王 麗,李金芬,易 環(huán),劉玉珍,鐘佳麗,黃鳳霞

腫瘤病人行化療后常出現(xiàn)以口腔黏膜病變和口腔軟組織改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的化療性口腔炎,單純性化療病人出現(xiàn)口腔炎的發(fā)生率為15%～40%,表現(xiàn)為紅、腫、痛,Ⅲ級(jí)及以上口腔炎可發(fā)生破潰、出血、感染等[1-2],對(duì)病人的生活造成嚴(yán)重影響,甚至可能使病人的抗腫瘤治療延遲或中斷,導(dǎo)致抗腫瘤療效受到影響[3],病人治愈的機(jī)會(huì)減少,生存時(shí)間縮短[4]。在結(jié)合國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上,根據(jù)我國(guó)文化背景下,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)編寫(xiě)了《中國(guó)癌癥癥狀管理實(shí)踐指南——口腔黏膜炎》內(nèi)容,病人出現(xiàn)化療性口腔炎時(shí)指南推薦可用冷療、低劑量激光治療、蒸餾水漱口、碘溶液漱口、含服蜂蜜、咀嚼口香糖、營(yíng)養(yǎng)支持、常規(guī)口腔護(hù)理和藥物治療等方法,可為我國(guó)癌癥病人口腔黏膜炎預(yù)防和治療提供參考和依據(jù)[2],但該指南無(wú)治療Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)化療性口腔炎的指導(dǎo)規(guī)范。近幾年,有學(xué)者研究使用復(fù)方氯己定[5]、思密達(dá)糊劑[6]或利多卡因混合液漱口等手段治療口腔炎,可改善口腔黏膜癥狀,但對(duì)化療性Ⅲ級(jí)及以上口腔炎的治療無(wú)具體數(shù)據(jù)可循;在實(shí)際臨床工作中運(yùn)用前述方法治療和護(hù)理Ⅲ級(jí)及以上口腔炎病人,病人口腔炎癥狀如口腔疼痛、出血、進(jìn)食等均難以改善。也有研究顯示,口服沙利度胺在護(hù)理化療性口腔炎有臨床效果,但未運(yùn)用于化療性Ⅲ級(jí)及以上口腔炎的病人的研究;口服沙利度胺可導(dǎo)致病人出現(xiàn)嗜睡、潛在致畸、劑量依賴(lài)性等副作用,病人對(duì)口服該藥物存在抗拒心理。為進(jìn)一步探討治療護(hù)理Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)化療性口腔炎的有效方法,我科對(duì)Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)化療性口腔炎病人分別應(yīng)用復(fù)方氯己定含漱液、復(fù)方氯己定聯(lián)合沙利度胺含漱液進(jìn)行護(hù)理,比較兩種方法的效果。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年5月我院腫瘤科收治的Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)化療性口腔炎病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡18～90歲;2)病理診斷為惡性腫瘤疾病,病人應(yīng)用易發(fā)生口腔炎的化療藥物或方案;3)化療前醫(yī)囑開(kāi)具了復(fù)方氯己定漱口液作為口腔炎預(yù)處理藥物,并在化療過(guò)程中給病人落實(shí)了該藥物漱口措施;4)化療后出現(xiàn)Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)口腔炎癥狀,符合口腔炎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7];5)病人的體力狀態(tài)評(píng)分(Karnofsky Performance Status,KPS) ≥70 分;6)病人具有良好的依從性,知情同意干預(yù)方案,能明白研究的操作和掌握療效的評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)病人為在孕狀態(tài);2)既往有口腔病病史;3)預(yù)計(jì)生存期≤6個(gè)月。本研究共納入病人126例,其中,女64例,男62例;肺癌41例,消化道腫瘤40例,乳腺癌45例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組、觀察組,每組63例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人護(hù)理效果比較

1.2 干預(yù)方法

兩組均執(zhí)行常規(guī)護(hù)理,根據(jù)《中國(guó)癌癥癥狀管理實(shí)踐指南——口腔黏膜炎》[2]推薦的常規(guī)口腔護(hù)理方法(專(zhuān)家共識(shí),強(qiáng)推薦),指導(dǎo)病人每日評(píng)估口腔情況,觀察黏膜有無(wú)異常;保持口腔清潔,刷牙時(shí)用軟毛牙刷;規(guī)定病人做張口、鼓腮、叩齒等鍛煉,每天4次;告知病人避免進(jìn)食刺激口腔黏膜的食物,如辛辣、刺激或過(guò)硬的食物,同時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)食富含蛋白質(zhì)和維生素及清淡的飲食;做好義齒的護(hù)理,減少對(duì)口腔黏膜的刺激。

對(duì)照組采用復(fù)方氯己定含漱液(主要成分為葡萄糖酸氯己定和甲硝唑)漱口,每次取10 mL,含漱 2～5 min后吐出。觀察組采取復(fù)方氯己定聯(lián)合沙利度胺的護(hù)理方法,即在對(duì)照組的基礎(chǔ)上將沙利度胺1片磨粉(25 mg)配制在10 mL生理鹽水中,含漱10 min。每隔12 h應(yīng)用1次,晚間睡前含漱,連續(xù)10 d。

1.3 評(píng)價(jià)方法

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)化療性口腔黏膜炎的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[7]。 0 級(jí)：無(wú)變化;Ⅰ級(jí)：口腔黏膜紅斑,無(wú)疼痛或潰瘍;Ⅱ級(jí)：疼痛性紅斑、水腫或潰瘍,但可以進(jìn)食;Ⅲ級(jí)：疼痛性紅斑、水腫或潰瘍,僅進(jìn)流食;Ⅳ級(jí)：無(wú)法進(jìn)食,需要靜脈或腸道營(yíng)養(yǎng)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：治療后病人口腔黏膜的炎癥反應(yīng)完全消失,其口腔潰瘍面完全愈合為顯效;治療后病人的臨床癥狀基本消失,其口腔潰瘍面愈合50%以上為有效;治療后病人的臨床癥狀未改善為無(wú)效。有效率=(顯效例數(shù) + 有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。護(hù)理10 d后統(tǒng)計(jì)分析病人口腔潰瘍的護(hù)理療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 化療性口腔炎所致的病人痛苦及護(hù)理難點(diǎn)

腫瘤病人在接受化療時(shí)細(xì)胞毒性藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生各種各樣的不良反應(yīng)。而口腔黏膜細(xì)胞是增殖活躍的細(xì)胞,對(duì)化療藥物敏感,很多抗癌藥(如烷化劑、抗代謝類(lèi)、生物堿類(lèi)等)都可以引起口腔炎[9]?？谇火つぜ?xì)胞是增殖活躍的細(xì)胞,對(duì)化療藥物敏感研究顯示：口腔潰瘍發(fā)生時(shí),其病理特征為黏膜上皮細(xì)胞間水腫,浸潤(rùn)于上皮組織及血管周?chē)牧馨图?xì)胞,形成上皮內(nèi)皰,局部發(fā)生血管炎,從而引起口腔局部組織潰爛,隨后引起口腔潰瘍。同樣維生素缺乏、睡眠不足、局部創(chuàng)傷、內(nèi)分泌紊亂等都可以加重潰瘍,甚至誘發(fā)潰瘍[10-11],易形成Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)化療性口腔炎。臨床中腫瘤病人導(dǎo)致的化療性口腔炎是血行性真菌、細(xì)菌感染,Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)化療性口腔炎病人出現(xiàn)口腔內(nèi)黏膜粘連、出血、惡臭、疼痛、張口受限、全身性發(fā)熱等癥狀,病人進(jìn)食不能、晝夜不能安寢的狀況導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)不良和口腔炎程度加重的惡性循環(huán),病人生活質(zhì)量低下、發(fā)生焦慮甚至抑郁的心理障礙,腫瘤的治療也受影響而中斷。因此,化療性口腔炎的護(hù)理通常是需要解決病人的口腔炎、營(yíng)養(yǎng)不良、心理障礙、生活質(zhì)量低下等全方位的護(hù)理問(wèn)題,護(hù)理難度大、耗時(shí)長(zhǎng)、效果不明顯。

3.2 復(fù)方氯己定含漱液護(hù)理Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)化療性口腔炎的局限性

復(fù)方氯己定含漱液[12]是由葡萄糖酸氯己定、甲硝唑組成的復(fù)方制劑。其中,葡萄糖酸氯己定、甲硝唑具有廣譜殺菌、抑菌作用,對(duì)消化鏈球菌、消化球菌、某些真菌和白念珠菌等均有較好的殺菌效果。使用氯己定含漱液漱口時(shí)對(duì)潰瘍面的細(xì)菌能起到有效的殺滅作用。但因該藥物無(wú)止痛藥物成分,病人漱口時(shí)口腔疼痛會(huì)加重;同時(shí)其成分甲硝唑味苦,有可能加重病人消化道反應(yīng),導(dǎo)致其食欲下降,減少營(yíng)養(yǎng)的攝取。因此,臨床上對(duì)于難以愈合的Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)化療性口腔炎不單獨(dú)使用該藥物進(jìn)行治療。

3.3 復(fù)方氯己定聯(lián)合沙利度胺含漱液護(hù)理Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)化療性口腔炎的作用機(jī)制及其優(yōu)勢(shì)

沙利度胺(thalidomide)又稱(chēng)反應(yīng)停,為谷氨酸衍生物,含有2個(gè)旋光異構(gòu)體,一個(gè)R(右旋)和一個(gè)S(左旋),其中一個(gè)R構(gòu)型具有鎮(zhèn)靜作用,另一個(gè)S構(gòu)型與致畸相關(guān)[13],屬于鎮(zhèn)靜、抗嘔吐藥[14-15]。所以,沙利度胺具有鎮(zhèn)靜和增強(qiáng)食欲的作用。研究顯示,沙利度胺具有調(diào)節(jié)CD4+T淋巴細(xì)胞的功能。因此,沙利度胺可以選擇性地抑制α腫瘤壞死因子(TNF-α),通過(guò)降低NFBP65/KB途徑抑制腫瘤壞死因子(TNF)的表達(dá),進(jìn)而阻斷TNF誘導(dǎo)的促炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng),減少炎性細(xì)胞因子合成的刺激發(fā)揮消炎作用[16-19]。同時(shí),沙利度胺還具有抗血管生成作用[20],沙利度胺在不影響真皮層循環(huán)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A(VEGF-A)水平和微血管密度的情況下,以劑量依賴(lài)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(BFGF)和毛細(xì)血管生成的方式抑制VEGF,發(fā)揮其抗血管生成作用。所以,考慮沙利度胺對(duì)口腔潰瘍的真皮層循環(huán)和血管密度都有改善作用,然后對(duì)潰瘍的愈合有促進(jìn)作用。

同時(shí)沙利度胺是一種非甾體抗炎藥,其緩解疼痛的療效顯著[21]。本研究的Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)化療性口腔炎病人運(yùn)用沙利度胺研磨成分混合鹽水再聯(lián)合復(fù)方氯己定含漱液漱口,其有效率高達(dá)90%以上,與沙利度胺的藥物作用有關(guān)。該藥物的消炎、止痛作用能夠有效減輕病人口腔炎的疼痛癥狀,從而改善病人進(jìn)食和睡眠狀況,病人營(yíng)養(yǎng)不良得到糾正,抵抗力增強(qiáng),口腔潰瘍促愈能力也增強(qiáng),病人化療能夠正常進(jìn)行、腫瘤疾病得到有效治療。

近年來(lái)少數(shù)文獻(xiàn)表示口服沙利度胺在治療及護(hù)理口腔炎的研究中具有一定的成效,但病人容易出現(xiàn)嗜睡癥狀;考慮到腫瘤化療病人身體基礎(chǔ)素質(zhì)差、沙利度胺具有劑量依賴(lài)性的特點(diǎn),分析口服沙利度胺會(huì)導(dǎo)致口腔局部用藥劑量或濃度不足。本研究運(yùn)用循證思維,創(chuàng)新性地應(yīng)用沙利度胺含漱方法(打破口服方法),將沙利度胺研磨成粉混合生理鹽水外用漱口,僅在口腔潰瘍面起抗炎止痛作用,而不是全身性用藥。參與本次研究的病人均未出現(xiàn)沙利度胺相關(guān)的不良反應(yīng),同時(shí)研究結(jié)果顯示Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)化療性口腔炎的治療在臨床實(shí)踐中亦取得了良好的成效,有效率達(dá)93.65%。

綜上所述,復(fù)方氯己定聯(lián)合沙利度胺含漱液應(yīng)用于Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)化療性口腔炎的有效率為93.65%,復(fù)方氯己定漱口液進(jìn)行護(hù)理的有效率為23.81%。復(fù)方氯己定聯(lián)合沙利度胺含漱液用于Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)化療性口腔炎的護(hù)理效果更好,其能有效改善口腔炎癥性癥狀,明顯減輕病人疼痛,且含漱方式不良反應(yīng)少。