李雪松,耿珍珍,楊玉涵,于卓男,薛 平

在新型冠狀病毒感染疫情大流行的背景下,呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展是人們的關(guān)注重點(diǎn)。近些年我國(guó)慢性病患病率明顯增加[1],《2019年中國(guó)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)集》公布的慢性病在城鄉(xiāng)死亡率高達(dá)88.46%,其中慢性呼吸系統(tǒng)疾病是影響我國(guó)人民健康的重要疾病負(fù)擔(dān)組成部分[2],包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管擴(kuò)張癥、呼吸衰竭等?？人钥忍凳欠尾考膊“l(fā)病的常見(jiàn)癥狀,痰液黏稠、排痰困難極大地影響了病人通氣功能。有研究表明,有效排痰可縮短肺炎病人的痊愈時(shí)間,穩(wěn)定COPD病人病情,提高病人生活質(zhì)量[3-4]。主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)(active cycle of breathing techniques,ACBT)是一種氣道廓清技術(shù),可以有效地使病人排出支氣管中的痰液[5],改善病人通氣功能,病人可獨(dú)立完成,且效果良好,不會(huì)加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。ACBT已應(yīng)用于內(nèi)外科各類呼吸系統(tǒng)疾病中,是一項(xiàng)成熟的技術(shù),研究尚未發(fā)現(xiàn)不足之處?，F(xiàn)將ACBT在呼吸系統(tǒng)疾病排痰中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 ACBT概述

ACBT起源于新西蘭,隨后在英國(guó)1所醫(yī)院進(jìn)行了多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)。Pryor等于1979 年在其相關(guān)研究中首次使用“ 主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)” 這一詞,而Webber于 1990 年對(duì)這項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行了定義[6],ACBT不僅包括用力呼氣技術(shù),還包括胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練以及呼吸控制。

ACBT是一種特定的呼吸方法,屬于氣道廓清技術(shù)的一種[7],具有簡(jiǎn)單、方便、靈活且易操作等優(yōu)點(diǎn)。通常用于促進(jìn)以大量分泌物為特征的慢性肺病病人的氣道清除。分泌異?？赡軐?dǎo)致氣道阻塞和痰液潴留,從而使呼吸道易受到感染和出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。該技術(shù)旨在清除分泌物的同時(shí)減少感染,從而防止進(jìn)一步的氣道損傷和肺功能惡化,并可能降低肺部疾病的發(fā)展速度。通過(guò)開(kāi)放氣道可以使肺泡擴(kuò)張,增加氣道內(nèi)氣體的振動(dòng)來(lái)達(dá)到幫助病人排痰的目的。ACBT由呼吸控制(breath control,BC)、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)(thoracic expansion exercises,TEE)和用力呼氣技術(shù)(forced expiration technique,FET)3個(gè)部分組成。1)呼吸控制：囑病人進(jìn)行潮式呼吸,引導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸。目的是使病人放松呼吸肌,避免呼吸肌緊張引起氣道痙攣。2)胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)：囑病人吸氣時(shí)盡量擴(kuò)張胸廓,屏氣3～5 s后進(jìn)行縮唇呼吸,將氣體呼出。目的是使胸廓和肺部進(jìn)行充分?jǐn)U張,增加呼吸肌力量,松動(dòng)氣道內(nèi)的分泌物。3)用力呼氣技術(shù)：囑病人進(jìn)行1個(gè)或2個(gè)用力呼氣(哈氣)。目的是使塌陷的氣道擴(kuò)張,增加氣道內(nèi)的氣流,排出氣道內(nèi)的分泌物。

首先由護(hù)士指導(dǎo)病人放松肩膀、頸部和兩臂,放松腹部肌肉或者屈起雙膝使腹肌放松, 囑病人一手放在胸骨柄上以限制胸部運(yùn)動(dòng),另一手放在臍部以感覺(jué)腹部起伏。然后經(jīng)鼻吸氣,吸氣時(shí)保持胸部不動(dòng),腹部鼓起,吸氣后屏住呼吸 1 ～ 2 s,然后緩慢呼氣,使腹部?jī)?nèi)陷,盡量將氣呼出。再做3～5 個(gè)深呼吸,主動(dòng)深吸氣,被動(dòng)放松呼氣。一手放在胸部,吸氣時(shí)感覺(jué)胸部擴(kuò)張,用鼻吸氣后屏氣3 s,再用嘴慢呼氣。最后進(jìn)行用力呼氣訓(xùn)練,由1次或2 次用力呼氣動(dòng)作組成,囑病人用力呼氣或呵氣,隨后進(jìn)行有效咳嗽,再進(jìn)行呼吸控制,重復(fù)循環(huán),且可重復(fù)多次循環(huán)。

2 ACBT單獨(dú)應(yīng)用

2.1 ACBT在內(nèi)科中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1.1 ACBT在COPD中的應(yīng)用

COPD是一種異質(zhì)性肺部狀態(tài),其特征是慢性呼吸系統(tǒng)癥狀(呼吸困難、咳嗽、咳痰)[8],通常痰液難以咳出。郭月等[9]將ACBT應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD病人的治療中,在治療后比較病人血常規(guī)、肺功能、排痰量以及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的差異,發(fā)現(xiàn)ACBT對(duì) COPD 穩(wěn)定期病人的療效良好,病人的肺功能和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)明顯改善。隨著疾病的發(fā)展,處于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)病人排痰量明顯增多,排痰更加困難。廖芳蘋[10]將ACBT應(yīng)用于AECOPD病人的護(hù)理當(dāng)中,干預(yù)后發(fā)現(xiàn)病人的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2) 指標(biāo)以及肺功能有所改善。表明COPD 病人運(yùn)用ACBT更有利于幫助病人排出分泌物,調(diào)節(jié)呼吸,減少肺部炎癥反應(yīng),改善肺功能狀況。因此,可將ACBT應(yīng)用于COPD 病人的排痰治療及護(hù)理當(dāng)中,穩(wěn)定期與急性加重期均適用。

2.1.2 ACBT在支氣管擴(kuò)張癥中的應(yīng)用

2.1.3 ACBT在慢性呼吸衰竭中的應(yīng)用

呼吸衰竭病人由于各種原因引起肺通氣或換氣不足,導(dǎo)致其出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥等其他癥狀出現(xiàn)。慢性呼吸衰竭病人在患有以其他疾病如COPD為原發(fā)病的基礎(chǔ)上[14],會(huì)出現(xiàn)咳嗽次數(shù)增多和咳痰無(wú)力。王懷東等[15]研究并探討了ACBT對(duì)于由各種病因引起呼吸衰竭病人呼吸功能的影響,對(duì)比干預(yù)前后病人24 h排痰量、干預(yù)時(shí)和干預(yù)后病人的SaO2、心率,發(fā)現(xiàn)在干預(yù)后大部分病人出現(xiàn)排痰量減少的情況,且病人的SaO2、心率均保持正常,無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)。研究表明,ACBT可明顯促進(jìn)呼吸衰竭的病人排痰和呼吸功能的改善,且不良反應(yīng)少[16]。在病人能夠配合的情況下對(duì)有排痰需要的呼吸衰竭病人可以使用ACBT達(dá)到排痰目的。

2.1.4 ACBT在肺部感染中的應(yīng)用

肺炎可以發(fā)生在任何年齡段的人群,年幼、年長(zhǎng)以及患有免疫力缺乏癥或免疫系統(tǒng)比較差的人群屬于高危人群。老年人群肺炎發(fā)病率是 65歲以下人群的4倍[17],肺功能儲(chǔ)備下降,咳嗽力量及黏液清除能力弱,年齡相關(guān)的免疫力下降、并發(fā)癥等均是老年肺炎高發(fā)且難治的危險(xiǎn)因素[18]。孫靜[19]對(duì)老年重癥肺部感染病人應(yīng)用ACBT進(jìn)行護(hù)理干預(yù),在比較干預(yù)前與干預(yù)24 h 后排痰量,干預(yù)前與干預(yù) 1 個(gè)月后聽(tīng)診肺部濕啰音消失率、痰鳴音消失率、護(hù)理滿意度后發(fā)現(xiàn)ACBT改善了病人肺部濕啰音及痰鳴音,增加了痰液排出量。時(shí)海爽等[20]觀察ACBT護(hù)理在老年重癥肺部感染病人肺功能康復(fù)中的應(yīng)用效果,比較干預(yù)后效果、肺部痰鳴音消失情況、濕啰音消失情況、排痰量、臨床癥狀緩解時(shí)間、肺功能指標(biāo)等,得出結(jié)論ACBT護(hù)理有助于緩解病人病情。由此說(shuō)明ACBT有利于老年重癥肺部感染病人肺功能恢復(fù),ACBT可使病人病情緩解,舒適度提高,病人接受程度好。

2.1.5 ACBT在囊性纖維化中的應(yīng)用

由于肺部黏液積聚,囊性纖維化病人會(huì)經(jīng)歷慢性氣道感染[21]。反復(fù)感染通常會(huì)導(dǎo)致肺部損傷和疾病。Mckoy等[22]將ACBT應(yīng)用于囊性纖維化病人的氣道清除,將ACBT與體位引流、氣道振蕩裝置、高頻胸部壓縮裝置、正壓呼氣裝置和常規(guī)胸部理療進(jìn)行了比較。發(fā)現(xiàn)ACBT在生活質(zhì)量、個(gè)人偏好、運(yùn)動(dòng)耐受性、肺功能、痰量、SaO2等結(jié)果方面與其他治療方法相當(dāng)。由此可見(jiàn)ACBT應(yīng)用于囊性纖維化病人排痰是安全的,且效果良好,可提高生活質(zhì)量、改善肺功能、促進(jìn)排痰等甚至可以替代其他排痰療法。

2.2 ACBT在外科中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.2.1 胸部手術(shù)

肺癌術(shù)后肺的毛細(xì)血管及結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,且手術(shù)切口的疼痛嚴(yán)重影響病人的有效咳嗽及排痰,導(dǎo)致病人清理呼吸道的能力下降。何靜婷等[23]探討了ACBT促進(jìn)肺癌術(shù)后病人肺復(fù)張的效果。對(duì)肺癌術(shù)后病人在常規(guī)腹式深呼吸及縮唇呼吸訓(xùn)練等訓(xùn)練基礎(chǔ)上應(yīng)用了每天3次以上的ACBT,通過(guò)觀察肺功能指標(biāo)、氣道分泌物清除效果、動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)后證實(shí)ACBT可提高病人早期肺功能的恢復(fù)速度和水平。

冠狀動(dòng)脈術(shù)后病人并發(fā)癥常從短暫性低氧血癥到嚴(yán)重肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征。術(shù)后治療及護(hù)理目標(biāo)是減少疼痛,減少呼吸道分泌物、肺炎和肺不張。Derakhtanjani等[24]將ACBT和常規(guī)胸部物理治療對(duì)冠狀動(dòng)脈移植手術(shù)后疼痛和呼吸參數(shù)的影響進(jìn)行了比較。在手術(shù)后連續(xù)2 d在干預(yù)前后測(cè)量了兩組病人動(dòng)脈血?dú)馑?、疼痛、心率等指?biāo),發(fā)現(xiàn)ACBT可以改善動(dòng)脈血?dú)馑揭约靶穆?同時(shí)ACBT在減輕疼痛方面更有效。由此可見(jiàn),ACBT可以用于病人術(shù)后的排痰護(hù)理及治療中,降低肺部感染的可能,且不但不會(huì)加重術(shù)后切口疼痛,反而會(huì)減輕疼痛。

2.2.2 非胸部手術(shù)

腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥有呼吸困難及肺部感染,科學(xué)有效的排痰是治療肺部感染的關(guān)鍵,氣管切開(kāi)術(shù)是病人急性期常用急救措施。華玉平等[25]觀察ACBT對(duì)腦卒中氣管切開(kāi)病人呼吸功能的效果,在以ACBT訓(xùn)練4周后通過(guò)對(duì)比肺功能指標(biāo)結(jié)果、咳痰量和肺部感染情況,發(fā)現(xiàn)病人痰量明顯減少,肺功能指標(biāo)提升,肺部感染病例也有所減少。楊娜娜等[26]對(duì)腦卒中合并肺部感染病人應(yīng)用ACBT,病人被隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組,兩組病人均給予常規(guī)臨床治療,對(duì)照組在此基礎(chǔ)上增加傳統(tǒng)叩背排痰訓(xùn)練,觀察組則在此基礎(chǔ)上對(duì)病人進(jìn)行ACBT功能鍛煉。訓(xùn)練2周后比較兩組病人肺部感染的臨床療效、癥狀體征緩解時(shí)間、治療前后感染指標(biāo)、臨床肺部感染評(píng)分及其體溫、氣管分泌物、氧合指數(shù)等,發(fā)現(xiàn)觀察組肺部感染治療總有效率更高,且咳嗽、咳痰、肺部濕啰音持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短。研究表明ACBT對(duì)于腦卒中病人控制肺部感染有很好的療效,推薦在臨床開(kāi)展大樣本量且增加其他的觀察指標(biāo)以完善研究。

3 ACBT聯(lián)合其他療法的應(yīng)用進(jìn)展

3.1 ACBT與超聲藥物透入療法的聯(lián)合

超聲藥物透入療法(又稱超聲促滲技術(shù))是指將超聲、電療與中醫(yī)推拿和中醫(yī)穴位治療相結(jié)合,使藥物經(jīng)皮進(jìn)入病人體內(nèi),達(dá)到治療效果的一種治療手段[27]。陳海燕等[28]將ACBT與超聲藥物透入療法相結(jié)合,形成一種新的治療手段應(yīng)用于治療穩(wěn)定期COPD病人的排痰護(hù)理當(dāng)中。干預(yù)前后記錄病人的評(píng)價(jià)指標(biāo),包括病人的排痰量和血氧飽和度。通過(guò)對(duì)比評(píng)價(jià)指標(biāo)得出結(jié)論,這種新的治療手段對(duì)穩(wěn)定期的COPD病人排痰干預(yù)效果最好。沈美頔[29]將ACBT與超聲促滲技術(shù)相結(jié)合,通過(guò)護(hù)士對(duì)該聯(lián)合干預(yù)方案的建立和實(shí)施來(lái)完善COPD病人的癥狀管理,在干預(yù)后對(duì)比痰液黏稠度、痰液量、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%)、肺活量及血氧飽和度等指標(biāo)后,發(fā)現(xiàn)ACBT聯(lián)合超聲促滲技術(shù)能顯著改善COPD病人的痰液黏稠度、肺功能、血氧含量和生活質(zhì)量的同時(shí)降低病人焦慮水平。以上研究表明將ACBT與超聲療法相結(jié)合對(duì)COPD病人穩(wěn)定期排痰有促進(jìn)作用,可有效改善病人的通氣,且可以幫助病人改善疾病癥狀、提高生活質(zhì)量、減輕內(nèi)心焦慮。同時(shí)鼓勵(lì)臨床開(kāi)展兩者聯(lián)合應(yīng)用于其他疾病的病人護(hù)理以及治療的相關(guān)研究。

3.2 ACBT與多頻振動(dòng)排痰的聯(lián)合

多頻振動(dòng)排痰是指使用多頻振動(dòng)排痰機(jī)器代替人工叩背排痰,可幫助病人排出肺部深處痰液。鮑克娜等[30]將多頻振動(dòng)排痰與ACBT聯(lián)合使用,通過(guò)對(duì)比病人在干預(yù)前后的PaCO2、PaO2、6MWD等,結(jié)果兩種方法均可改善病人通氣及排痰,二者的協(xié)同使用可以更好地發(fā)揮作用。陳學(xué)霞[31]探究多頻振動(dòng)排痰干預(yù)聯(lián)合ACBT對(duì)AECOPD病人血?dú)庵笜?biāo)的影響,在比較干預(yù)前后的血?dú)庵笜?biāo)、24 h 排痰量、舒適狀況量表(GCQ)評(píng)分及呼吸功能等,發(fā)現(xiàn)多頻振動(dòng)排痰聯(lián)合 ACBT能有效促進(jìn) AECOPD 病人痰液排出,對(duì)提升病人舒適度有利。以上研究表明,ACBT與多頻振動(dòng)排痰聯(lián)合應(yīng)用于COPD病人,能改善其氧合功能及肺部通氣功能,但兩項(xiàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的研究很少,是否也適用于其他疾病病人的排痰,還需更多的研究來(lái)證明。

3.3 ACBT與有氧運(yùn)動(dòng)的聯(lián)合

有氧運(yùn)動(dòng)是指以有氧代謝提供運(yùn)動(dòng)中所需要的能量的一種運(yùn)動(dòng)方式,不僅有氧參與供能,還可以鍛煉人體各部分肌肉,例如呼吸肌,能夠改善肺功能。劉海娟等[32]考慮到有氧運(yùn)動(dòng)的這一作用,與ACBT結(jié)合后對(duì)穩(wěn)定期COPD病人進(jìn)行干預(yù),記錄病人在干預(yù)前后3個(gè)月的肺功能指標(biāo)和血?dú)夥治鲋笜?biāo),包括FEV1%、用力肺活量(FVC)、PaO2、PaCO2、SaO2和6MWD等指標(biāo)。得出結(jié)論,ACBT與有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合可以提高病人的運(yùn)動(dòng)能力,改善病人的呼吸困難情況,對(duì)病人恢復(fù)肺功能起到一定作用。已有大量研究表明ACBT是一項(xiàng)安全且無(wú)不良反應(yīng)的技術(shù),也有研究證明有氧運(yùn)動(dòng)的益處,但二者聯(lián)合應(yīng)用的安全性和有效性以及適用疾病還需更多臨床研究來(lái)證明。

3.4 ACBT與呼吸訓(xùn)練的聯(lián)合

呼吸訓(xùn)練包括腹式呼吸和縮唇呼吸及胸廓擴(kuò)張等輔助呼吸訓(xùn)練方式[33]。張絲絲等[34]將ACBT與呼吸訓(xùn)練相結(jié)合,用于改善老年腦卒中病人在肺部感染后的肺功能。在治療前后觀察病人的肺通氣指標(biāo)及相應(yīng)的癥狀。通過(guò)對(duì)比指標(biāo)及癥狀后發(fā)現(xiàn)呼吸訓(xùn)練與ACBT的聯(lián)合使用可以改善老年病人在肺部感染后的肺通氣,增加胸廓活動(dòng)度,提高肺活量。結(jié)果表明ACBT與呼吸訓(xùn)練相結(jié)合的新型訓(xùn)練手段可以應(yīng)用于肺部感染病人。王揚(yáng)潔[35]采用ACBT聯(lián)合傳統(tǒng)呼吸功法訓(xùn)練來(lái)干預(yù)COPD穩(wěn)定期病人,在干預(yù)后比較臨床療效及肺功能情況后得出結(jié)論,ACBT聯(lián)合傳統(tǒng)呼吸功法訓(xùn)練能改變COPD病人的淺促呼吸方式。呼吸訓(xùn)練可有效改善病人肺通氣,ACBT能降低呼吸困難程度,減輕病人不適。因此,聯(lián)合應(yīng)用是一種安全、可靠、有效的肺康復(fù)訓(xùn)練方法。

3.5 ACBT與氧療技術(shù)的聯(lián)合

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)(CPAP)也叫無(wú)創(chuàng)正壓通氣,在臨床上常用于治療睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)及慢性呼吸衰竭病人[36],如AECOPD,或哮喘導(dǎo)致的Ⅱ型呼吸衰竭、心源性哮喘等病人。特別是對(duì)COPD疾病病人的作用,已經(jīng)達(dá)到專家共識(shí),對(duì)縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間、減少并發(fā)癥、提高生存率以及降低醫(yī)療費(fèi)用等有顯著作用。戴小燕[37]在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合ACBT應(yīng)用于COPD病人,在使用CPAP基礎(chǔ)上聯(lián)合ACBT進(jìn)行干預(yù),在COPD病人治療1周后血?dú)夥治龅戎笜?biāo)變化情況后,發(fā)現(xiàn)COPD 穩(wěn)定期病人在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合ACBT的效果更好,能明顯改善COPD穩(wěn)定期病人的臨床指標(biāo)。基于此研究,推薦ACBT聯(lián)合其他氧療技術(shù),如針對(duì)慢性呼吸衰竭病人,可聯(lián)合經(jīng)鼻高流量加溫加濕氧療,但臨床此類研究過(guò)少,應(yīng)鼓勵(lì)臨床開(kāi)展二者聯(lián)合的研究。

4 小結(jié)與展望

綜上所述,ACBT主要用于存在呼吸困難的病人排痰護(hù)理當(dāng)中。國(guó)內(nèi)外大量研究表明,ACBT排痰效果良好,病人無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn),還可改善肺功能,有效預(yù)防肺塌陷。在不加重低氧血癥的同時(shí)也不加重氣流阻塞,還可以避免咳嗽引起的疲勞。大量研究表明這項(xiàng)技術(shù)適用于各種疾病病人的排痰護(hù)理與治療,且各項(xiàng)聯(lián)合應(yīng)用的研究表明,聯(lián)合應(yīng)用的效果會(huì)更好。

近幾年國(guó)外研究逐年減少,且疾病種類也局限在囊性纖維化方面,沒(méi)有能夠參考的聯(lián)合應(yīng)用以及外科術(shù)前與術(shù)后的研究。從國(guó)內(nèi)的研究現(xiàn)狀來(lái)看,內(nèi)科研究熱點(diǎn)多在COPD、肺部感染與支氣管擴(kuò)張癥等疾病方面,缺少在重癥病人方面的應(yīng)用研究;外科研究重點(diǎn)則在胸部手術(shù)術(shù)后。聯(lián)合應(yīng)用方面多與振動(dòng)排痰機(jī)器、呼吸訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)等聯(lián)合應(yīng)用,尤其是能與ACBT相結(jié)合應(yīng)用于臨床的氧療種類過(guò)少。隨著臨床技術(shù)的發(fā)展,針對(duì)聯(lián)合應(yīng)用的研究還有很多研究方向,例如與經(jīng)鼻高流量加溫加濕氧療結(jié)合應(yīng)用于呼吸衰竭病人,同時(shí)可以增加觀察指標(biāo),以進(jìn)一步探索更適合病人排痰的聯(lián)合應(yīng)用方案。