王川江 劉景侖 周發(fā)春 羅娜

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)“住培”）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生逐漸學(xué)習(xí)進(jìn)而能勝任臨床工作的重要階段，也是醫(yī)學(xué)教育體系中不可或缺的一部分[1-2]。急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)跨學(xué)科、綜合性強(qiáng)的醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，要求醫(yī)生能夠勝任對(duì)各年齡段急危重疾病的診斷和治療。由于對(duì)急診科住院醫(yī)生的能力要求較高，因此需要培養(yǎng)其問(wèn)診能力、溝通能力以及急救技能等方面的能力。常規(guī)教學(xué)方式難以滿足這種需求，需要采用更為有效的教學(xué)方法來(lái)提高急診住院醫(yī)師的實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)[3]。多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multidisciplinary team，MDT）是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作教學(xué)的方式，可滿足急診病例繁雜多樣需求[4-5]。迷你臨床演練評(píng)估（miniclinical evaluation exercise，Mini-CEX）可全面評(píng)估醫(yī)生溝通技能、臨床判斷、診療等，綜合了解醫(yī)生臨床實(shí)踐能力，并針對(duì)其表現(xiàn)給予有針對(duì)性的教學(xué)反饋[6]。故本次研究旨在探討Mini-CEX 聯(lián)合MDT 在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的運(yùn)用效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于醫(yī)院急診科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，2022 年6 月—2022 年8 月進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)者為傳統(tǒng)培訓(xùn)組，2022 年9 月—2022 年11 月進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)者為Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～26 歲；屬于急診科規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師；可配合本次教學(xué)研究者；知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重疾病無(wú)法完成研究者；合并認(rèn)知障礙、精神異常者；依從性差者；不同意本次研究方案者。傳統(tǒng)培訓(xùn)組35 名，女15名，男20名，年齡21～29歲，平均（25.13±1.34）歲，平均各科專(zhuān)業(yè)成績(jī)（73.55±6.23）分，學(xué)歷：24 名本科，11 名碩士。Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組35 名，女14 名，男21 名，年齡22～28 歲，平均（25.35±1.19）歲，平均各科專(zhuān)業(yè)成績(jī)（73.31±6.01）分，學(xué)歷：23 名本科，12名碩士。傳統(tǒng)培訓(xùn)組及Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

帶教老師根據(jù)急診科住院醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)制定教學(xué)內(nèi)容，2 組授課周期（2 個(gè)月，每周1 次）、授課內(nèi)容、成績(jī)考核方式一致。

1.2.1 傳統(tǒng)培訓(xùn)組

傳統(tǒng)培訓(xùn)組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，常規(guī)進(jìn)行臨床基礎(chǔ)知識(shí)和實(shí)踐技能的教學(xué)。理論課程通過(guò)幻燈片（powerpoint，PPT）的形式進(jìn)行講授，并結(jié)合臨床病例系統(tǒng)講解急性心肌衰竭、急性呼吸衰竭、心肺復(fù)蘇、膿毒癥休克等知識(shí)和技能操作。

1.2.2 Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組

教師每周組織1 次急診MDT，選取適當(dāng)病例擬進(jìn)行MDT 討論，將討論的病例需提前告知住培醫(yī)師，讓住培醫(yī)師自行查閱相關(guān)文獻(xiàn)、指南、書(shū)籍等資料，教師對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師進(jìn)行Mini-CEX 的培訓(xùn)，通過(guò)錄像模擬教學(xué)、講座等手段讓規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師充分了解Mini-CEX，讓其掌握Mini-CEX 實(shí)施目的、方法、評(píng)分項(xiàng)目、反饋方法、評(píng)分原則及分值要求等，告知住培醫(yī)師Mini-CEX 量表內(nèi)容，具體如下：（1）問(wèn)診技巧：給予患者合適的稱(chēng)呼，引導(dǎo)患者進(jìn)行自我介紹，主要引導(dǎo)患者陳述病史，通過(guò)提問(wèn)問(wèn)題來(lái)獲取所需信息，同時(shí)了解患者情緒，及時(shí)給予情緒安撫，便于患者可清晰陳述病情，對(duì)于生命體征不平穩(wěn)或無(wú)法溝通者通過(guò)詢(xún)問(wèn)家人或其他知情人士了解患者病情。（2）體格檢查技能：大概了解患者病情，根據(jù)患者病情給予全面的檢查，檢查前需告知患者檢查目的與范圍，檢查時(shí)需保證操作規(guī)范，患者的不適部位適當(dāng)處理。（3）人文關(guān)懷：耐心與患者溝通，傾聽(tīng)患者敘述，并及時(shí)給予患者回應(yīng)，以專(zhuān)業(yè)知識(shí)回答患者疑惑，對(duì)患者表示出關(guān)心及尊重，滿足患者對(duì)守密、受尊重、舒適、渴望信息的需求，建立良好的信賴(lài)感。（4）臨床判斷：根據(jù)患者或家屬的敘述，能夠迅速歸納病史并整理體檢資料。具備判讀檢查結(jié)果的能力，具備合理的臨床思維。同時(shí)，培養(yǎng)根據(jù)檢查結(jié)果鑒別診斷疾病的能力，能夠做出相應(yīng)的治療決定，并判斷治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)。（5）溝通技能：在檢查結(jié)果出來(lái)后，能夠清晰地向患者解釋檢查結(jié)果及臨床診斷，同時(shí)向患者家屬說(shuō)明治療方式和目的。此外，還會(huì)給予患者及家屬與疾病治療相關(guān)的健康宣教和咨詢(xún)，并告知他們相關(guān)注意事項(xiàng)。（6）組織效能：根據(jù)患者臨床需求給予統(tǒng)籌規(guī)劃，及時(shí)、適時(shí)、合理安排及進(jìn)行醫(yī)療處置。（7）綜合臨床勝任能力：教師根據(jù)支配醫(yī)師臨床表現(xiàn)給予綜合評(píng)價(jià)，評(píng)估醫(yī)師的診斷、治療等全過(guò)程處置措施的條理性、思路的清晰度及操作的嫻熟度等。

帶教老師邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)相關(guān)科室高年資主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)人員參加MDT，主要包括心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、消化外科、肝膽胰外科、普外科等科室，確定擬參加MDT 討論的相關(guān)科室人員。MDT 討論當(dāng)日，帶教老師將病例資料PPT 進(jìn)行匯報(bào)，隨后由住培醫(yī)師模擬MDT 團(tuán)隊(duì)，對(duì)病歷資料進(jìn)行剖析，詳細(xì)講解該患者的病因、檢查、診斷、治療方案等，測(cè)評(píng)教員采用Mini-CEX 量表對(duì)住院規(guī)培醫(yī)師的MDT 模擬過(guò)程進(jìn)行測(cè)評(píng)。住培醫(yī)師模擬MDT 完成后，由多學(xué)科專(zhuān)家依次對(duì)住培醫(yī)師表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)錯(cuò)誤之處進(jìn)行糾正，并詳細(xì)分析病例資料，補(bǔ)充住院住培醫(yī)師不足之處，同時(shí)住培醫(yī)師可提出相應(yīng)問(wèn)題，由各科室專(zhuān)家進(jìn)行解答。最后，帶教老師進(jìn)行總結(jié)，反饋測(cè)評(píng)結(jié)果，根據(jù)住培醫(yī)師表現(xiàn)調(diào)整教學(xué)難度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 理論知識(shí)、實(shí)際操作技能

教學(xué)完成后，給予2 組住培醫(yī)師急診科授課內(nèi)容相關(guān)理論及實(shí)踐知識(shí)考核，2 組考核試題、時(shí)間相同，理論成績(jī)進(jìn)行閉卷考核，實(shí)際操作技能通過(guò)情景模擬考核，2 種考核總分均為100 分，分?jǐn)?shù)越高，考核成績(jī)?cè)胶?。分?jǐn)?shù)由兩組非本研究教學(xué)老師進(jìn)行打分，且這2 組人員是相同的。分?jǐn)?shù)2 組由相同非本研究教學(xué)老師打分。

1.3.2 Mini-CEX 考核成績(jī)

教學(xué)前、后選擇病歷資料，住培醫(yī)師對(duì)病例進(jìn)行模擬診療，通過(guò)Mini-CEX 考核住培醫(yī)師問(wèn)診能力、臨床診斷、操作能力、查體能力、治療方案、溝通能力，每個(gè)項(xiàng)目9 分，優(yōu)秀為7～9 分，合格為4～6 分，不合格為1～3 分。

1.3.3 評(píng)判性思維能力

教學(xué)前、后給予評(píng)判性思維能力量表-中文版（critical thinkingdisposition inventory-Chinese version，CTDI-CV）[8]評(píng)價(jià)，其評(píng)價(jià)尋求真理性、思想開(kāi)放性、分析性、系統(tǒng)性、自信性、好詢(xún)問(wèn)性、認(rèn)知成熟度，每個(gè)維度60 分，總分420 分，分?jǐn)?shù)與評(píng)判性思維能力呈負(fù)相關(guān)。

1.3.4 自主學(xué)習(xí)能力

教學(xué)前、后給予學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)，該量表共34 題，每題5 分，總分170 分，分值與自主學(xué)習(xí)能力呈正相關(guān)。

1.3.5 教學(xué)滿意度

采用雙盲法給予學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查，從教學(xué)方法、知識(shí)的理解能力、學(xué)習(xí)興趣、溝通能力、綜合分析解決問(wèn)題能力、拓展知識(shí)能力、記憶能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力提升評(píng)價(jià)護(hù)士生教學(xué)滿意度，總分40分，10分以下為不滿意，10～20 分為較滿意，21～30 分為滿意，31～40 分為非常滿意，滿意度=（非常滿意+滿意+較滿意）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析上述所得數(shù)據(jù)，CTDI-CV、自主學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)量表、Mini-CEX、理論成績(jī)及實(shí)際操作技能評(píng)分以（±s）表示，若符合正態(tài)分布，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則采用U檢驗(yàn)；教學(xué)滿意度以n（%）表示，采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組理論知識(shí)、實(shí)際操作技能評(píng)分比較

Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組理論知識(shí)、實(shí)際操作技能評(píng)分較傳統(tǒng)培訓(xùn)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 傳統(tǒng)培訓(xùn)組、Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組理論知識(shí)、實(shí)際操作技能評(píng)分比較（分，±s）

表1 傳統(tǒng)培訓(xùn)組、Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組理論知識(shí)、實(shí)際操作技能評(píng)分比較（分，±s）

2.2 教學(xué)前、后，2 組問(wèn)診能力、臨床診斷、操作能力、查體能力、治療方案、溝通能力評(píng)分比較

教學(xué)前，2 組問(wèn)診能力、臨床診斷、操作能力、查體能力、治療方案、溝通能力評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。教學(xué)后，2 組問(wèn)診能力、臨床診斷、操作能力、查體能力、治療方案、溝通能力評(píng)分較教學(xué)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；Mini-CEX聯(lián)合MDT 組問(wèn)診能力、臨床診斷、操作能力、查體能力、治療方案、溝通能力評(píng)分較傳統(tǒng)培訓(xùn)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 教學(xué)前、后傳統(tǒng)培訓(xùn)組、Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組Mini-CEX 考核成績(jī)比較（分，±s）

表2 教學(xué)前、后傳統(tǒng)培訓(xùn)組、Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組Mini-CEX 考核成績(jī)比較（分，±s）

2.3 教學(xué)前、后2 組CTDI-CV 評(píng)分比較

教學(xué)前，2 組CTDI-CV 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；教學(xué)后，2 組CTDI-CV 評(píng)分較教學(xué)前降低，Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組CTDI-CV 評(píng)分較傳統(tǒng)培訓(xùn)組低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 傳統(tǒng)培訓(xùn)組、Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組CTDI-CV 評(píng)分比較（分，±s）

2.4 教學(xué)前、后2 組自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分比較

教學(xué)前，2 組自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；教學(xué)后，2 組自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分較教學(xué)前升高，Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分較傳統(tǒng)培訓(xùn)組高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表4。

表4 教學(xué)前、后傳統(tǒng)培訓(xùn)組、Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分比較（分，±s）

表4 教學(xué)前、后傳統(tǒng)培訓(xùn)組、Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分比較（分，±s）

2.5 2 組教學(xué)滿意度比較

Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組教學(xué)滿意度（97.14%）較傳統(tǒng)培訓(xùn)組高（85.71%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 傳統(tǒng)培訓(xùn)組、Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組教學(xué)滿意度比較

3 討論

急診科經(jīng)常面臨多種復(fù)雜的疾病，急診科醫(yī)生的綜合醫(yī)療技能直接關(guān)系到患者的生命存亡。培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)生在臨床醫(yī)學(xué)中具有極其重要的意義[8]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)技能的關(guān)鍵途徑，為了幫助住院醫(yī)師快速掌握臨床理論知識(shí)、實(shí)踐操作技術(shù)和診療思維方法等綜合能力，需要尋求更有效的教學(xué)方式。傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法已經(jīng)不能滿足當(dāng)前的需求，因此需要探索更高效的教學(xué)措施[9-10]。

本次研究中，Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組理論知識(shí)、實(shí)際操作技能評(píng)分較傳統(tǒng)培訓(xùn)組高（P＜0.001），說(shuō)明在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中運(yùn)用Mini-CEX 聯(lián)合MDT教學(xué)，可提升規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師理論及實(shí)踐操作成績(jī)。Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組Mini-CEX 評(píng)分較傳統(tǒng)培訓(xùn)組高，CTDI-CV 評(píng)分較傳統(tǒng)培訓(xùn)組低，自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分較傳統(tǒng)培訓(xùn)組高，教學(xué)滿意度較傳統(tǒng)培訓(xùn)組高（P＜0.001），說(shuō)明在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中運(yùn)用Mini-CEX 聯(lián)合MDT 教學(xué)，可提升其綜合臨床能力、評(píng)判性思維能力、自學(xué)能力及教學(xué)滿意度。MDT 是由多個(gè)學(xué)科專(zhuān)家協(xié)作共同參與某種疾病的診療模式，對(duì)于急危重癥、疑難病例、繁雜病例進(jìn)行多學(xué)科協(xié)同會(huì)診。MDT 教學(xué)方式匯集多學(xué)科不同老師，可改變既往單一的教學(xué)方式，借助鮮活的病例進(jìn)行全面剖析學(xué)習(xí)，住培醫(yī)師可綜合性學(xué)習(xí)多學(xué)科的診斷與治療，綜合提升臨床能力[11-13]。Mini-CEX 是一種測(cè)評(píng)工具，具有彈性大、耗用時(shí)間較短暫、可行性高的特點(diǎn)，重視人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，培訓(xùn)期間只需花費(fèi)20～30 min，即可評(píng)估醫(yī)師的臨床診療能力；在培訓(xùn)期間，帶教老師通過(guò)直接觀察住院醫(yī)師的診療過(guò)程，全面評(píng)估醫(yī)師的臨床能力。在每次考核評(píng)估中，教師可以選擇多種病例進(jìn)行評(píng)估，以便更全面地了解住院醫(yī)師的實(shí)際情況。通過(guò)評(píng)估結(jié)果，教師可以發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師存在的問(wèn)題，并針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行有針對(duì)性的教學(xué)培養(yǎng)，從而提升住院醫(yī)師的臨床工作能力。此外，這種培訓(xùn)方法還有助于提高教學(xué)效率和教學(xué)質(zhì)量，增強(qiáng)住院醫(yī)師對(duì)教學(xué)的滿意度[14-16]。

綜上所述，在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中運(yùn)用Mini-CEX 聯(lián)合MDT 教學(xué)，可提升規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師理論及實(shí)踐操作成績(jī)，提升其綜合臨床能力、評(píng)判性思維能力、自學(xué)能力及教學(xué)滿意度。