出“胸中蓄積,血氣逆流,臗皮充肌,血脈不行,轉而為熱,熱則消肌膚,故為消癉”,表現(xiàn)典型肢端麻涼痛[13]。仝小林教授認為氣虛血瘀為該病病機,消渴正氣虛衰,臟腑功能失調,腎虧、肺熱、脾虛、肝郁等相繼出現(xiàn),耗傷氣血陰津,血澀內生瘀血致脈絡損、滯、瘀、傷[14]。本病分為3期6型,應根據(jù)不同證型辨證施護施治,對于氣虛血瘀型消渴病痹病疼痛提出,“經氣所在,主治所及”,督脈與手足六陽經交匯于大椎,為陽脈之?？烧{節(jié)全身陽經氣血,可統(tǒng)一身之陽氣,絡一身之陰氣;三條足陽經為氣血運行之經,三條足陰經為通調臟腑之經。基于經絡治療可輸送營衛(wèi)氣血、滲灌濡養(yǎng)周身,調理臟腑陰陽,還能夠通過經絡刺激神經元及脊髓后神經節(jié)分泌并釋放內源性阿片肽包括強啡肽和腦啡肽,屬于抑制性神經肽能夠調控中樞神經系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,能阻止神經末梢痛覺突觸前神經遞質傳遞,達到鎮(zhèn)痛的效果[15]。“腧穴所在,主治所及”“滎俞治外經,合治內腑”,激發(fā)督脈大椎、至陽可促進神經再生,調節(jié)中樞神經痛覺系統(tǒng)而鎮(zhèn)痛[16-17]。四肢肘膝關節(jié)以下的原穴、腧穴與合穴可通經活血,濡養(yǎng)肢體[18];足經陽陵泉、懸鐘、承山、太沖、太溪主治下肢攣痛、拘急痿痹,三陰交、血海兩穴合用疏通經絡、祛瘀止痛,且刺激三陰交、涌泉穴皆可激活痛覺反射中樞并釋放神經遞質和激素抑制疼痛癥狀[19]。

本研究從基本病機角度出發(fā),在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合規(guī)范化循經火龍罐綜合灸操作治療,結果顯示試驗組病人干預后疼痛程度明顯低于對照組(P<0.05),疼痛改善總有效率高于對照組,神經傳導速度快于對照組,且感覺神經傳導速度較運動神經傳導速度提高效果明顯。其原因可能由于消渴病痹病肢體神經修復較為緩慢,神經損傷過程為先感覺神經受損而后運動神經受損,即受損的感覺神經先于運動神經得到修復;而末梢神經髓鞘生成與再生可改善肢體疼痛[20]。甲鈷胺是一種內源性輔酶B12,具有營養(yǎng)和修復神經功能和作用,減輕神經功能損傷;同時火龍罐綜合灸結合艾灸溫度、藥物作用和運罐機械作用,艾煙熱力分子通過皮膚傳導至經絡、筋骨,激發(fā)機體的調節(jié)功能,發(fā)揮燃燒的蘄艾之光電與近紅外光輻射的電磁波對人體線粒體的生物化學作用,誘導內源性神經生長因子表達,促進神經傳導速度加快,使受損神經恢復得到雙效提升[21]。借助循經運罐將艾熱導入體循環(huán),使肌肉韌帶放松,改善患肢局部組織的血液循環(huán)繼而促進供氧供血使血流通暢,加快新陳代謝速度并加強神經傳導效應的熱療作用而減輕疼痛,還促使機體網狀內皮細胞的吞噬能力增強,減少組織炎性因子滲出,使疼痛癥狀得到改善。故而較為標準規(guī)范化循經火龍罐綜合灸操作手法能有效刺激準確經絡及重點腧穴而更好地發(fā)揮疊加性作用,達到袪寒散滯、辛溫通絡、通經活絡緩解疼痛。

綜上所述,基于循證選擇氣虛血瘀型消渴病痹病疼痛行氣活血化瘀止痛功效的經絡穴位,構建規(guī)范化循經火龍罐綜合灸操作聯(lián)合常規(guī)治療能減輕病人的疼痛,達到及早從病機辨證治療并促進神經功能恢復的作用,提高臨床療效。該護理操作技術避免了聯(lián)用多種中醫(yī)治療導致的費時費力,便捷經濟實用,副作用少。