袁 潔,張經(jīng)緯,馬俊杰,崔 嬌,呂文娟,孫佩艷

死亡是一種無法避免的生命現(xiàn)象。護(hù)士由于職業(yè)角色和工作性質(zhì)常暴露于病人死亡事件中,導(dǎo)致護(hù)士長期處在悲傷情緒與壓力中,容易產(chǎn)生同情疲勞與職業(yè)怠倦[1],降低職業(yè)滿意度及工作質(zhì)量[2],加劇護(hù)理人才的流失[3],影響護(hù)士的生活質(zhì)量。由于缺乏應(yīng)對病人死亡的經(jīng)驗(yàn)和技能,低年資護(hù)士應(yīng)對病人死亡時自我效能較低,對死亡的焦慮情緒明顯,應(yīng)對死亡的能力有待提高[4-5],因此了解低年資護(hù)士應(yīng)對病人死亡的體驗(yàn)對今后制訂相關(guān)的干預(yù)措施至關(guān)重要。近年來,低年資護(hù)士應(yīng)對病人死亡的體驗(yàn)受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注,并開展了一定數(shù)量的質(zhì)性研究,但由于社會和文化背景的差異,單一的質(zhì)性研究無法全面、準(zhǔn)確反映低年資護(hù)士應(yīng)對病人死亡的體驗(yàn)。因此,本研究通過Meta整合,較全面闡釋低年資護(hù)士應(yīng)對病人死亡的感受、障礙、應(yīng)對方式及影響,以期為今后制定針對性的干預(yù)措施提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library、EBSCO、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,檢索時限為建庫至2022年12月31日,采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。英文檢索詞為junior nurs*,new graduate nurs*,new nursing graduate*,newly graduated nurs*,newly registered nurs*,newly hired nurs*,newly qualified nurs*,recently graduate nurs*,novice nurs*;coping with death,coping with end of life,dealing with end of life,dealing with death,death and dying,death,dying,near-death,end-of-life,terminal care,critical care,palliative care,hospice;experiences,perception,attitude,emotion;qualitative,phenomenon*,grounded*,ethnographic*。中文檢索詞為低年資護(hù)士,新畢業(yè)護(hù)士,新手護(hù)士,新入職護(hù)士;死亡應(yīng)對,死亡;體驗(yàn),態(tài)度,感受,認(rèn)知;質(zhì)性,質(zhì)性研究,現(xiàn)象學(xué)研究,扎根理論,民族志。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對象：有護(hù)理瀕死或死亡病人工作經(jīng)歷的低年資護(hù)士(取得護(hù)士資格證,從事護(hù)理工作不超過5年[6]);2)研究現(xiàn)象：低年資護(hù)士在應(yīng)對病人死亡時的體驗(yàn)、感受和經(jīng)歷等;3)研究情景：低年資護(hù)士在經(jīng)歷病人死亡后接受的訪談;4)研究方法：質(zhì)性研究,包括描述性質(zhì)性研究、現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論、民族志等方法。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)非中英文文獻(xiàn);2)無法獲取全文;3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由研究小組中2名經(jīng)過循證護(hù)理和質(zhì)性研究方法學(xué)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行。首先建立Endnote軟件數(shù)據(jù)庫,通過軟件查重功能排除重復(fù)的文獻(xiàn);其次通過標(biāo)題和摘要初篩文獻(xiàn),排除與研究主題不符的文獻(xiàn)及其他類型文獻(xiàn);然后閱讀復(fù)篩文獻(xiàn),排除研究對象不符及無法獲取全文的文獻(xiàn),確定最終納入的文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、研究方法、樣本量、感興趣的現(xiàn)象和研究主題等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

根據(jù)澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(2016版)[7],共10項(xiàng)評價內(nèi)容,每項(xiàng)評價內(nèi)容均以“是”“否”“不清楚”進(jìn)行評價。文獻(xiàn)質(zhì)量分為3個等級,完全滿足上述質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)為A級,部分滿足為B級,完全不滿足為C級。由2名經(jīng)過循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究者對納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評價,評價結(jié)果不一致時,由第3名研究者評價,最后納入質(zhì)量等級為A級、B級的研究。

1.5 資料分析方法

資料分析由研究小組內(nèi)成員共同完成,采用匯集性整合法整合研究結(jié)果。研究小組成員反復(fù)閱讀文獻(xiàn)并對文獻(xiàn)的研究主題進(jìn)行分析,歸納相似結(jié)果,整合主要內(nèi)容和特征,最終形成整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

初步檢索到文獻(xiàn)304篇,經(jīng)過去重、篩選、質(zhì)量評價,最終納入8篇文獻(xiàn)[8-15],8篇文獻(xiàn)均為現(xiàn)象學(xué)研究,共計(jì)79名護(hù)士。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征(n=8)

2.3 Meta整合結(jié)果

本研究共提煉出29個研究結(jié)果,將相似的研究結(jié)果歸納形成10個新類別,綜合成4個整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1：低年資護(hù)士應(yīng)對病人死亡時的情緒反應(yīng)

2.3.1.1 類別1：恐懼與緊張

低年資護(hù)士在應(yīng)對病人死亡時會產(chǎn)生恐懼(“那些剛從一場可怕的車禍中出來的病人,尤其是他們有很多器官受損的時候,面對他們,工作真的很難,因?yàn)檫@是一種情感上的挑戰(zhàn)”[8])與緊張的情緒(“我很緊張,因?yàn)檫@是我經(jīng)歷的第一次死亡”[12]),這種情緒在獨(dú)自上夜班(“夜班一個人的時候會有點(diǎn)害怕”[13])或進(jìn)行臨終護(hù)理時更加強(qiáng)烈(“尸體像商店里展示衣服的模特一樣僵硬地躺在床上,我內(nèi)心感到特別害怕”[14]),導(dǎo)致他們無法對死亡病人實(shí)施臨終護(hù)理措施(“當(dāng)時感覺自己很害怕,都不敢下手去做”[15])。

2.3.1.2 類別2：悲傷與痛苦

治療措施給病人帶來的疼痛使低年資護(hù)士感到痛苦(“當(dāng)我看到老人躺在病床上全身插滿了管路,心里有一種莫名的難受”[14])和悲傷“我記得她仍然很痛(眼里含著淚水)”[9]。有低年資護(hù)士認(rèn)為與病人相處時間較長,經(jīng)歷病人病情惡化的過程更容易激發(fā)他們悲傷的情緒(“護(hù)士長讓我負(fù)責(zé)那個病人,我跟他接觸時間比較長,有一天晚上我上夜班,他的血氧飽和度一直下降,在我班上他就走了,我看著他和他一家人,情緒很低落”[13])。也有低年資護(hù)士表示他們了解病人在死亡前有多么痛苦,反而能夠更容易應(yīng)對悲傷情緒(“我只是覺得她終于擺脫了痛苦”[11])。

2.3.1.3 類別3：內(nèi)疚與無助

低年資護(hù)士認(rèn)為他們有責(zé)任保障病人的生命安全,當(dāng)病人死亡后他們認(rèn)為自己沒有盡到職責(zé)(“病人在接受急救后還是無法挽救生命,覺得自己很沒用”[15]),并產(chǎn)生內(nèi)疚情緒(“當(dāng)病人在我當(dāng)班期間死亡時我感到內(nèi)疚”[9])。當(dāng)家屬放棄治療或病人死亡已經(jīng)成為事實(shí)時低年資護(hù)士感受到自己在死亡面前的渺小(“面對死亡自己是那么的渺小”[13])和無助(“家屬放棄一切治療,所以我什么也做不了,當(dāng)時就是無能為力的感覺,無助感特別明顯”[14])。

2.3.2 整合結(jié)果2：低年資護(hù)士應(yīng)對病人死亡時的障礙

2.3.2.1 類別4：應(yīng)對病人死亡準(zhǔn)備不足

低年資護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)較少,死亡經(jīng)歷的體驗(yàn)依賴于過往的生活經(jīng)驗(yàn),對死亡的實(shí)際過程了解不足(“我無法向病人家屬解釋呼吸心跳停止的現(xiàn)象”[12]),因此在應(yīng)對病人死亡時低年資護(hù)士認(rèn)為他們還沒有做好準(zhǔn)備(“護(hù)理死亡病人這件事超出了我的能力范圍”[11])。病人病情惡化迅速使低年資護(hù)士很難預(yù)測并接受病人死亡的事實(shí)(“在我輪班期間不到半天,病人突然就這樣了”[9]),盡管有時會預(yù)期病人即將死亡的結(jié)局,低年資護(hù)士還是會感到毫無準(zhǔn)備(“他病情危重,但我不知道該怎么做,只能一直盯著監(jiān)護(hù)儀顯示屏”[12])。低年資護(hù)士認(rèn)為他們在臨床實(shí)習(xí)過程中護(hù)理臨終病人的機(jī)會有限,在臨終護(hù)理方面沒有得到相應(yīng)的指導(dǎo)(“而我們的教育并沒有集中在臨終護(hù)理這方面。換句話說,我們的教育體系并沒有讓我們在畢業(yè)后100%做好從事臨終護(hù)理工作的準(zhǔn)備”[8]),導(dǎo)致他們在應(yīng)對病人死亡時理論、技能和心理方面準(zhǔn)備不足。

2.3.2.2 類別5：臨終護(hù)理的工作內(nèi)容與角色模糊

低年資護(hù)士由于不了解臨終護(hù)理的工作內(nèi)容,導(dǎo)致他們沒有預(yù)料到在臨終護(hù)理過程中必須執(zhí)行的一些護(hù)理操作,如病人或家屬放棄復(fù)蘇時撤掉治療讓他們感到不適(“我需要把呼吸機(jī)拿下來,這對我影響很大”[9])。低年資護(hù)士對他們在臨終護(hù)理過程中的角色認(rèn)識模糊(“我不太確定我的角色是什么”[12]),或?qū)ψ约盒枰獡?dān)任的角色和承擔(dān)的工作感到驚訝(“我認(rèn)為這不是我作為一個應(yīng)屆畢業(yè)生的工作”[11])。當(dāng)?shù)湍曩Y護(hù)士在實(shí)施臨終護(hù)理時,學(xué)校學(xué)到的臨終護(hù)理相關(guān)知識和臨床中實(shí)際的臨終護(hù)理工作之間也存在較大的差距(“書上教的是要把鼻孔、耳道、肛門用棉球塞起來,但是在臨床中不是這樣做的”[13]),導(dǎo)致低年資護(hù)士對臨終護(hù)理的工作內(nèi)容及角色定位產(chǎn)生偏差。

2.3.2.3 類別6：缺乏哀傷輔導(dǎo)知識與技能

病人死亡后低年資護(hù)士試圖給予病人家屬支持與幫助,然而他們?nèi)狈Πo導(dǎo)相關(guān)知識與技能(“我不知道如何做才能安撫他們”[9]),通常很難找到合適的方式安慰和幫助病人家屬(“我能做的就是給家屬倒點(diǎn)熱水,也不能給予其他的幫助”[13])。低年資護(hù)士并沒有做好與病人家屬溝通死亡相關(guān)事宜的準(zhǔn)備(“如何交談,我甚至沒有學(xué)習(xí)過與家屬交談的技巧”[11]),并擔(dān)心自己的言行舉止給病人家屬帶來傷害(“我很擔(dān)心我會說錯話傷害他們”[9])。除了缺乏與病人家屬溝通的準(zhǔn)備與技巧,低年資護(hù)士面對即將死亡的病人也不知道該如何解釋與溝通(“病人直到去世都還比較清醒,他自己跟我談?wù)摰阶约嚎煲x世這件事,我當(dāng)時并不知道該怎樣回答,就什么也沒說”[14])。

2.3.3 整合結(jié)果3：低年資護(hù)士應(yīng)對病人死亡的方式

2.3.3.1 類別7：積極應(yīng)對

大多數(shù)低年資護(hù)士在應(yīng)對病人死亡時,積極處理負(fù)面情緒和想法(“我認(rèn)為緩和情緒并適應(yīng)與之相關(guān)的工作只是時間問題”[10]),保持專業(yè)精神,減少情緒化,專注于為病人及其家屬提供護(hù)理與幫助(“我是負(fù)責(zé)人,所以我得為死亡手續(xù)做準(zhǔn)備,我會專注于我的事情”[9]),并能確保其他病人的護(hù)理工作順利進(jìn)行(“我很快振作起來,繼續(xù)我的夜班”[12])。除了獨(dú)自應(yīng)對之外,低年資護(hù)士也會選擇與同事分享這種經(jīng)歷作為積極應(yīng)對的方式之一,他們會與同事講述與病人相處的美好時光(“這就像是一種快樂的應(yīng)對機(jī)制”[9]),一起反思臨終護(hù)理過程中的不足之處(“每次病人死亡我們都會做檢討和反思,哪些地方做得好,哪些地方做得不好”[13]),以能夠在今后更好地應(yīng)對病人死亡事件的發(fā)生,提高臨終護(hù)理質(zhì)量。

2.3.3.2 類別8：消極應(yīng)對

部分低年資護(hù)士在經(jīng)歷病人死亡事件后會將病人的病情聯(lián)想到自己身上,并出現(xiàn)疑病心理(“老懷疑自己會不會得了癌癥”[15]),他們不愿意參與并回避與臨終護(hù)理相關(guān)的工作(“如果遇見相關(guān)死亡的事宜,我就下意識去回避,主觀上不去接觸”[14])。部分低年資護(hù)士表示,在大學(xué)期間他們也經(jīng)常避免參加臨終護(hù)理的相關(guān)課程(“我有點(diǎn)覺得我拿到學(xué)位時并沒有和它有太多聯(lián)系”[11]),并認(rèn)為死亡是一件恥辱的事。

2.3.4 整合結(jié)果4：病人死亡對低年資護(hù)士的影響

2.3.4.1 類別9：對職業(yè)的影響

雖然低年資護(hù)士在應(yīng)對病人死亡時會遇到困難,但他們認(rèn)為這是他們護(hù)理職業(yè)生涯中的一個“里程碑”,他們將這種經(jīng)歷視為寶貴的經(jīng)驗(yàn)(“如果你沒有經(jīng)歷過,你就不知道該如何應(yīng)對這種事情”[9])和學(xué)習(xí)的機(jī)會(“獲得的大部分知識都是實(shí)用的,比如如何監(jiān)測瀕死的病人,或者如何為停尸房準(zhǔn)備尸體”[12])。低年資護(hù)士認(rèn)為在今后應(yīng)對病人死亡事件時,他們可以為其他沒有臨終護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的同事提供支持和幫助(“當(dāng)你和沒有這方面背景的人一起工作時,它給了你信心,能夠指導(dǎo)和支持他們是非常好的”[10]),并傳播臨終護(hù)理相關(guān)知識,以彌補(bǔ)臨床培訓(xùn)中對臨終護(hù)理的缺失。在經(jīng)歷病人死亡后低年資護(hù)士肯定了自己的職業(yè)價值,并對護(hù)理這一職業(yè)有了進(jìn)一步的認(rèn)識與了解(“經(jīng)歷了這些事情之后,讓我認(rèn)識到了自己作為1名護(hù)士的價值,所以我對這個職業(yè)更加有歸屬感和認(rèn)同感”[13])。

2.3.4.2 類別10：對生活的影響

經(jīng)歷病人死亡讓低年資護(hù)士樹立正確的生死觀(“每當(dāng)我看著這些即將過世的病人和他們的家人,我覺得我對死亡有了更多的認(rèn)識”[14]),反思生命的脆弱(“我現(xiàn)在覺得活著是多么美好的一件事”[15]),珍惜自己和家人的生命和健康(“見過這些生離死別,就覺得家庭美滿、身體健康最重要。我現(xiàn)在格外關(guān)注家人和自己的健康,每年都會帶他們做一次體檢”[13]),領(lǐng)悟到生命的價值與意義。

3 討論

3.1 健全死亡教育體系

本研究結(jié)果顯示,低年資護(hù)士死亡應(yīng)對準(zhǔn)備不充分,對臨終護(hù)理相關(guān)的工作不了解,原因可能是目前國內(nèi)護(hù)理教育課程中涉及死亡教育內(nèi)容較少且無法滿足護(hù)士對死亡教育的需求[16],在校課程教授的臨終關(guān)懷知識與臨床實(shí)踐存在較大差距[13],導(dǎo)致護(hù)生的死亡態(tài)度及應(yīng)對死亡方式消極。此外,護(hù)士崗前內(nèi)容涉及死亡教育內(nèi)容較少,臨終護(hù)理技能欠缺,也是導(dǎo)致低年資護(hù)士應(yīng)對病人死亡時準(zhǔn)備不足、無法積極應(yīng)對的原因。近年來國內(nèi)護(hù)理教育者通過多種方式與途徑完善死亡教育體系。宋莉娟[17]根據(jù)我國的國情及護(hù)生對死亡教育的需求設(shè)計(jì)了《死亡教育》課程,該課程的實(shí)施結(jié)果顯示《死亡教育》課程夯實(shí)了護(hù)生在死亡方面的相關(guān)知識,提高了護(hù)生死亡的應(yīng)對能力,促進(jìn)了學(xué)生樹立正確的生死觀,有助于護(hù)生個人和職業(yè)發(fā)展。郭其花等[18]采用衰老體驗(yàn)聯(lián)合死亡凸顯的干預(yù)方式減輕了護(hù)生應(yīng)對病人死亡的焦慮,并對護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度起到積極改善的作用。

3.2 提升哀傷輔導(dǎo)能力

哀傷輔導(dǎo)是指專業(yè)人員協(xié)助喪親者或即將離世的病人在合理時間內(nèi)正常悲傷,使其能夠重新開始正常生活[19]。本研究結(jié)果顯示,低年資護(hù)士在哀傷輔導(dǎo)方面存在短板,這可能與護(hù)士對哀傷輔導(dǎo)知識了解有限、缺乏哀傷輔導(dǎo)技能及哀傷輔導(dǎo)質(zhì)量較低等問題有關(guān)[20]。羅俊娥等[21]采用任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法對護(hù)士進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)培訓(xùn),運(yùn)用哀傷輔導(dǎo)技巧和技術(shù)對哀傷者進(jìn)行評估,并處理失獨(dú)事件,結(jié)果顯示該方法提升了護(hù)士哀傷輔導(dǎo)技能水平。Meisenhelder等[22]通過文獻(xiàn)綜述制定了哀傷輔導(dǎo)指導(dǎo)建議,其中包括哀傷反應(yīng)不同階段的表現(xiàn)、有效的哀傷輔導(dǎo)行為及無效的哀傷行為等,為低年資護(hù)士對提升哀傷輔導(dǎo)質(zhì)量提供了理論參考。

3.3 擴(kuò)展應(yīng)對死亡途徑

本研究結(jié)果顯示,病人死亡給低年資護(hù)士帶來一定程度的心理壓力,并伴隨負(fù)面情緒出現(xiàn),部分低年資護(hù)士應(yīng)對病人死亡的方式消極,不利于個人及職業(yè)的發(fā)展。國內(nèi)外研究表明,向低年資護(hù)士提供同伴支持,增加同伴間學(xué)習(xí)機(jī)會,建立支持性的同伴關(guān)系,對低年資護(hù)士應(yīng)對病人死亡等壓力性事件至關(guān)重要[9,13]。Funes等[23]研究表明在病人死亡后有應(yīng)對病人死亡經(jīng)驗(yàn)的同事開展分享匯報(bào)會有利于低年資護(hù)士積累經(jīng)驗(yàn)并增強(qiáng)他們應(yīng)對病人死亡的信心。陶利瓊等[24]采用安心卡工作坊的形式為腫瘤科護(hù)士提供難過、失落、悲傷等負(fù)面情緒傾訴途徑,通過這種形式護(hù)士之間可以相互支持、釋放壓力,減輕了護(hù)士應(yīng)對病人死亡時的心理負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

本研究通過匯集性整合的方式,整合了低年資護(hù)士應(yīng)對病人死亡的體驗(yàn),闡述了低年資護(hù)士應(yīng)對病人死亡的情緒反應(yīng),歸納了低年資護(hù)士應(yīng)對病人死亡過程中的障礙及應(yīng)對方式,探討了病人死亡對低年資護(hù)士職業(yè)和生活的影響。本文納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少且僅納入了中英文文獻(xiàn),可能無法包含低年資護(hù)士應(yīng)對病人死亡的全部體驗(yàn)。在未來的研究中護(hù)理管理者與教育者應(yīng)重視低年資護(hù)士的死亡教育,制訂相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃和干預(yù)措施,幫助他們提升應(yīng)對死亡的能力。