駱永恒 劉軍 趙偉 肖恩華 尚全良

醫(yī)學(xué)影像學(xué)在疾病的診斷、鑒別診斷及療效評(píng)估等方面發(fā)揮著重要的作用，具有很強(qiáng)的理論性和實(shí)踐性。醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程內(nèi)容抽象，涉及學(xué)科廣泛，該課程見(jiàn)習(xí)教學(xué)是鞏固學(xué)生基礎(chǔ)理論知識(shí)，將理論聯(lián)系實(shí)際，提高學(xué)生實(shí)踐能力，培養(yǎng)影像診斷思維的重要過(guò)程。由于見(jiàn)習(xí)教學(xué)時(shí)間有限，提高影像學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量和效率，并激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性顯得極為重要。傳統(tǒng)的教學(xué)方法以教師在講臺(tái)單向授課為主，不能很好地適應(yīng)當(dāng)前影像學(xué)見(jiàn)習(xí)課程的發(fā)展。以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（case-based learning，CBL）是一種以典型案例作為導(dǎo)向的教學(xué)方法，通過(guò)對(duì)典型案例進(jìn)行分析，提高學(xué)生獨(dú)立分析及解決問(wèn)題的能力[1-2]。影像存儲(chǔ)及傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）病例庫(kù)是集存儲(chǔ)和傳輸醫(yī)學(xué)圖像數(shù)據(jù)[包括超聲、X 射線、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、正電子發(fā)射斷層顯像（positron emission tomography，PET）等]為一體的軟件系統(tǒng)，通過(guò)多接口連接影像設(shè)備，傳輸并顯示數(shù)字化圖像，具有圖像查找快捷、圖像質(zhì)量清晰、影像資料可共享等特點(diǎn)[3-4]。模塊式教學(xué)是圍繞特定主題或內(nèi)容的教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)實(shí)用性和應(yīng)用能力[5-6]?；谂R床應(yīng)用為宗旨，為使學(xué)生實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的融會(huì)貫通，模塊教學(xué)可以成為一種有效的教學(xué)工具。模塊式教學(xué)提供了一個(gè)獨(dú)立的學(xué)習(xí)環(huán)境，影像學(xué)教育工作者可以在其中促進(jìn)學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生也提高了自主性和靈活性。使用學(xué)習(xí)模塊見(jiàn)習(xí)影像學(xué)增進(jìn)教學(xué)內(nèi)容的進(jìn)度導(dǎo)航，交互式的反饋可以促進(jìn)繼續(xù)學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)和參與度。盡管模塊法教學(xué)在高等醫(yī)學(xué)教育中已有應(yīng)用，但模塊法比肩或勝過(guò)面對(duì)面學(xué)習(xí)的證據(jù)尚不確定，尤其是在將影像學(xué)作為必修科目的項(xiàng)目中。本研究擬探討模塊式教學(xué)聯(lián)合基于PACS 的CBL 教學(xué)法在影像見(jiàn)習(xí)中的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年9—12 月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院學(xué)習(xí)的2019 級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)133 名學(xué)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床醫(yī)學(xué)四年級(jí)實(shí)習(xí)生；在校已完成系統(tǒng)解剖學(xué)、病理學(xué)等基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)者；對(duì)研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)參與其他研究的實(shí)習(xí)生；依從性較差；因個(gè)人原因未完成實(shí)習(xí)者。按學(xué)號(hào)順序分為8 個(gè)見(jiàn)習(xí)小組，每小組16～17 人。第1、3、5、7 小組設(shè)為試驗(yàn)組，共66 名。第2、4、6、8 小組設(shè)為對(duì)照組，共67 名。試驗(yàn)組有男生35 名，女生31 名，年齡19～22 歲，平均（21.3±1.4）歲，入學(xué)成績(jī)545～588 分，平均（567.8±18.6）分；對(duì)照組有男生34 名，女生33 名，年齡20～22 歲，平均（21.0±1.2）歲，入學(xué)成績(jī)553～590 分，平均（572.4±17.1）分。試驗(yàn)組與對(duì)照組在年齡分布、性別比例、入學(xué)成績(jī)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。2 組的授課教師、教材、教學(xué)大綱相同，理論課教材為《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社第4 版，白人駒主審）[7]，取第九章“骨骼系統(tǒng)影像學(xué)”為教學(xué)內(nèi)容。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組

采用模塊式教學(xué)聯(lián)合基于PACS 的CBL 教學(xué)法。

（1）模塊設(shè)計(jì)：將骨骼系統(tǒng)按部位拆解成三大類別，包括頭頸五官、軀干脊柱和四肢骨關(guān)節(jié)。通過(guò)基于系統(tǒng)的綜合模塊進(jìn)行教學(xué)。①在每個(gè)模塊中，相關(guān)解剖學(xué)都通過(guò)理論講座和微機(jī)教室見(jiàn)習(xí)實(shí)踐。肌肉骨骼系統(tǒng)的解剖學(xué)通過(guò)教學(xué)理論講座和實(shí)踐課程進(jìn)行教學(xué)。利用模型、塑化標(biāo)本和尸體解剖學(xué)習(xí)解剖學(xué)。除此之外，強(qiáng)調(diào)通過(guò)模塊提供的解剖信息與臨床實(shí)踐之間的相關(guān)性。②檢查室參觀：帶教老師帶同學(xué)分別參觀X 片、透視、CT、MRI、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查室，X 片檢查室著重講解脊柱、四肢成像，透視檢查室著重講解鋇餐及下肢血管造影，CT 著重講解斷層成像原理及應(yīng)用，MRI 著重講解成像原理及優(yōu)缺點(diǎn)，DSA 著重講解血管解剖及變異、成像原理及適用范圍。

（2）PACS 病例調(diào)閱：在第一節(jié)見(jiàn)習(xí)課上，帶教老師介紹PACS 的基本操作。帶教老師在課前提問(wèn)，學(xué)生通過(guò)PACS 系統(tǒng)和互聯(lián)網(wǎng)查閱資料和文件，解決問(wèn)題，最后進(jìn)行總結(jié)。

（3）CBL 的實(shí)施：①成立以專業(yè)醫(yī)生為教師的專門(mén)教學(xué)小組，每組教師完成醫(yī)學(xué)生的教學(xué)指導(dǎo)和操作培訓(xùn)。②根據(jù)醫(yī)學(xué)生的專業(yè)和教學(xué)內(nèi)容，選擇臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的典型病例供其學(xué)習(xí)，所選病例應(yīng)具有詳細(xì)的診療流程和完整的臨床資料。③教師應(yīng)將問(wèn)題與材料和臨床實(shí)踐相結(jié)合，設(shè)計(jì)具有代表性的教學(xué)問(wèn)題，并要求醫(yī)學(xué)生在指定時(shí)間內(nèi)查找相關(guān)信息。如有必要，教師應(yīng)給予一些指導(dǎo)，幫助醫(yī)學(xué)生熟悉病例的基本情況。④在影像診斷過(guò)程中，教師詳細(xì)介紹患者的臨床數(shù)據(jù)、一般信息、影像學(xué)數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等指標(biāo)，并提出相關(guān)問(wèn)題供學(xué)生自行思考和解決。⑤進(jìn)行小組討論，將臨床事件中遇到的問(wèn)題總結(jié)成PPT 進(jìn)行報(bào)告，并與其他醫(yī)學(xué)生討論解決。⑥在學(xué)生實(shí)踐分組討論中，教師應(yīng)負(fù)責(zé)重點(diǎn)分析，合理指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生討論的方向、深度和廣度，查漏補(bǔ)缺，教師總結(jié)知識(shí)點(diǎn)。

1.2.2 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，利用多媒體課件、標(biāo)本向?qū)W生講解，學(xué)生觀看影像學(xué)教研室制作的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)圖片庫(kù)，教師總結(jié)知識(shí)點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 理論考核

內(nèi)容包括通過(guò)讀片測(cè)驗(yàn)和卷面測(cè)試，讀片題要求對(duì)臨床病例的影像資料進(jìn)行描述、分析及診斷，按要點(diǎn)給分（20 分），卷面題包括8 道單項(xiàng)選擇題（10×8 ＝80 分）。成績(jī)＞90 分評(píng)為優(yōu)秀，80～89 分評(píng)為良好，70～79分評(píng)為中等，60～69分評(píng)為及格，＜60分則評(píng)為不及格。

1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查

本章內(nèi)容授課結(jié)束之后，對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生進(jìn)行無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷包括5 個(gè)項(xiàng)目：學(xué)習(xí)興趣、注意力、思考能力、歸納能力和教學(xué)氣氛。每項(xiàng)20 分，分成非常滿意、很滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意5 個(gè)等級(jí)，分?jǐn)?shù)分別為17～20 分，13～16 分，9～12分，5～8 分，0～4 分，總分100 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論考核結(jié)果

試驗(yàn)組學(xué)生讀片測(cè)驗(yàn)和卷面測(cè)驗(yàn)成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1、表2。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組讀片測(cè)試成績(jī)對(duì)比[名（%）]

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組卷面測(cè)試成績(jī)對(duì)比名（%）

2.2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

試驗(yàn)組教學(xué)滿意度為（89.6±5.8）分，課堂氣氛活躍，互動(dòng)性強(qiáng)。對(duì)照組滿意度得分為（74.8±8.7）分，學(xué)習(xí)過(guò)程中氛圍沉悶，師生交流互動(dòng)差，學(xué)生容易開(kāi)小差。2 組得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4.933，P＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)的影像學(xué)教學(xué)是在有限的斷面上從淺到深直接觀察和探索解剖細(xì)節(jié)，然后結(jié)合斷面圖像和虛擬的重建圖像進(jìn)行教學(xué)[7]。這種教學(xué)模式的弊端在于：首先，在解剖學(xué)上很難建立器官的三維空間位置，而且標(biāo)本有限，無(wú)法重復(fù)。其次，斷層的影像與真實(shí)表現(xiàn)不同。影像解剖學(xué)的目的使學(xué)生能夠理解和掌握與各種成像檢查顯示的圖像相對(duì)應(yīng)的每個(gè)解剖結(jié)構(gòu)。在傳統(tǒng)的教學(xué)過(guò)程中，截面解剖圖片很難與圖像相對(duì)應(yīng)，因此很難在圖像中顯示出幾個(gè)連續(xù)的過(guò)渡變化。此外傳統(tǒng)教學(xué)難以引導(dǎo)學(xué)生融合影像與臨床實(shí)踐。為提高教學(xué)質(zhì)量，探索教學(xué)新模式，本研究將CBL 聯(lián)合模塊教學(xué)法用于影像學(xué)見(jiàn)習(xí)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的理論測(cè)驗(yàn)成績(jī)及教學(xué)滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

PACS 系統(tǒng)以數(shù)字化方式管理和呈現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像，實(shí)現(xiàn)電子化和流程化[8]。PACS 的采用大大降低了材料成本。此外，PACS 通過(guò)提高工作流程、效率和生產(chǎn)力以及節(jié)省時(shí)間，提高了醫(yī)療保健提供的效率，從而改善了放射學(xué)實(shí)踐。除了臨床實(shí)踐，PACS 還提高了影像學(xué)及其他學(xué)科在教學(xué)方面的效率[9-10]。PACS 的影像數(shù)據(jù)因豐富并高清的圖像信息，使抽象難懂的醫(yī)學(xué)影像教育變得更加形象、具體和生動(dòng)[11]。此外，PACS 還可以幫助改善影像學(xué)教師和學(xué)生之間的溝通。學(xué)生在電腦上不但可以仔細(xì)閱讀圖片，還可以使用修飾工具調(diào)節(jié)圖片大小及明暗度，使用測(cè)量軟件對(duì)感興趣區(qū)域進(jìn)行測(cè)量和計(jì)算，有利于更詳細(xì)地觀察病灶的改變，獲得更多的影像學(xué)信息。

CBL 是醫(yī)學(xué)專業(yè)教育中一種行之有效的方法，被定義為“旨在通過(guò)使用真實(shí)的臨床案例為學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐做好準(zhǔn)備的學(xué)習(xí)和教學(xué)方法”[9]。CBL 不同于基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)，后者被定義為“在學(xué)習(xí)過(guò)程中首先遇到的、努力理解問(wèn)題解決方案的過(guò)程中產(chǎn)生的學(xué)習(xí)”。更具體地說(shuō)，CBL 教學(xué)法在明確的教學(xué)定位目標(biāo)下，比基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)更有結(jié)構(gòu)性，它包括一種具有明確學(xué)習(xí)結(jié)果的指導(dǎo)性探究方法[10]。向?qū)W生提供臨床案例，并給他們時(shí)間解決，同時(shí)有一至多名老師使用指導(dǎo)性問(wèn)題讓學(xué)習(xí)者專注于主要學(xué)習(xí)目標(biāo)。

多項(xiàng)研究都表明，CBL 作為一種醫(yī)學(xué)教育工具可能具有顯著的價(jià)值[12]。然而，關(guān)于CBL 在影像學(xué)教育中的研究相對(duì)有限，主要集中在對(duì)參與者感知的評(píng)估上，并不包括許多評(píng)估解剖學(xué)與臨床診療知識(shí)獲取的研究[13]。此外，大多數(shù)探索受訪者認(rèn)知或考試成績(jī)的研究都沒(méi)有與其他解剖學(xué)教育方法進(jìn)行比較[14]。了解CBL 的優(yōu)勢(shì)，可以考慮在現(xiàn)有課程中將其引入影像學(xué)習(xí)中。這需要充分了解CBL 的評(píng)估方法、團(tuán)隊(duì)合作和教學(xué)大綱的需求。隨后確定CBL 的主題，并為其定義具體的學(xué)習(xí)目標(biāo)。收集歸納學(xué)生、老師及教輔人員的反饋并加以整改，從而提高CBL 的實(shí)施水平。CBL 具有的影像學(xué)教學(xué)潛力，仍有待進(jìn)一步研究和比較。進(jìn)一步的調(diào)查還將闡明CBL 的有效性在多大程度上與學(xué)生和教師的能力以及其他特定因素相關(guān)。

大多數(shù)研究表明[15-16]，學(xué)生對(duì)CBL 和PACS 的評(píng)估結(jié)果是積極的。在所有探討學(xué)生感知有效性的論文中，參與者普遍認(rèn)為這種方法有助于提高他們的解剖學(xué)等醫(yī)學(xué)知識(shí)。在本研究中，試驗(yàn)組教學(xué)滿意度遠(yuǎn)高于對(duì)照組，課堂氣氛活躍，互動(dòng)性強(qiáng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

模塊式教學(xué)聯(lián)合基于PACS 的CBL 教學(xué)法在影像學(xué)教學(xué)中的實(shí)踐效果令人滿意。已有的研究主要集中于學(xué)生的理論成績(jī)和他們的主觀感受，顯示CBL 是一種廣受歡迎和認(rèn)可的教學(xué)方法。同時(shí)，關(guān)于模塊法在影像學(xué)知識(shí)與臨床思維培養(yǎng)方面的效果也得到了積極的反饋，進(jìn)一步證實(shí)了模塊式教學(xué)聯(lián)合基于PACS 的CBL 教學(xué)法中的價(jià)值。未來(lái)的研究需要進(jìn)一步探討CBL 在影像學(xué)教育中的應(yīng)用，以及如何結(jié)合混合學(xué)習(xí)和臨床導(dǎo)向方法，使其發(fā)揮更大的作用。