唐媛媛,吳錦姬

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種慢性自身免疫性疾病,具有持續(xù)性、侵襲性和全身性的特點(diǎn),其病理機(jī)制主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎癥,可能會(huì)影響病人的日常生活[1]。全世界RA發(fā)病率為0.5%～1.0%[2],我國RA發(fā)病率為0.32%～0.36%,患病率隨年齡增加而升高[3]。RA引起的關(guān)節(jié)病變主要在小關(guān)節(jié),表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)畸形、腫脹,甚至出現(xiàn)不可逆性殘疾、進(jìn)行性關(guān)節(jié)損傷[4]。此外,RA病人往往同時(shí)并發(fā)疼痛、疲乏、抑郁等癥狀,這給病人帶來了沉重的身心負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。美國專家為幫助病人管理疾病,改善其健康,在2021年發(fā)布的有關(guān)風(fēng)濕病治療指南中建議對(duì)RA病人實(shí)施非藥物干預(yù)[5]。目前,針對(duì)RA病人的非藥物干預(yù)主要包括心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、飲食干預(yù)、中醫(yī)干預(yù)、以數(shù)字化遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)為輔助的干預(yù)。非藥物干預(yù)作為RA治療的輔助手段,可以增強(qiáng)用藥療效和減少用藥需求,延緩疾病的進(jìn)展。因此,探究非藥物干預(yù)的效果對(duì)改善RA病人的病情和預(yù)后具有重要的臨床意義,本研究在檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上對(duì)RA非藥物干預(yù)的相關(guān)研究進(jìn)行綜述,以期為醫(yī)護(hù)人員選擇最佳干預(yù)方案提供參考依據(jù)。

1 心理干預(yù)

1.1 認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)

CBT是一種通過改變思維、信念和行動(dòng)改變不良認(rèn)知狀態(tài),消除不良情緒和行為的療法,是目前有影響的心理治療方法之一[6]。Shen等[7]結(jié)果表明認(rèn)知行為療法可以改善RA病人的抑郁情緒,并緩解疲勞、疼痛癥狀。韋香葵等[8]也認(rèn)為CBT不僅能幫助病人糾正不良認(rèn)知行為,提高機(jī)體免疫能力,還能顯著降低病人焦慮、抑郁癥狀,增強(qiáng)治療效果。Blaney等[9]對(duì)34例RA病人進(jìn)行問卷調(diào)查,通過電話隨訪或在線測(cè)量焦慮、抑郁、疼痛、疲勞、功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度。結(jié)果顯示,基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為療法(ICBT)可以有效緩解RA病人的以上不良癥狀,但認(rèn)知療法領(lǐng)域心理治療的長期效果仍需要進(jìn)一步探索[10]。

1.2 正念減壓療法(mind-fulness-based stress reduction,MBSR)

MBSR是一種基于正念、非藥物的心理干預(yù)模式[11],如坐式冥想、身體掃描、正念瑜伽、3 min呼吸空間等,可以在一定程度上改善病人由于壓力導(dǎo)致的健康問題,并使其有效應(yīng)對(duì)慢性疼痛。馬燕等[12]認(rèn)為MBSR可以有效改善RA病人的疼痛、疲勞等癥狀,以及緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,提高病人的自我效能感。Gaboury等[13]對(duì)306例病人實(shí)施MBSR,在緩解焦慮、抑郁、疲乏等方面取得了明顯改善。同時(shí),在干預(yù)后的12個(gè)月隨訪結(jié)果顯示,MBSR對(duì)焦慮、抑郁、失眠等癥狀改善的效果仍然存在。Fogarty等[14]對(duì)RA病人進(jìn)行了一項(xiàng)基于正念干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),其結(jié)果表明正念干預(yù)可改善病人心理困擾和疲勞狀態(tài),減輕病人疼痛。目前,我國RA病人群體龐大,臨床醫(yī)學(xué)也沒有完全治愈RA的方法。因此,未來應(yīng)該加強(qiáng)傳播正念理念,可以進(jìn)一步探索通過智能App、互聯(lián)網(wǎng)等手段進(jìn)行延續(xù)護(hù)理,以推動(dòng)RA病人對(duì)自我疾病的健康管理能力,提高生活質(zhì)量。

2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

3 飲食干預(yù)

飲食干預(yù)方法主要包括素食或無麩質(zhì)飲食、地中海飲食、成分飲食、排除飲食或禁食,可以進(jìn)一步改善RA疾病活動(dòng)度。一項(xiàng)抗炎飲食干預(yù)的RCT結(jié)果表明,抗炎飲食可以降低RA病人的疾病活動(dòng)度[20]。有研究指出亞麻籽聯(lián)合抗炎飲食顯著降低了病人疼痛、晨僵以及負(fù)性情緒,提高了病人的生活質(zhì)量[21]。多項(xiàng)研究證實(shí),地中海飲食是地中海沿岸國家的一種傳統(tǒng)飲食習(xí)慣,以ω-3脂肪酸、蔬菜、水果、谷類、豆類、乳制品、魚肉和堅(jiān)果為主,可以減輕RA病人的疼痛、改善疾病狀態(tài)、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)以及增強(qiáng)身體機(jī)能[22-25]。然而,目前還需要進(jìn)一步研究證明地中海飲食可以預(yù)防RA,病人可以在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下進(jìn)行合理飲食,從而改善其生活質(zhì)量。因此,加強(qiáng)對(duì)RA病人的飲食指導(dǎo)是有必要的,未來應(yīng)當(dāng)繼續(xù)探究飲食干預(yù)對(duì)RA的作用,為RA的飲食管理策略提供可靠的指導(dǎo)。

4 中醫(yī)干預(yù)

中醫(yī)療法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下運(yùn)用于治療疾病過程中的手段和方法。王瑜[26]采用中藥穴位貼敷對(duì)RA病人進(jìn)行干預(yù),對(duì)照組行常規(guī)藥物治療,干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用中藥穴位貼敷治療。研究表明,中藥穴位貼敷可抑制RA病人炎癥反應(yīng),減輕關(guān)節(jié)疼痛且安全性高。羅業(yè)浩等[27]認(rèn)為艾灸療法具有抵抗炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)功能,可有效改善RA疼痛癥狀,起效快且不良反應(yīng)少,但是需要重視安全性事件,避免燙傷皮膚。陳少敬[28]研究結(jié)果表明,藥物竹罐療法聯(lián)合穴位按摩治療可減輕疼痛和抑郁情緒,明顯縮短治療周期,增強(qiáng)療效。羅亞楠[29]認(rèn)為對(duì)RA 病人實(shí)施中藥熏洗聯(lián)合耳穴貼壓,可以有效改善RA病人的睡眠質(zhì)量,提高病人的生活質(zhì)量。Gok Metin等[30]研究發(fā)現(xiàn),香薰按摩結(jié)合足部反射療法在短期內(nèi)明顯減輕了RA病人的疼痛和疲乏癥狀。趙憲紅等[31]研究表明,針灸治療結(jié)合有針對(duì)性的心理干預(yù)可以緩解疼痛、焦慮、睡眠障礙等多種癥狀。上述中醫(yī)非藥物療法在治療RA病人的癥狀方面療效較為明確,并具有副作用小、病人依從性高等優(yōu)勢(shì),但臨床操作規(guī)范性均有待提高。因此,未來應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的無創(chuàng)中醫(yī)治療培訓(xùn),進(jìn)一步改善病人疼痛、抑郁、疲乏等癥狀。

5 以數(shù)字化遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)為輔助的干預(yù)

5.1 智能手機(jī)App

科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展正在對(duì)當(dāng)今的醫(yī)療健康產(chǎn)生重要影響。開發(fā)針對(duì)RA病人的智能手機(jī)App,對(duì)影響疾病發(fā)展的生活方式、行為進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)和反饋,能進(jìn)一步提高病人的滿意度和整體健康水平。有學(xué)者開發(fā)了緩解RA手部相關(guān)癥狀的智能手機(jī)應(yīng)用程序(care hand),可以提供個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃、自我管理和教育策略,從而改善RA病人的手部功能、疼痛程度、晨僵、握力、捏力等[32]。Tam等[33]研發(fā)了一款在線自我管理工具OPERAS,該工具的作用主要是結(jié)合疾病活動(dòng)監(jiān)測(cè)和身體活動(dòng)咨詢的電子健康干預(yù)來提高RA病人的自我管理能力。其功能包括記錄和監(jiān)測(cè)RA 疾病活動(dòng)、癥狀以及在體育活動(dòng)上的時(shí)間,研究員通過用戶友好的界面、電子郵件提醒及時(shí)反饋的信息來督促病人的行為,以提高RA病人的自我管理能力。Colls等[34]針對(duì)RA病人開發(fā)了一款以數(shù)字傳輸電子病人報(bào)告結(jié)果(ePROs)為主要功能的應(yīng)用程序,該程序的受試者每天都能接收應(yīng)用通知,收集RA病人的日常信息,主要包括病人的身體功能、疾病活動(dòng)度、疼痛、疲勞、睡眠障礙和抑郁等方面。6個(gè)月后,通過后臺(tái)數(shù)據(jù)測(cè)量受試者的依從性。結(jié)果顯示,大部分病人能夠每日?qǐng)?jiān)持填寫App發(fā)送的問卷,依從性較高。此外,建議在App中啟用語音功能以及提供更多關(guān)于RA的信息(疾病描述、預(yù)后、藥物信息、生活方式和飲食建議),將ePRO信息更好地整合到醫(yī)療記錄中。移動(dòng)健康應(yīng)用程序的未來目標(biāo)應(yīng)側(cè)重于保持與病人的互動(dòng),減少病人門診就診次數(shù),降低病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)還可以通過移動(dòng)醫(yī)療進(jìn)行慢性病管理,提高慢性病的護(hù)理效率,進(jìn)一步開展延續(xù)護(hù)理。

5.2 可穿戴傳感器

可穿戴傳感器主要以非侵襲或微創(chuàng)的方式持續(xù)監(jiān)測(cè)個(gè)人的生物特征,用于疾病檢查、管理及健康應(yīng)用。Davergne等[35]通過給RA病人佩戴活動(dòng)追蹤器記錄,發(fā)現(xiàn)追蹤器可以每天縮短約1 500步的步行時(shí)間,同時(shí)自動(dòng)收集數(shù)據(jù),有利于RA病人進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和增強(qiáng)身體活動(dòng)。Henderson等[36]提出通過可穿戴設(shè)備(智能手套)對(duì)所有手指運(yùn)動(dòng)進(jìn)行同步動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),并客觀測(cè)量康復(fù)活動(dòng)期間手部和肢體活動(dòng)度的數(shù)據(jù),每天RA病人佩戴傳感器,醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)數(shù)據(jù)變化對(duì)病人展開康復(fù)指導(dǎo)。結(jié)果表明,傳感器手套具有遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)晨僵和手功能評(píng)估的能力,可以明顯減輕病人的手部疼痛、僵硬和腫脹。隨著科技的進(jìn)步智能手套能夠準(zhǔn)確記錄手部運(yùn)動(dòng)學(xué)以及有效的自我監(jiān)測(cè)活動(dòng),但是實(shí)際測(cè)量仍受精度、重量、尺寸、可穿戴性和成本的限制。因此,建議醫(yī)護(hù)人員定期對(duì)病人的病情進(jìn)行常規(guī)的評(píng)價(jià)和及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案,動(dòng)態(tài)觀察病人佩戴傳感器的情況。未來應(yīng)通過跨學(xué)科合作,將數(shù)字醫(yī)療更多地應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域,進(jìn)一步普及可穿戴設(shè)備。

6 小結(jié)與展望

綜上所述,非藥物干預(yù)措施可減輕病人的疼痛、抑郁、焦慮等,且副作用發(fā)生率低。目前,我國RA的研究尚處于初級(jí)階段,干預(yù)性研究較缺乏,同時(shí)缺乏非藥物干預(yù)對(duì)RA 病人遠(yuǎn)期健康結(jié)局的足夠證據(jù)。隨著研究的深入,今后將會(huì)有更多的非藥物治療方法,為RA病人提供更科學(xué)、更系統(tǒng)的治療及干預(yù)以及探討干預(yù)措施的遠(yuǎn)期效果。近年來,隨著互聯(lián)網(wǎng) + 健康醫(yī)療的興起,非藥物治療更加多樣化,電子信息化手段逐漸成為熱點(diǎn)。探索如何利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)尋求更有效的非藥物干預(yù)是未來研究的重點(diǎn),建立多學(xué)科的RA慢性病管理團(tuán)隊(duì)對(duì)于緩解病人癥狀負(fù)擔(dān)、優(yōu)化癥狀干預(yù)策略、提高病人生活質(zhì)量至關(guān)重要。