俞帆，金麗明，劉杰，尚敏杰，王志敏，魏芳強

（杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院/浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰外科、微創(chuàng)外科，浙江 杭州 310014）

方法：回顧性分析2021 年7 月—2023 年10 月55 例在浙江省人民醫(yī)院接受DSLC 的患者的臨床資料，根據(jù)術中是否應用ICG 熒光導航分為熒光手術組（22 例）和普通手術組（33 例），比較兩組患者的一般資料、手術時間、解剖膽囊三角時間、預估出血量以及肝外膽道識別率，并分析超重肥胖（BMI≥24 kg/m2）對肝外膽道識別的影響。

結果：熒光手術組與普通手術組的一般資料、超重肥胖患者占比、手術時間、解剖膽囊三角時間和預估手術出血量差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；在解剖膽囊三角前，熒光手術組膽囊管識別率、肝總管識別率均明顯高于普通手術組（59.1% vs. 21.2%，P=0.009；50.0% vs. 18.2%，P=0.018）；在解剖膽囊三角后，熒光手術組膽總管、肝總管以及膽囊管-膽總管連接處識別率明顯高于普通手術組（100.0% vs. 69.7%，P=0.004；100.0% vs. 33.0%，P＜0.000 1；86.4% vs. 27.3%，P＜0.000 1）；熒光手術組中，在解剖膽囊三角前，超重肥胖患者膽總管識別率明顯低于非超重肥胖患者（50.0% vs. 92.8%，P=0.039），但在解剖膽囊三角后，兩者肝外膽道識別率無明顯差異（P＞0.05）。熒光手術組與普通手術組超重肥胖間比較結果顯示，在解剖膽囊三角前，兩組的肝外膽道識別率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但在解剖膽囊三角后，熒光手術組的肝總管、膽囊管-膽總管連接處識別率明顯高于普通手術組（100.0% vs. 25.0%，P=0.001；87.5% vs. 16.7%，P=0.005）。

結論：DSLC 術中運用ICG 熒光導航是安全、可行的；ICG 熒光導航可以提高DSLC 術中的肝外膽道識別率，即使在超重肥胖患者中，也可以很大程度上幫助外科醫(yī)生清晰識別肝外膽道。

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊結石、膽囊息肉、膽囊原位癌等膽囊良惡性疾病的標準術式[1-3]。經歷30 余年的發(fā)展，伴隨技術的更新和患者生活質量水平的提高，日間腹腔鏡膽囊切除術（day-surgery of laparoscopic cholecystectomy，DSLC），即擬行膽囊切除患者的入院、手術和出院可在24 h 內完成的手術模式已經逐漸進入外科醫(yī)生和患者的視野，成為一項可供選擇的治療方案[4-5]。研究[6-7]表明，DSLC 安全可行，與傳統(tǒng)LC 相比，DSLC 更具成本效益和更高患者滿意度。術后并發(fā)癥的控制是關鍵，DSLC 對手術安全性和效率也有更高的要求。膽管損傷（bile duct injury，BDI）是LC 最常見且最嚴重的并發(fā)癥，可導致膽汁漏、梗阻性黃疸、腹腔膿毒癥等后果，發(fā)生率為0.4%～0.7%[8]。BDI 的主要原因是術中對肝外膽道的“錯誤識別”[9-10]。雖然術前檢查如腹部超聲、電子計算機斷層掃描（CT）、磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等可幫助外科醫(yī)生辨別肝外膽道，但缺乏實時可視化的引導，尤其對部分超重肥胖患者而言，體內通常含有大量的脂肪組織，可能影響外科醫(yī)生對正常解剖結構的識別。一項研究[11]顯示，體質量指數(shù)（BMI）＞27.5 kg/m2可能與LC 手術困難有關。近年來，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）作為一種近紅外熒光染料在LC 手術中得到越來越多的應用[12-13]。ICG 是一種水溶性三羧花氰系的色素，具有較好的生物相容性，其98%可以和血液中的血漿蛋白結合，并可以發(fā)射熒光而運用于術中導航[14]。研究[15]表明，ICG 能夠提供膽道實時可視化導航，尤其在膽囊急性炎癥、存在致密粘連、膽道變異等復雜情況下，熒光導航可以促進手術進展，減少手術中轉開放和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，進而提高困難LC 的效率和安全性[15]。然而，ICG熒光導航在DSLC 術中，尤其在超重肥胖患者的DSLC 術中應用鮮有報道。本研究旨在探究DSLC 術中ICG 熒光導航的運用體會及其在超重肥胖患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021 年7 月—2023 年10 月浙江省人民醫(yī)院肝膽胰外科收治的行DSLC 的患者資料。納入標準：⑴ 術前初步診斷為膽囊良性病變，擬行DSLC 手術；⑵ 患者無手術禁忌證；⑶ 臨床資料完整。排除標準：⑴ 對ICG 過敏患者；⑵ 合并膽道惡性腫瘤患者。根據(jù)納入、排除標準，共納入55 例患者資料，其中熒光手術組22 例，平均年齡（42.2±9.4）歲；普通手術組33 例，平均年齡（49.0±10.3）歲。同時兩組依據(jù)患者的BMI 各分為超重肥胖組（BMI≥24 kg/m2） 和非超重肥胖組（BMI＜24 kg/m2），其中熒光手術組中超重肥胖組8 例，非超重肥胖組14 例；普通手術組中超重肥胖組12 例，非超重肥胖組21 例。所有研究對象術前均已簽署知情同意書，研究方案于2023 年11 月28 日通過浙江省人民醫(yī)院倫理委員會審批（批號：QT2023399）。

1.2 手術方法

熒光手術組采用ICG 熒光導航DSLC：⑴ 術前準備：術前對患者行ICG 皮試，明確患者無過敏情況；以滅菌注射用水10 mL 及25 mg 的ICG 配置ICG注射液備用，即濃度為2.5 mg/mL；于術前15 min經外周靜脈注射0.5 mL ICG 備用注射液，注射ICG共1.25 mg；⑵ 手術過程：采用氣管插管全麻，仰臥位，采用常規(guī)“三孔法”行DSLC，臍沿、劍突下各置1.0 cm 穿刺器，右肋緣下于鎖骨中線處置0.5 cm 穿刺器。臍孔為觀察孔置入熒光鏡頭，用于觀察膽囊管及肝外膽管的顯像情況。劍突下孔為主操作孔，運用分離鉗、電凝刀、吸引器、Hem-olok 夾等進行分離、電凝、吸引、上夾等操作；右肋緣下孔為輔助孔，運用抓鉗協(xié)助膽囊三角暴露、解剖等操作；在熒光導航輔助下，游離膽囊管、膽囊動脈，分別上Hem-o-lok 夾夾閉后離斷；電凝分離膽囊床，從膽囊床剝離膽囊，經臍孔取出膽囊后對膽囊床止血，縫合戳孔，結束手術（圖1）。普通手術組行常規(guī)DSLC 手術，不使用ICG 熒光顯影，其余手術過程一致。

圖1 ICG熒光導航DSLCFigure 1 ICG fluorescence-guided DSLC

1.3 觀察指標

⑴ 肝外膽道結構（包括膽囊管、膽總管、肝總管、膽囊管-膽總管連接處）的識別；⑵ 手術時間，即腹腔鏡建立至結束的時間；⑶ 預估術中出血量。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。比較各組及各亞組間者基線資料、肝外膽道識別率、手術時間及預估手術出血量進行統(tǒng)計學分析，P＜0.0.5 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 熒光手術組與普通手術組一般資料及手術時間與術中出血量比較

熒光手術組與普通手術組的性別、體質量、BMI、合并癥、診斷、實驗室檢查等差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；兩組超重肥胖患者占比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；熒光手術組與普通手術組之間的手術時間、解剖膽囊三角時間和預估手術出血量差異均無統(tǒng)計學意義 （ 均P＞0.05）（表1）。

表1 熒光手術組與普通手術組一般資料及手術時間、術中出血量Table 1 The general data, surgery duration, and intraoperative blood loss between the fluorescence surgery group and the conventional surgery group

2.2 肝外膽道結構識別

2.2.1 熒光手術組與普通手術組肝外膽道結構識別情況 在解剖膽囊三角前，熒光手術組膽囊管識別率（59.1%vs.21.2%，P=0.009），及肝總管識別率（50.0%vs.18.2%，P=0.018） 高于普通手術組，兩組膽總管和膽囊管-膽總管連接處的識別率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在解剖膽囊三角后，熒光手術組的肝外膽道識別率大大提高，膽囊管、膽總管、肝總管識別率都提高至100%，膽囊管-膽總管連接處識別率提升到86.4%；與普通手術組相比，熒光手術組膽總管（100.0%vs.69.7%，P=0.004）、肝總管（100.0%vs.33.0%，P＜0.000 1）以及膽囊管-膽總管連接處（86.4%vs.27.3%，P＜0.000 1） 更高的識別率（表2）。

表2 熒光手術組與普通手術組肝外膽道結構識別的比較[n（%）]Table 2 Comparison of the identification of extrahepatic biliary structures between the fluorescence surgery group and the conventional surgery group [n (%)]

2.2.2 熒光手術組內不同BMI 患者肝外膽道結構識別情況 在熒光手術組的亞組比較中，與非超重肥胖組相比，超重肥胖組在解剖膽囊三角前，膽總管識別率更低（50.0%vs.92.8%，P=0.039）；在解剖膽囊三角后，兩組肝外膽道識別率無明顯差異（P＞0.05）（表3）。

表3 熒光手術組內不同BMI患者肝外膽道結構識別的比較[n（%）]Table 3 Comparison of the identification of extrahepatic biliary structures in patients with different BMI within the fluorescence surgery groups[n (%)]

2.2.3 熒光手術組與普通手術組BMI≥24 kg/m2患者肝外膽道結構識別情況 熒光手術組與普通手術組在超重肥胖組的亞組比較中，在解剖膽囊三角前，兩組肝外膽道識別率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在解剖膽囊三角后，熒光手術組肝總管（100.0%vs.25.0%，P=0.001） 和膽囊管- 膽總管連接處（87.5%vs.16.7%，P=0.005）的識別率高于普通手術組（表4）。

表4 熒光手術組與普通手術組BMI≥24 kg/m2患者肝外膽道結構識別的比較[n（%）]Table 4 Comparison of the identification of extrahepatic biliary structures in patients with BMI≥24 kg/m2 between the fluorescence surgery group and the conventional surgery group [n (%)]

3 討 論

3.1 DSLC術中使用ICG熒光導航的優(yōu)勢

LC 越來越多地在可耐受患者中以日間手術的形式開展，患者常?；謴涂焖倬哂懈攉@益、高滿意度等優(yōu)勢[16]?；颊呤芤娴那疤崾鞘中g順利進行，而LC 手術并發(fā)癥尤其是BDI 的發(fā)生率并不低，盡管術前對膽道的一系列輔助檢查如CT、MRCP 等可幫助外科醫(yī)生辨別，但大多數(shù)的BDI 的發(fā)生仍然是由于外科醫(yī)生的識別錯誤[9-10]。因此需要一種更準確、方便、實時的識別方法來進行LC 術中導航。有研究[17-18]報道，術中膽管造影（intraoperative cholangiogram，IOC）可用于LC 術中以確定膽道解剖結構并降低并發(fā)癥發(fā)生率；但也有研究[19]顯示，LC 可以在不使用IOC 的情況下安全進行，并且膽道并發(fā)癥發(fā)生率較低。由于IOC 可能延長手術時間、操作繁瑣、并增加患者放射線的暴露等局限性，通常并不推薦IOC 作為LC 術中常規(guī)導航工具。

ICG 是一種水溶性染料，與蛋白結合后在近紅外光的照射下可以發(fā)射熒光，被應用于醫(yī)學各領域。2009 年，Ishizawa 等[20]首次報道將ICG 熒光顯影技術應用于LC 術中，并取得了較好導航結果。一項Meta 分析[21]報道，ICG 熒光導航在LC 中安全可行，并避免了IOC 的輻射影響。近期研究[15]表明，在急性膽囊炎癥、致密粘連、膽道變異等困難的LC 中，ICG 熒光導航可提高手術效率和安全性。本研究比較了有、無ICG 熒光導航對實行DSLC 的差異，結果顯示兩組手術時間和預估出血量均差異無統(tǒng)計學意義，但兩組在解剖膽囊三角前后的肝外膽道識別率具有統(tǒng)計學意義，提示ICG熒光導航可以實現(xiàn)DSLC 術中膽道定位，減少外科醫(yī)生的“識別錯誤”，以避免BDI 的發(fā)生。

3.2 影響ICG熒光導航對膽道結構識別效果的因素

值得注意的是，炎癥、膽道解剖變異以及BMI等因素可能影響肝外膽道結構的辨認。有研究[22]報道，炎癥導致膽囊三角粘連后，ICG 熒光膽道結構識別率偏低，但仍比無熒光組識別率高。本研究行DSLC 的患者大都為經過嚴格評估（包括炎癥程度、手術耐受性等）的患者，ICG 熒光顯像被組織炎癥粘連干擾的比率會有所降低。在畸形膽道識別方面，ICG 熒光造影則顯示出與MRCP 相當?shù)拿舾卸?，能夠快速準確辨認出異常解剖結構[23]。目前認為，BMI 對ICG 熒光顯影的影響存在一定爭議，Agnus 等[24]認為BMI 對ICG 熒光顯像沒有影響，而Dip 等[25]則認為BMI 會影響熒光顯像，尤其是在進行解剖膽囊三角前，并提出每增加1 個單位的BMI，膽道熒光平均可視化會減少6%，但仍優(yōu)于無熒光組。

本研究對于超重肥胖因素的亞組分析結果與Dip 等[25]研究相似，熒光手術組的超重肥胖亞組分析結果顯示，BMI 對熒光顯影可能有一定的影響，尤其在解剖膽囊三角前，超重肥胖組的膽總管識別率（50.0%vs.92.8%，P=0.039）明顯低于非超重肥胖亞組。原因可能是由于肥胖患者的膽囊三角及附近區(qū)域通常覆蓋著相對較厚的脂肪，限制了ICG 熒光顯像的穿透程度。ICG 的穿透性通常在0.5～1.0 cm 以內，如果內臟脂肪組織堆積嚴重，厚度超過1 cm，則ICG 熒光顯像效果通常較差。值得注意的是，在比較超重肥胖患者分別接受ICG 熒光導航手術和普通手術的膽道識別率的差異可以發(fā)現(xiàn)，在解剖膽囊三角后，在超重肥胖患者中應用ICG 熒光顯像能提高肝總管（100.0%vs.25.0%，P=0.001）和膽囊管-膽總管連接處（87.5%vs.16.7%，P=0.005）的識別率。在超重肥胖患者中，BMI 可能影響熒光顯像，但是使用ICG 熒光導航對肝外膽道的識別仍優(yōu)于無熒光組，尤其是在解剖膽囊三角后、去除過多內臟脂肪組織后，ICG 的穿透性（0.5～1.0 cm）便可以發(fā)揮出功效，使得肝外膽道顯影。此外，也有學者[26]認為熒光膽道顯像應用在BMI＞25 kg/m2的患者中，可以通過重復術中熒光成像來更好地識別肝外膽道結構?？傮w來看，ICG 作為DSLC 熒光導航的工具有一定的優(yōu)勢，尤其是對于超重肥胖患者。即使膽囊三角附近有脂肪組織限制熒光穿透程度，熒光導航這項非侵入性輔助工具的使用可能使外科醫(yī)生在完成解剖后更好地定位到膽道結構[27]。

3.3 ICG不同注射途徑的優(yōu)缺點以及最佳注射時間和劑量的探究

在LC 中對肝外膽道進行ICG 染色，通常有兩種給藥途徑：外周靜脈注射和膽囊直接注射。這與ICG 熒光導航運用于肝臟切除術不同，肝臟手術通常通過正染法和反染法進行目標肝段顯像；而在膽道手術中，主要是根據(jù)含有ICG 的膽汁流經膽道區(qū)域進而顯影。

第一種是外周靜脈注射途徑，其優(yōu)點是操作簡便，幾乎很少增加手術時間和難度，ICG 泄露污染腹腔的風險低。ICG 經過外周靜脈進入循環(huán)后，會通過肝臟代謝，經膽汁所流通區(qū)域會顯像；但其滯留在肝臟中的ICG 可能會產生強烈的肝臟熒光背景信號，干擾膽道辨認的最后效果[28]。因此ICG的最佳給藥時間、劑量以及給藥途徑仍在探究中。有研究者認為，術前15～18 h 注射25 mg ICG 最佳，長時間的等待致使肝臟熒光亮度降低，肝膽之間的對比明顯提高，但顯然長時間的等候并不利于患者的手術，尤其是日間手術[29]；也有研究者認為，術前3～7 h 注射5 mg ICG 最佳[30]。由于患者的多樣性，也有學者[31]提出按照單位千克的給藥量可能更合理。有研究[32]發(fā)現(xiàn)，隨著給藥時間的延長和給藥量的增加，膽總管與肝臟的熒光強度比也逐漸增加，并在0.25 mg/kg、術前180 min 給藥時比值達到最大。外科醫(yī)生在考慮ICG 的最佳注射時間和劑量時，應將兩者相互聯(lián)系并視患者情況的不同而改變。對于行DSLC 的患者來說，需要在短時間內就出現(xiàn)良好的視覺背景，可以選擇在手術前短時間內注射少量或適量的ICG。本研究選擇術前15 min 于外周靜脈注射1.25 mg 的ICG，膽道熒光顯示良好，在解剖膽囊三角后的肝外膽道識別率幾乎達100%，并且給藥時間相對固定，有利于研究的穩(wěn)定性和可比性。

第二種是膽囊直接注射途徑，這種方法可以避免肝臟熒光來提供更好的背景，從而可以增加膽總管和肝臟之間的對比度，然而該方法操作難度比較大，對于操作者有一定的技術要求，并且可能存在手術時間延長、膽汁易溢出等風險[33]，需要選擇合適的穿刺針和穿刺路徑。而且有多項研究[22,34]報告顯示這種方法在膽囊結石嵌頓情況下無法成像，也有學者[22]認為膽囊直接注射只在困難膽道（炎癥粘連嚴重、膽道解剖變異引起膽道結構難以辨識）中具有相對優(yōu)勢。筆者認為，未來如果能夠解決熒光劑泄露的問題，那這個方法可能在一些困難膽道患者中有不錯的前景。

綜上所述，DSLC 術中運用ICG 熒光導航是安全、可行的；ICG 熒光導航可以提高DSLC 術中的肝外膽道識別率，即使在超重肥胖患者中，也可以很大程度上幫助外科醫(yī)生清晰識別肝外膽道。但對于不同患者ICG 的合理注射途徑、注射劑量以及注射時間還需進一步的研究，個性化的ICG 注射方案可能值得進一步的探索。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：魏芳強參與選題、研究設計，手術實施，數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計分析，初稿撰寫，論文修訂與審核；俞帆參與選題、研究設計，數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計分析，初稿撰寫，論文修訂；金麗明、劉杰、尚敏杰、王志敏參與手術實施，論文寫作指導，技術或材料支持等。