曲紅梅 趙陽 李振國 闞麗麗 金艷榮 楊鑫 于嘉

急診醫(yī)學(xué)是一門綜合性臨床專業(yè)，涉及學(xué)科領(lǐng)域較廣，急診醫(yī)生時常要面對各種危急、復(fù)雜的救治場面，這就要求醫(yī)生需要具備扎實的醫(yī)療救援知識，其中甚至是一些跨專業(yè)診療知識，嫻熟的臨床操作技能、綜合全面的診療思路[1]。此外，急診醫(yī)生經(jīng)常面對處于緊張、焦慮等不穩(wěn)定情緒的患者及患者家屬，這就對急診醫(yī)生的心理素質(zhì)、溝通能力、共情能力提出了高要求[2]。傳統(tǒng)教育方法多偏重于培養(yǎng)強化醫(yī)生臨床診療能力，把患者的診療過程機械化，忽略了“以病人為中心”的核心理念[3]。麗塔·卡倫曾說，“只有聽得懂他人的疾苦故事，才能開始思考如何解除他人的苦痛”[4]。敘事醫(yī)學(xué)是敘事文學(xué)與醫(yī)學(xué)的結(jié)合，強調(diào)溝通、共情、陪伴，被評價為醫(yī)學(xué)人文的“落地工具”[5]，可以說急診醫(yī)學(xué)生的教育培養(yǎng)，不僅要重視醫(yī)學(xué)技能的訓(xùn)練，還要重視醫(yī)學(xué)人文的培養(yǎng)[6]。由此，錦州醫(yī)科大學(xué)選擇“敘事案例教學(xué)法”，即將敘事醫(yī)學(xué)與案例教學(xué)法進行融合的一種新的教學(xué)方法，綜合吸收案例教學(xué)法對于醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)優(yōu)勢，又融合敘事醫(yī)學(xué)對于醫(yī)學(xué)生溝通能力、共情能力等的提升優(yōu)勢，是一種新的教學(xué)嘗試。文章選取2021 年3 月—2022 年3 月錦州醫(yī)科大學(xué)學(xué)習(xí)臨床急診醫(yī)學(xué)的學(xué)生64名作為研究對象，研究對比敘事案例教學(xué)法與案例教學(xué)法的教學(xué)效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2022 年3 月錦州醫(yī)科大學(xué)學(xué)習(xí)臨床急診醫(yī)學(xué)的學(xué)生64 名作為研究對象，并隨機分為研究組和對照組，每組32 名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）錦州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院的學(xué)生并且參與臨床急診醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)課程；（2）年齡21～24 歲者；（3）自愿參與本次教學(xué)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途放棄，退出本次教學(xué)研究者。對照組男16 名，女16 名，年齡21～24 歲，平均（22.65±0.26）歲。研究組男16 名，女16 名，年齡21～24 歲，平均（22.27±0.68）歲。研究組和對照組學(xué)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

研究組和對照組學(xué)生在課程開始前后填寫“敘事能力量表”以及“自制敘事醫(yī)學(xué)調(diào)查表”，以初步了解學(xué)生們對敘事醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式、臨床思維的認(rèn)識程度。教學(xué)課程每周進行一次，具體每周進行的教學(xué)流程如下。

對照組采用案例教學(xué)法進行教學(xué)。課前，對學(xué)生進行分組，4～5 名學(xué)生1 組，給學(xué)生發(fā)放相關(guān)典型案例。第一課時，教師闡述病例內(nèi)容，以病例為導(dǎo)向，提出相關(guān)問題。由助教扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，學(xué)生對其進行問診，標(biāo)準(zhǔn)化病人進行相關(guān)癥狀的描述，而后教師引導(dǎo)學(xué)生提出問題。各個小組根據(jù)不同問題查閱資料并討論，以寫出滿意病歷為目的，并提出最佳診療方案。第二課時，每個小組選1 名學(xué)生作為代表，將學(xué)習(xí)收獲以PPT 的形式在課堂上進行匯報，并由其他小組及教師進行點評討論。教師或助教根據(jù)每名學(xué)生的表現(xiàn)及常規(guī)病歷書寫水平，賦分并計入學(xué)生的平時成績。

研究組采用敘事案例教學(xué)法進行教學(xué)。課前在對照組基礎(chǔ)上，安排學(xué)生進行相關(guān)知識的自學(xué)預(yù)習(xí)。提供線上錄播課，引導(dǎo)學(xué)生進行課外自主學(xué)習(xí)，錄播課內(nèi)容一是主要介紹敘事醫(yī)學(xué)的起源、理念、發(fā)展等基本內(nèi)容，二是著重講授平行病歷的內(nèi)容及書寫方法。組織線上會議，提供優(yōu)秀平行病歷樣本，引導(dǎo)學(xué)生進行線上的自主學(xué)習(xí)及討論。第一課時內(nèi)容在對照組基礎(chǔ)上，增加學(xué)生與標(biāo)準(zhǔn)化病人的溝通培訓(xùn)，結(jié)合敘事醫(yī)學(xué)知識，深度挖掘標(biāo)準(zhǔn)化病人的心理狀態(tài)，與其產(chǎn)生共情。第二課時在對照組基礎(chǔ)上，布置課后作業(yè)，每名學(xué)生交一份平行病歷，教師在下一課開始前選出1～2 個平行病歷和學(xué)生一起討論總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計研究組和對照組學(xué)生教學(xué)前后“敘事能力量表”以及“自制敘事醫(yī)學(xué)調(diào)查表”結(jié)果。敘事能力量表滿分100 分，主要針對學(xué)生的敘事能力（20 分）、共情能力（20 分）、溝通能力（20 分）及平行病歷書寫能力（40分）進行考察。自制敘事醫(yī)學(xué)調(diào)查表為開放式問題，主要用于調(diào)查學(xué)生對于敘事醫(yī)學(xué)及其臨床思維的了解程度。

（2）統(tǒng)計研究組和對照組學(xué)生的平時成績及出科考試成績，平時成績滿分為40 分，出科考試成績滿分為60 分，總分為100 分。平時成績中涉及對常規(guī)病歷書寫的打分，可依據(jù)急診病歷規(guī)范評分表進行評定。

（3）統(tǒng)計研究組和對照組學(xué)生的教學(xué)滿意度。教學(xué)滿意程度分為滿意、基本滿意、不滿意，教學(xué)滿意度=（滿意＋基本滿意）總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。敘事能力量表評分、平時成績、出科考試成績等計量資料以（±s）表示，采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗或配對樣本均數(shù)t檢驗。教學(xué)滿意度等計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對照組學(xué)生教學(xué)前后敘事能力量表評分對比

教學(xué)前，研究組和對照組學(xué)生敘事能力量表各方面評分及總成績差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。教學(xué)后，研究組學(xué)生敘事能力量表各方面評分及總成績高于教學(xué)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t敘事能力=12.648，P敘事能力＜0.05；t共情能力=11.022，P共情能力＜0.05；t溝通能力=6.849，P溝通能力＜0.05；t平行病歷書寫能力=11.707，P平行病歷書寫能力＜0.05；t總成績=41.127，P總成績＜0.05），對照組學(xué)生溝通能力評分及總成績明顯優(yōu)于教學(xué)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t溝通能力=11.707，P溝通能力＜0.05；t總成績=6.565，P總成績＜0.05），敘事能力、共情能力、平行病歷書寫能力均高于教學(xué)前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t敘事能力=1.197，P敘事能力=0.240；t共情能力=0.631，P共情能力=0.631；t平行病歷書寫能力=11.707，P平行病歷書寫能力=0.541）。組間比較，研究組敘事能力量表各方面評分及總成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 研究組和對照組學(xué)生教學(xué)前后敘事能力量表評分對比（分，±s）

注：t1、P1 表示教學(xué)前組間比較，t2、P2 表示教學(xué)后組間比較。

2.2 研究組和對照組學(xué)生的平時成績、出科考試成績對比

研究組平時成績、出科考試成績及總成績均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 研究組和對照組學(xué)生的平時成績、出科考試成績對比（分，±s）

表2 研究組和對照組學(xué)生的平時成績、出科考試成績對比（分，±s）

2.3 研究組和對照組學(xué)生教學(xué)滿意度對比

研究組教學(xué)滿意度高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 研究組和對照組學(xué)生教學(xué)滿意度對比[名（%）]

3 討論

近些年，醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備也在不斷更新研發(fā)，使得臨床治療逐漸演變成一種機械式的通用流程[7]。2011 年，敘事醫(yī)學(xué)進入我國，使得人們逐漸意識到“以病人為中心”的臨床核心治療理念[8]。敘事醫(yī)學(xué)以共情和反思作為核心，有助于醫(yī)患之間能夠更好地進行溝通，這可在一定程度上緩解日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生率[9]。另外，敘事醫(yī)學(xué)也強調(diào)醫(yī)患共同決策，醫(yī)生認(rèn)真傾聽患者的擔(dān)心以及治療期望，將醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呗牭枚摹按蟀自挕?，為其進行耐心及合理地解釋，也可在一定程度上提升患者在診療過程中的依從性，緩解患者的焦慮情緒[10]。而“用”的問題需要歸結(jié)到“學(xué)”上面，將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，可培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生溝通共情能力，有利于醫(yī)學(xué)人文培養(yǎng)，醫(yī)德水平提升，也可借助良好的醫(yī)患關(guān)系，更為深入地理解疾病，更為全方位地為患者提供最為合適的診療方案，這也正逐漸成為時代的需求[11-13]。

根據(jù)本研究中“自制敘事醫(yī)學(xué)調(diào)查表”結(jié)果統(tǒng)計顯示，急診醫(yī)學(xué)生對敘事醫(yī)學(xué)的了解程度不高，認(rèn)為在臨床實際診療過程中可能不會有足夠的時間與患者展開深入溝通，故對其重視程度不夠，大多數(shù)以提升疾病知識和臨床技能為重點學(xué)習(xí)目標(biāo)。調(diào)查表結(jié)果在一定程度上反映了敘事醫(yī)學(xué)本土化發(fā)展受到阻礙的原因，歸納如下：一是敘事醫(yī)學(xué)尚未形成一個比較系統(tǒng)化地教學(xué)方式，導(dǎo)致學(xué)生對敘事醫(yī)學(xué)的了解程度不高。區(qū)別于傳統(tǒng)教學(xué)方法，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法、案例教學(xué)法等新教學(xué)法已被廣泛應(yīng)用于各學(xué)科教學(xué)中，其中案例教學(xué)法優(yōu)勢在于，可通過設(shè)置各種案例，安排學(xué)生進行分組討論的方式，讓學(xué)生不再枯燥乏味地學(xué)習(xí)，而是充分調(diào)動積極性，一起主動進行案例的討論分析，疾病及診療知識的學(xué)習(xí)分享，從而提高學(xué)生的臨床技能水平及臨床診療思維，在一定程度上也可提高學(xué)生的溝通能力，提升教學(xué)效果。敘事醫(yī)學(xué)教育也可和這些優(yōu)秀的教學(xué)法一起聯(lián)合應(yīng)用，在提升學(xué)生臨床技能的同時，提升學(xué)生醫(yī)學(xué)敘事能力，溝通、共情能力及醫(yī)德水平。這需要我們醫(yī)學(xué)教育工作者做大量的實驗研究，制定出一套可行的聯(lián)合教學(xué)方式。二是在實際診療過程中，尤其是急診，可能沒有太多時間與患者展開深入溝通。這就需要醫(yī)學(xué)教育工作者根據(jù)本科室的特點，設(shè)計出適合本科室操作的敘事醫(yī)學(xué)住培教育方案，將敘事醫(yī)學(xué)教育深入到“體制內(nèi)”。一個醫(yī)學(xué)團隊中，學(xué)生的時間相對靈活，可以盡量與患者及家屬進行溝通，了解其心理及生活，為團隊決策提供信息參考。敘事醫(yī)學(xué)的理念可以像水一樣，深入到與患者及家屬接觸的每個環(huán)節(jié)。

本研究將敘事醫(yī)學(xué)與案例教學(xué)法進行聯(lián)合應(yīng)用，對敘事案例教學(xué)法及案例教學(xué)法的教學(xué)效果進行比對。研究結(jié)果顯示，教學(xué)前，研究組和對照組學(xué)生敘事能力量表各方面評分及總成績差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。教學(xué)后，研究組學(xué)生敘事能力量表各方面評分及總成績高于教學(xué)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組學(xué)生溝通能力評分及總成績優(yōu)于教學(xué)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），敘事能力、共情能力、平行病歷書寫能力均高于教學(xué)前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，研究組敘事能力量表各方面評分及總成績均高于對照組（P＜0.05）。這說明案例教學(xué)法可以在一定程度上提升學(xué)生的溝通能力和總成績，敘事案例教學(xué)法在案例教學(xué)法基礎(chǔ)上可較為綜合且全面地提升學(xué)生的敘事能力、溝通能力、共情能力、平行病歷書寫能力及總成績。醫(yī)患交流不只是需要醫(yī)生具有良好的溝通能力，還需要醫(yī)生具有較高的共情能力、敘事能力和平行病歷書寫能力。敘事、平行病歷的書寫的過程也是對患者或者說疾病的一種反思，反思則會帶來收獲，讓醫(yī)生更理解患者的心理狀態(tài)，明白患者或家屬負(fù)性情緒的來源，從而進行合理地疏導(dǎo)解決，而不是逃避甚至是直接發(fā)生醫(yī)患糾紛沖突。另外研究結(jié)果顯示，研究組平時成績、出科考試成績及總成績均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這說明兩種方法均有利于學(xué)生成績的提高。研究組教學(xué)滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這說明學(xué)生對敘事案例教學(xué)法更為滿意。

本研究中敘事案例教學(xué)法在急診教學(xué)中具體的優(yōu)勢有3 個方面，一是課前進行預(yù)習(xí)和培訓(xùn)，可初步增加學(xué)生對疾病的感性認(rèn)識。錄播課的設(shè)置，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)的起源、發(fā)展及平行病歷書寫等相關(guān)知識。組織線上會議，則是可引導(dǎo)學(xué)生對優(yōu)秀平行病歷進行自主分析及探討，讓學(xué)生通過平行病歷感受醫(yī)生與患者在診療過程中真實的內(nèi)心世界，感受敘事醫(yī)學(xué)的人文理念。二是標(biāo)準(zhǔn)化病人進入課堂并與學(xué)生進行交流，可提高學(xué)生學(xué)習(xí)熱情。在此過程中，學(xué)生可結(jié)合課前關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識，深入挖掘患者除病情外的心理狀態(tài)、情緒、工作狀態(tài)等，小組討論形成較為綜合、完整、全面的診療方案。這在鍛煉學(xué)生溝通能力的同時，也有助于醫(yī)學(xué)生形成與生物—心理—社會因素相適應(yīng)的現(xiàn)代臨床思維，從而實現(xiàn)理論至臨床實踐的順利過渡。三是課后布置平行病歷書寫任務(wù)，有利于鞏固學(xué)生學(xué)習(xí)成果，對所學(xué)內(nèi)容及醫(yī)患關(guān)系等進行更深入的思考，下一課時還對上一課時的平行病歷書寫作業(yè)選取典型例子與學(xué)生一起集中討論分析點評，對于學(xué)生平行病歷書寫能力的提升有一定的促進作用。通過對平行病歷書寫的訓(xùn)練，可以很好地提高學(xué)生對患者的共情，在一定程度上可降低醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生，并可更好地優(yōu)化整個診療方案，綜合提升臨床治療效果[14-15]。

綜上所述，在臨床急診教學(xué)中應(yīng)用敘事案例教學(xué)法，可明顯提高學(xué)生的敘事能力、共情力、溝通能力、平行病歷書寫能力及考試成績，有助于減少醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生，也可提高臨床帶教教學(xué)滿意度，值得進一步應(yīng)用。