潘耀宏,農榮國,覃佩紅,黎榮華

股骨轉子間骨折屬于髖部骨折,在臨床骨科較常見。隨著人口老齡化,老年股骨轉子間骨折人數(shù)日益增多。據統(tǒng)計,老年股骨轉子間骨折病人術后1年病死率在17.94%左右,術后5年病死率在56.8%左右[1]。髖部骨折病人術后死亡的一個重要危險因素為術后并發(fā)癥[2],其中下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis,LDVT)為其常見并發(fā)癥之一。LDVT不僅能引發(fā)肺栓塞,其后遺癥還會嚴重影響病人日常生活、工作,導致其生活質量低下。有研究指出,骨折手術病人如果未接受預防干預措施,其術后LDVT發(fā)生率高達50%～61%[3]。當前臨床關于骨折病人術后LDVT的預防干預仍基于傳統(tǒng)護理理論模式,通過臨床護理經驗指導實施各項護理措施,但預防效果欠佳。4R危機理論由美國學者Robrt Heath最先提出,包括縮減、預備、反應、恢復4個環(huán)節(jié)[4-5]?；?R危機理論的風險管理模式將風險管理流程作為主線,分階段實施步驟結合系統(tǒng)管理,以形成一個動態(tài)系統(tǒng)循環(huán)過程,從而對風險問題進行有效預防與控制,已有研究發(fā)現(xiàn)其在腦梗死LDVT中的預防效果較好[6]。然而,目前國內尚未見關于其在老年股骨轉子間骨折術后LDVT預防的相關性研究。為此,本研究探究基于4R危機理論的風險管理模式應用于老年股骨轉子間骨折術后LDVT的預防效果。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年7月—2023年6月南寧市第三人民醫(yī)院收治的擬行手術治療的80例股骨轉子間骨折病人為研究對象。入選標準：1)經臨床癥狀、影像學檢查等證實為股骨轉子間骨折;2)閉合性骨折,傷后時間在1周內;3)年齡>65歲;4)雙下肢末梢血液循環(huán)良好;5)有明確的手術適應證;6)簽署知情同意書。排除標準：1)原發(fā)性骨腫瘤或骨轉移瘤引起的病理性骨折者;2)精神異常、意識障礙者;3)合并嚴重心血管疾病、肺部感染、糖尿病、肝硬化失代償期等病變者。按隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組、對照組,每組40例。觀察組：男11例,女29例;年齡66～78(71.59±1.37)歲;骨折原因跌倒18例,交通事故15例,其他7例。對照組：男14例,女26例;年齡67～81(72.04±1.63)歲;骨折原因跌倒21例,交通事故13例,其他6例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 干預方法

對照組行常規(guī)護理,包括病情監(jiān)測、飲食指導、心理指導、體位指導、功能恢復訓練、遵醫(yī)囑給予抗凝藥物(低分子肝素鈣)、氣壓泵治療等。觀察組在常規(guī)護理基礎上接受基于4R危機理論的護理風險管理,具體如下。

1.2.1 成立護理風險管理小組

護理風險管理小組由骨科1名護士長(組長)、1名副主任醫(yī)師(副組長)、1名醫(yī)生和9名護士組成。組長組織學習4R危機管理理論和使用案例,統(tǒng)籌組員工作;副組長負責具體工作的安排和督導;醫(yī)生和護士負責日常工作的落實。

1.2.2 基于4R危機理論的風險管理

1)縮減階段：組織護理風險管理小組成員共同回顧2020年起截至目前本科室發(fā)生LDVT的股骨轉子間骨折病人臨床資料,分析病人LDVT發(fā)生時間、病情、用藥信息及護理措施,總結其中存在的不足和隱患并制訂合理護理流程,同時結合醫(yī)生對病人術后病情的評估意見,改進護理措施,主要是增加中藥燙熨治療。2)預備階段：完善LDVT風險預警機制。責任護士使用Caprini風險評估模型在病人入院后、術前、術后多次進行靜脈血栓栓塞癥風險評估。鼓勵護士主動發(fā)現(xiàn)、識別、報告LDVT,對不易識別的LDVT可組織護理會診,并獎勵積極提出建議的護士。醫(yī)生依據靜脈血栓栓塞癥危險分層結合出血風險評估結果選擇合適的預防措施,存在出血高風險者,藥物預防需慎重;除正常情況下的責任護士對病人進行LDVT發(fā)生風險評估外,對存在LDVT高風險者,增加護士長評估環(huán)節(jié),并于其床頭懸掛“LDVT風險”標識,并將情況及時告知病人及家屬,請求其配合后續(xù)預防處理工作。每日交接班時,明確LDVT發(fā)生情況、發(fā)生根本原因、應對措施,并就醫(yī)護人員工作進度進行核查和指導,做好詳細記錄。嚴格執(zhí)行風險管理內容并及時上報異常情況,嚴禁瞞報或逃避現(xiàn)象。病人方面主要為全面評估健康情況和心理狀態(tài),了解可能存在的LDVT高危因素并提前制定措施,同時做好思想教育,鼓勵病人積極配合相關護理工作并加強鍛煉。制度方面主要為完善上報環(huán)節(jié)和應急反應方案,增加人力資源配備,避免高峰時段或夜班期間看護或應急處理人員不足,同時建立獎懲機制,定期組織LDVT案例分析并吸取相關教訓,增強護理人員的風險管理意識,完善風險管理措施,提高護理人員業(yè)務能力。3)反應階段：對科內發(fā)生的LDVT病人積極采取處理措施。按照LDVT發(fā)生的嚴重程度及應急處理流程,制訂相應的處理方案,由責任組長負責指導并督促責任護士共同執(zhí)行,專人負責督查落實情況及措施實施后的效果評價。防止發(fā)生肺栓塞等繼發(fā)損害,確保病人身心健康并避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。4)恢復階段：對已發(fā)生的LDVT,要求當班護士先對其進行原因分析并提出相應護理措施,對責任護士進行公平和公正處理,盡量減少責備和懲罰,減輕事件發(fā)生對責任人造成的不良影響?？剖以賹Πl(fā)生的每例LDVT病例采用魚骨圖、根因分析法等進行深入分析,查找護理工作中的不足之處,提出相應的整改措施,并在業(yè)務學習中互相交流、學習,總結護理經驗,以達到持續(xù)的護理質量改進,促使護理水平不斷提升。

1.3 評價指標

1.3.1 LDVT發(fā)生率

統(tǒng)計兩組病人術后第3天、第5天、第7天、第14天 LDVT發(fā)生情況。LDVT判定標準：B超顯示血管直徑增寬,靜脈管腔內見實性低回聲,探頭加壓管腔不能被壓癟;部分栓塞血流充盈缺損;完全栓塞管腔內無血流信號。

1.3.2 凝血指標

干預前、術后第7天(干預后)采集兩組病人3 mL靜脈空腹血,運用全自動血凝分析儀(Werfen ACL TOP750)測定兩組病人凝血酶原時間(prothrombintime,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT),采用酶聯(lián)免疫法測定D-二聚體(D-dimer,D-D)水平。

1.3.3 血流動力學

干預前、術后第7天(干預后)運用彩色多普勒超聲(PHILIPS IE 33)測定兩組病人股靜脈血流平均速度和血流峰值速度。

1.3.4 滿意度

采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表[7]評估兩組病人護理滿意度,其中非常滿意為95分,滿意為76～94分,一般為57～75分,不滿意為38～56分,非常不滿意為19～37分?？倽M意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

表1 兩組病人術后不同時間點LDVT發(fā)生率比較 單位：例(%)

表2 兩組病人干預前后凝血指標比較

表3 兩組病人干預前后血流動力學結果比較 單位：cm/s

表4 兩組病人護理滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 基于4R危機理論的風險管理模式有助于降低病人術后LDVT發(fā)生率

血液高凝、長期臥床等均為骨折病人術后LDVT的重要原因[8],不同病人由于自身基礎健康狀況及病情嚴重程度差異而有不同危險因素,傳統(tǒng)護理干預方式對這些危險因素難以有效識別并進行針對性護理,導致預防效果不理想。本研究中觀察組病人術后第5天、第7天 LDVT發(fā)生率分別為2.50%、0.00,低于對照組的20.00%、15.00%(P<0.05),說明基于4R危機理論的風險管理模式較常規(guī)護理模式更能有效預防老年股骨轉子間骨折病人術后LDVT。究其原因可能是此模式縮減階段通過臨床資料回顧對以往本科室LDVT發(fā)生原因、影響因素及護理不足之處進行總結、整理與歸納,從而制定合理護理流程,改進護理措施,增加中藥燙熨治療等預防措施;預備階段強化對護士專業(yè)技能的培養(yǎng),將LDVT風險預警機制完善,通過Caprini風險評估模型對病人LDVT發(fā)生風險進行評估,進一步對不同LDVT風險病人進行相應監(jiān)控、管理與干預;反應階段啟動應急處理程序對發(fā)生LDVT病人進行積極處理,及時將其有關癥狀進行控制,預防肺栓塞等繼發(fā)損害,并由專人督查落實情況,確保病人身心健康;恢復階段對已發(fā)生LDVT進行原因分析,深入查找問題及不足之處,并尋找解決方法,不斷改進護理質量,提升護理水平。通過以上4個環(huán)節(jié)的風險管理,從而降低LDVT發(fā)生率[9-10]。

3.2 基于4R危機理論的風險管理模式有助于改善病人凝血功能及血流動力學

血栓形成的重要因素為血管壁受損、血液回流緩慢及血液高凝[11]。相關研究指出,LDVT發(fā)生和病人凝血功能及血流動力學存在一定關聯(lián)[12-13]。PT、APTT、D-D為臨床常見的凝血指標,其中PT主要是對人體外源性凝血功能正常與否的反映,為凝血系統(tǒng)中較敏感指標,當人體處于血液高凝狀態(tài)時PT縮短;APTT主要是對人體內源性凝血途徑功能的反映,當人體處于血液高凝狀態(tài)時APTT縮短;D-D為交聯(lián)纖維蛋白水解的特異產物,可反映機體凝血與纖溶狀況,當人體處于血液高凝狀態(tài)時D-D表達水平上升[14-16]。本研究中兩組病人干預后PT、APTT比干預前長,且觀察組長于對照組(P<0.05);兩組病人干預后D-D比干預前低,且觀察組低于對照組(P<0.05)股靜脈血流平均速度、血流峰值速度比干預前快,且觀察組快于對照組(P<0.05)。表明基于4R危機理論的風險管理模式較常規(guī)護理模式更能改善老年股骨轉子間骨折病人凝血功能及血流動力學。這可能是因為此模式通過縮減、預備、反應、恢復4個環(huán)節(jié)實現(xiàn)對病人術后LDVT的評估、預防及監(jiān)控管理;明確不同風險病人的預防重點,進行針對性預防干預,避免干預盲目性;通過中藥燙熨、加強高危及以上病人評估次數(shù)及宣教力度等方式有效預防LDVT,間接調節(jié)人體PT、APTT、D-D等凝血指標及血管血流,從而改善病人凝血功能及血流動力學。

3.3 基于4R危機理論的風險管理模式有助于提升病人護理滿意度

護理滿意度為臨床評估護理質量的重要指標之一,也是醫(yī)院醫(yī)療服務態(tài)度的重要體現(xiàn)[17]。本研究中觀察組病人護理總滿意率為92.50%,高于對照組的75.00%,說明基于4R危機理論的風險管理模式較常規(guī)護理模式更能提升老年股骨轉子間骨折病人護理滿意度?？赡苁且驗榇四Ｊ侥転椴∪颂峁┽槍π耘c細致性兼具的護理服務;通過對病人LDVT發(fā)生風險評估將其分為不同風險級別并進行針對性干預,從而降低LDVT發(fā)生率;而病人LDVT的有效預防有利于骨折盡早愈合,加速術后恢復,促進病人住院及臥床時間縮短,從而提升其護理滿意度。

4 小結

基于4R危機理論的風險管理模式可有效預防老年股骨轉子間骨折病人術后LDVT,改善其凝血功能,提升其護理滿意度。