梅興平 滕剛 麻城市人民醫(yī)院CT室 （湖北 黃岡 438300）

內(nèi)容提要： 目的：探討多排螺旋CT對肺磨玻璃結(jié)節(jié)的鑒別診斷應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2022年5月～2023年6月收治的200例病理證實(shí)為肺磨玻璃結(jié)節(jié)的患者為研究對象，回顧性分析其病歷資料，分為良性組和惡性組，采取多排螺旋CT診斷，觀察良性與惡性結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣、內(nèi)部特征、鄰近結(jié)構(gòu)征象和結(jié)節(jié)類型。結(jié)果：惡性組圓形/類圓形、分葉征、氣泡征/空氣支氣管征、胸膜凹陷征、混合磨玻璃結(jié)節(jié)檢出率高于良性組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：結(jié)合多排螺旋CT對GGN的影像學(xué)征象與病灶類型進(jìn)行綜合分析，能對GGN的良惡性作出正確判斷。

肺磨玻璃結(jié)節(jié)（Ground-Glass Nodule，GGN）是指肺窗上云霧狀淡薄陰影或磨玻璃陰影結(jié)節(jié)，計(jì)算機(jī)體層成像（Computed Tomography，CT）影像圖上其內(nèi)部血管和支氣管紋理仍能顯示，影像學(xué)表現(xiàn)為密度改變，肺泡腔充氣程度發(fā)生任何變化均能在CT影像中形成磨玻璃影，其對應(yīng)的病理變化包括肺泡內(nèi)液體合并少量細(xì)胞滲出、肺泡萎陷、肺泡纖維化或增厚、充氣不全，或病理上呈鱗屑樣生長，包括上皮細(xì)胞異常增生和分化良好的腫瘤細(xì)胞侵襲，從而形成磨玻璃影。臨床報(bào)道中GGN較為常見，檢出率約3%～5%，患者可出現(xiàn)局灶性肺出血、間質(zhì)纖維化、炎癥滲出、腫瘤浸潤等多種病理狀態(tài)，若肺GGN持續(xù)存在，則多為癌前病變或早期肺癌[1]。因此，對GGN進(jìn)行良惡性鑒別診斷，對肺癌早發(fā)現(xiàn)、早治療以及選擇合適的治療方案有重要意義。本文探討多排螺旋CT對GGN鑒別診斷的應(yīng)用價(jià)值，并對CT影像學(xué)特征進(jìn)行觀察分析，旨在提高GGN的定性診斷準(zhǔn)確性和有效性，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2022年5月～2023年6月收治的200例病理證實(shí)為GGN的患者為研究對象，回顧性分析其病歷資料，男107例，女93例，年齡22～81歲，平均（50.32±5.68）歲，有166例患者有吸煙史，所有患者臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰為主，術(shù)后病理診斷證實(shí)為肺部良性結(jié)節(jié)患者50例，惡性腫瘤患者150例，分別設(shè)為良性組和惡性組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均行肺段切除術(shù)，且獲得病理診斷明確結(jié)果；②惡性腫瘤患者未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有惡性腫瘤病史；②肺內(nèi)多發(fā)性GGN；③影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。

1.2 方法

儀器為聯(lián)影64層128排螺旋CT（uCT 760），掃描時(shí)患者保持仰臥位，深呼吸后保持屏息狀態(tài)進(jìn)行CT掃描。參數(shù)設(shè)置為：電壓120kV、螺距1.1125、探測器寬度64×0.625mm，對肺底到肺尖進(jìn)行掃描，掃描野36cm，矩陣512×512，橫斷面常規(guī)平掃全肺，層厚5mm，隨后行薄層重建，層厚1mm。掃描完畢后將影像圖上傳至工作站進(jìn)行多平面重建，從多個(gè)角度顯示結(jié)節(jié)形態(tài)以及與鄰近組織之間關(guān)系等影像學(xué)信息。重建時(shí)肺窗窗位為700～600HU、窗寬1500～2000HU，縱膈窗位40～50HU、窗寬350～400HU，必要時(shí)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)窗。

根據(jù)GGN病灶內(nèi)是否存在實(shí)性組織，將GGN分為純GGN和混合GGN，其中純GGN病灶內(nèi)部可見血管和支氣管顯影，密度淺淡，呈磨玻璃樣和云霧狀淡薄影，肺窗下可見但縱膈窗內(nèi)無法發(fā)現(xiàn)，病灶內(nèi)無實(shí)性組織；混合GGN病灶在肺窗和縱膈窗下均可發(fā)現(xiàn)實(shí)性組織。

1.3 觀察指標(biāo)

多排螺旋CT影像學(xué)結(jié)果由2位從業(yè)5年以上的醫(yī)師進(jìn)行雙盲法閱片，對良性與惡性病灶結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣、內(nèi)部特征、鄰近結(jié)構(gòu)征象、結(jié)節(jié)類型進(jìn)行分析記錄。有不同意見時(shí)共同商榷統(tǒng)一。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n、%表示，行χ2檢驗(yàn)。P≤0.05表示對比結(jié)果有顯著差異。

2.結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

200例患者病理證實(shí)為良性病變50例，包括4例肺泡出血、7例機(jī)化性肺炎、10例局灶性間質(zhì)纖維化、29例肺炎性假瘤；惡性腫瘤150例，包括51例浸潤性腺癌、99例原位腺癌。

2.2 多排螺旋CT影像學(xué)結(jié)果

惡性組圓形/類圓形、分葉征、氣泡征/空氣支氣管征、胸膜凹陷征、混合GGN檢出率高于良性組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1.兩組患者多排螺旋CT影像學(xué)結(jié)果對比(n/%)

3.討論

GGN屬于描述性、解釋性的影像學(xué)概念，即組織密度介于肺實(shí)質(zhì)和軟組織，結(jié)節(jié)的概念則更為廣泛，以往多指實(shí)性密度病灶[2]。影像學(xué)研究中將CT肺窗中的磨玻璃陰影結(jié)節(jié)內(nèi)無支氣管結(jié)構(gòu)和血管遮擋的實(shí)性成分定義為純GGN，病灶對部分肺實(shí)質(zhì)產(chǎn)生遮蓋的結(jié)節(jié)則成為混合GGN，完全為實(shí)性成分則為實(shí)性結(jié)節(jié)[3]。隨著大氣環(huán)境變化和吸煙等不健康行為的逐漸增多，肺癌篩查檢出率越來越高，因此GGN鑒別診斷成為胸外科、呼吸內(nèi)科、腫瘤科和影像科等臨床科室的重要工作部分。有研究指出，采取低劑量螺旋CT對GGN高?；颊哌M(jìn)行定期肺癌篩查，可將病死率降低20%以上[4]。在諸多指南和共識(shí)的建議下，多排螺旋CT開始廣泛用于肺癌的早期篩查，病理學(xué)分類中將肺腺癌進(jìn)展分為浸潤前、微浸潤和浸潤性腺癌三個(gè)階段。浸潤前病變以原位腺癌為主，影像學(xué)表現(xiàn)為直徑5～30mm的純GGN；微浸潤腺癌則屬于直徑≤3cm的早期肺腺癌，貼壁生長，無血管、淋巴管壞死和腫瘤性壞死，胸膜通常無浸潤，影像學(xué)檢查中多數(shù)患者可檢出混合GGN，也有少量患者表現(xiàn)為部分實(shí)性結(jié)節(jié)。首次發(fā)現(xiàn)的GGN通常建議定期CT診斷隨訪，間隔時(shí)間約3～6個(gè)月，隨訪期間若GGN縮小或消失，則能判斷為良性結(jié)節(jié)，這類患者年齡多在40歲以下，且無吸煙史和家族史，無其他肺部合并癥，無需進(jìn)行肺部CT長期隨訪；而存在癌前病變的惡性結(jié)節(jié)，建議每6個(gè)月或每年進(jìn)行1次肺部CT隨訪，通過動(dòng)態(tài)觀察CT征象，并結(jié)合患者家族史和既往史等高危因素進(jìn)行鑒別診斷。劉林等[5]研究認(rèn)為，部分GGN患者無須即刻進(jìn)行手術(shù)治療，可根據(jù)結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、內(nèi)部特征的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行隨訪，例如邊界模糊的純GGN（直徑＜8mm）隨訪時(shí)間可延長至1年，而直徑≥8mm且邊界清晰的純GGN，或部分實(shí)性結(jié)節(jié)患者的隨訪時(shí)間則需縮短至6個(gè)月以內(nèi)。小體積的GGN（直徑1cm以內(nèi)），即便是已確診為惡性變的結(jié)節(jié)，其治療窗口期同樣較長，多數(shù)患者建議進(jìn)行觀察隨訪；直徑＞1cm的GGN，惡性程度與結(jié)節(jié)體積增長呈正相關(guān)，實(shí)性成分增加會(huì)對預(yù)后質(zhì)量造成不良影響，需接受積極的觀察和干預(yù)措施[6]。王俊等[7]認(rèn)為出現(xiàn)GGN征象的肺癌患者大部分為腺癌，病理類型以微浸潤腺癌和原位腺癌為主，即使檢出浸潤性腺癌，也多為貼壁生長，微乳頭型等高危類型罕見，患者病程表現(xiàn)為發(fā)展緩慢甚至停止進(jìn)展，手術(shù)切除治療的有效率較高，即使行亞肺葉切除術(shù)也能獲得良好預(yù)后。而GGN病灶中出現(xiàn)實(shí)性成分，或?qū)嵭猿煞煮w積變大，則多提示為預(yù)后不良，因此無論是密度變化還是體積變化，均能對GGN患者預(yù)后造成影響，隨訪期間需同時(shí)關(guān)注病灶大小和密度改變，總體原則上，純GGN可延長隨訪周期，混合GGN需縮短隨訪周期，且對直徑8mm以上的實(shí)性結(jié)節(jié)持高度警惕的態(tài)度，盡早進(jìn)行良惡性鑒別，直徑1cm的實(shí)性結(jié)節(jié)若觀察多個(gè)周期后病灶無進(jìn)展則可基本排除惡性病變。此外，良性結(jié)節(jié)往往無須立即手術(shù)，因此對良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征進(jìn)行鑒別，對制定GGN的處理措施尤為重要。隨著低劑量多排螺旋CT在肺癌篩查中的廣泛開展，GGN的檢出率持續(xù)性上升，對此類結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征進(jìn)行分析，能為外科治療提供有效參考，讓患者獲益。

本研究中惡性組圓形/類圓形（85.47%）、分葉征（51.28%）、氣泡征/空氣支氣管征（73.50%）、胸膜凹陷征（44.44%）、混合GGN（78.63%）檢出率高于良性組（20.48%、8.43%、8.43%、15.66%、37.35%），對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示分葉征、胸膜凹陷征、空泡征是GGN惡性結(jié)節(jié)的主要特征。原因分析為：①GGN良性病變的病因以肺部急性炎癥、機(jī)化性肺炎、肺出血、局限性間質(zhì)纖維化為主，其形態(tài)多為不規(guī)則斑片狀，邊緣模糊，密度均勻，GGN內(nèi)部能發(fā)現(xiàn)不含實(shí)性的組織成分以及細(xì)支氣管炎充氣征，且通常無明顯分葉征或毛刺征。對于肺部急性炎癥和肺出血等疾病，采取對癥治療后短期內(nèi)炎癥和出血可明顯吸收，GGN面積會(huì)縮小甚至消失，以上特征有利于進(jìn)行鑒別診斷。②GGN體積越大則惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)越高。GGN惡性病變的形態(tài)多為圓形或類圓形，邊緣為分葉征和毛刺征。惡性結(jié)節(jié)的生長速度和方向存在差異是分葉征的主要原因，奚俊杰等[8]研究結(jié)果顯示，存在分葉征的患者惡性概率在88%以上。毛刺征則多因肺局部淋巴管和肺鄰近支氣管血管鞘浸潤，或受結(jié)締組織影響生成的纖維帶。僵直、短細(xì)、呈放射狀排列是毛刺征的典型特征。此外，惡性結(jié)節(jié)的鄰近結(jié)構(gòu)多表現(xiàn)為胸膜凹陷征和血管糾集征，前者主要是因?yàn)镚GN內(nèi)部存在纖維瘢痕，并沿肺小葉間隔收縮牽拉，直至胸膜凹陷，多見于周圍型肺癌。而后者僅在肺部惡性病灶中可見，可作為鑒別GGN良惡性的重要征象。③有研究認(rèn)為，GGN內(nèi)存在實(shí)性組織則其發(fā)生腺癌的風(fēng)險(xiǎn)較高，且惡性率在90%以上[9]。因此判斷GGN內(nèi)是否存在實(shí)性組織是鑒別GGN性質(zhì)的關(guān)鍵途徑，且混合GGN的惡性程度明顯高于純GGN，建議在短期隨訪后盡早采取手術(shù)治療。本研究中惡性組混合GGN檢出率為78.63%，高于良性組（P＜0.05），與陸超[10]研究結(jié)果相符，在臨床實(shí)際檢查中，部分患者可能會(huì)因CT常規(guī)軸位掃描而導(dǎo)致病灶類型診斷為純GGN，但高分辨率掃描或增強(qiáng)掃描后仍會(huì)被證實(shí)為混合GGN，且一旦檢出GGN，則有較大概率為混合GGN。僅通過軸位圖像判斷GGN內(nèi)是否存在實(shí)性成分容易產(chǎn)生誤診，因此多排螺旋CT掃描中需借助圖像重建技術(shù)進(jìn)行病灶成分的多方位分析。④64排螺旋CT具有無創(chuàng)、高效、準(zhǔn)確、掃描迅速、掃描時(shí)間短的優(yōu)勢，在短時(shí)間內(nèi)即可進(jìn)行單器官檢查，患者無須長時(shí)間屏息，能進(jìn)一步降低呼吸偽影對鑒別診斷準(zhǔn)確性產(chǎn)生不良影響。在高分辨率掃描時(shí)層厚薄，能高質(zhì)量成像，并能對切面進(jìn)行多方位重建，精確觀察到肺部微小病變，對整個(gè)肺部病灶形狀、體積、密度、血管侵入結(jié)節(jié)等信息進(jìn)行直觀觀察。圖像重建過程中能在不影響肺部結(jié)構(gòu)密度差的同時(shí)提高分辨率，清晰顯示結(jié)節(jié)邊緣情況，明確顯示影像學(xué)特征。

綜上所述，結(jié)合多排螺旋CT對GGN的影像學(xué)征象與病灶類型進(jìn)行綜合分析，能對GGN的良惡性作出正確判斷。