楊陽，王萬祥

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；2. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰脾外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

膽道惡性腫瘤（biliary tract cancers，BTC） 是一種具有高度侵襲性的上皮細胞來源腫瘤，其早期癥狀不明顯，不易引起足夠重視，大多數(shù)患者確診時已是晚期，預(yù)后較差，5 年生存率只有5%～15%[1]。盡管BTC 只占消化系統(tǒng)惡性腫瘤的3%，但其發(fā)病率、病死率在我國卻不斷升高，每10 萬人當(dāng)中就有2 例死于BTC，已成為嚴重危害我國國民健康的危險因素[2]。

按照病灶的解剖部位，BTC 可分為膽囊癌（gallbladder cancer， GBC） 、 肝 內(nèi) 膽 管 癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）、肝外膽管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma，ECC），其中大部分為GBC，其次是ECC 和ICC[3]。手術(shù)切除是唯一能根治BTC 的方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較大且多數(shù)患者確診時已錯失最佳手術(shù)時機，只能接受藥物化療[4]。然而化療毒副作用大并且BTC 對化療反應(yīng)不夠敏感，其臨床應(yīng)用難以進一步推廣[5]。隨著高通量測序（next generation sequencing，NGS）技術(shù)的發(fā)展，越來越多的治療靶點得以發(fā)現(xiàn)，包括細胞程序性死亡-配體1（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）、 人類表皮生長因子受體2 （human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）、表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、異檸檬酸脫氫酶（isocitrate dehydrogenase，IDH）、成纖維細胞生長因子（fibroblast growth factor receptor，F(xiàn)GFR）、血管內(nèi)皮生長因子/血管內(nèi)皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor/vascular endothelial growth factor receptor，VEGF/VEGFR），這些靶點的靶向治療研究在國內(nèi)外已有大量開展，一些已取得良好的成效[6]。針對不同靶點的精準治療將會是未來BTC 治療的發(fā)展方向，關(guān)于VEGF/VEGFR 在BTC 中的靶向治療已有一定探索，本文將對近年來BTC 中VEGF/VEGFR 的靶向治療研究進展做一綜述，以期為后續(xù)研究提供理論基礎(chǔ)。

1 VEGF

VEGF 又被稱為血管通透因子（vascular permeability factor，VPF），是一類具有高度生物學(xué)活性的信號分子，與下游受體結(jié)合后可誘導(dǎo)組織新生血管的生長、增加血管通透性、促使內(nèi)皮細胞增生。目前已發(fā)現(xiàn)六種VEGF 家族成員分別為：VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D、VEGF-E 以及胎盤生長因子（placental growth factor，PIGF），它們空間結(jié)構(gòu)類似，但生物學(xué)功能各有差異。其中的VEGF-A 是刺激血管生成的最主要細胞因子，編碼該因子的基因定位于6q21，轉(zhuǎn)錄時其外顯子按照不同的順序拼接可以形成多種異構(gòu)體，其中以VEGF121 和VEGF165 含量最為豐富。在腫瘤組織中，缺血缺氧的微環(huán)境通過缺氧誘導(dǎo)因子（hypoxia inducible factor，HIF） 及其他因子共同刺激內(nèi)皮細胞及腫瘤細胞產(chǎn)生VEGF-A，從而加速腫瘤血管的生成[7]。一項研究[8]對84 例GBC 患者的腫瘤組織進行檢測后發(fā)現(xiàn)，53.6%的患者存在VEGF-A高表達，其表達情況與組織分化程度明顯相關(guān)（P＜0.001），多因素分析顯示VEGF-A 表達情況是反映患者預(yù)后的獨立危險因素（P=0.013）。由此可見，VEGF 作為一個治療靶點，對于改善BTC 患者的生存情況具有重要意義。

2 VEGFR

VEGF 的下游受體包括VEGFR、神經(jīng)纖毛蛋白（neuropilin，NRP）、硫酸肝素蛋白多糖（heparan sulphate proteoglycan，HSPas） 三大類，VEGF 主要與VEGFR 結(jié)合，也可與NRP 或HSPas 結(jié)合增強其生物學(xué)效應(yīng)[9]。VEGFR 是一種以二聚體形式存在的具有酪氨酸激酶活性的跨膜蛋白，包括胞外域（extracellular domain，ECD）、跨膜域（transmembrane domain， TMD）、 胞內(nèi)域 （intracellular domain，ICD），其中ECD 區(qū)域包含有7 個免疫球蛋白類似的結(jié)構(gòu)，ICD 區(qū)域包含有酪氨酸激酶序列，這些結(jié)構(gòu)成為靶向藥物的特異作用位點。VEGFR 又包含VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3 三種亞型，VEGFR3主要與腫瘤的淋巴管生成相關(guān)，VEGFR1 活性較VEGFR2 弱，因此VEGFR2 是主要發(fā)揮功能的受體。當(dāng)VEGF-A 與VEGFR2 結(jié)合時，ICD 區(qū)域中的酪氨酸殘基被磷酸化并通過Ras-Raf-MEK-ERK 通路或PI3K-AKT 通路將信號傳入細胞核中，進而促進新生腫瘤血管形成和腫瘤血管重塑[10]。

3 VEGF抑制劑

VEGF 抑制劑包括雷珠單抗和貝伐珠單抗，前者用于治療年齡相關(guān)黃斑變性（age related macular degeneration， AMD） 和視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion， CRVO） 等眼底疾病[11]。而后者貝伐珠單抗是第一種用于治療惡性腫瘤的抗血管生成靶向藥物，為一種人源化的單克隆VEGF-A 抗體，與VEGF-A 特異性結(jié)合后，能阻斷VEGF-A 與VEGFR2 的相互作用，進而抑制血管生長、誘導(dǎo)新生血管凋亡、促進化療藥物運輸并直接殺傷腫瘤細胞[12]。

3.1 貝伐珠單抗聯(lián)合系統(tǒng)化療

該類方案聯(lián)合的系統(tǒng)化療以吉西他濱為基礎(chǔ)用藥，具體包括GEMCIS （吉西他濱+順鉑）、GEMOX（吉西他濱+奧沙利鉑）、GC（吉西他濱+卡培他濱）。在一項對國人的回顧性研究[13]中54 例ICC 患者接受貝伐珠單抗+吉西他濱+鉑類或卡培他濱治療后疾病控制率（disease control rate，DCR）達到了85%，客觀緩解率（objective response rate，ORR）也達到了60%。相比于其他接受單純化療的患者，接受聯(lián)合方案治療的患者獲得了更長的無病生存期（progress free survival，PFS）（6.7 個月vs.15.4 個月，P=0.04）和更好的治療效果（P=0.001）。研究結(jié)果表明，在BTC 的一線化療方案基礎(chǔ)之上加用貝伐珠單抗對于患者的預(yù)后具有積極的改善作用，為進一步二線聯(lián)合治療方案的探索提供了重要啟示。

已有研究對貝伐珠單抗聯(lián)合GEMCIS 方案的療效與安全性進行了評估。在一項回顧性觀察研究[14]中，30 例晚期BTC 患者接受該綜合方案治療后，中位無病生存期（median progress free survival，mPFS） 為8.4 個月，中位總體生存期（median overall survival，mOS） 為13.6 個月，ORR 為50%，DCR 達到了80%。其中最常見的3～4 級不良反應(yīng)為中性粒細胞減少（23.3%） 和血小板減少（26.7%），未出現(xiàn)嚴重的骨髓抑制。值得注意的是，由于該項試驗中患者首次出現(xiàn)治療反應(yīng)的時間要顯著短于既往研究[15]，因而該聯(lián)合方案更適合于腫瘤體積較大或迫切需要癥狀緩解的患者。

2021 年報道了1 例多發(fā)性轉(zhuǎn)移的GBC 患者在GEMCIS 方案化療失敗后接受貝伐珠單抗聯(lián)合GEMOX 方案治療，最終該例患者出現(xiàn)了部分緩解（partial response，PR） 并且PFS 延長了11 個月[16]。近幾年來，已有一些報道顯示貝伐珠單抗聯(lián)合GEMOX 方案對于晚期BTC 患者具有明顯的生存獲益，而該聯(lián)合治療方案對于患者預(yù)后的改善效果在另一項雙臂研究中得到了答案。32 例晚期BTC 患者接受GEMOX+貝伐珠單抗聯(lián)合治療，另外25 例患者接受了GEMOX 單純化療，結(jié)果顯示兩組的mPFS 分別為6.48 個月和3.72 個月（P=0.049），mOS 分別為11.31 個月和10.34 個月（P=0.44），兩組的3～4 級不良反應(yīng)發(fā)生率分別為34.4%和40%（P=0.78）[17]。該方案能明顯控制疾病進展，但對總體生存情況的改善并不明顯。未來更大樣本量的研究可能會取得更為明顯的成果。

貝伐珠單抗聯(lián)合GC 方案、CAPOX 方案（卡培他濱+奧沙利鉑）或FOLFIRI 方案（氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+伊立替康）等其他治療方案也有一定研究，但目前臨床應(yīng)用較少，未取得明顯進展，其治療效果需要持續(xù)關(guān)注。

3.2 貝伐珠單抗聯(lián)合免疫檢查點抑制劑（immune checkpoints inhibitor，ICI）和系統(tǒng)化療

該類聯(lián)合方案是近幾年新出現(xiàn)的一種治療策略，大量研究證實，該類聯(lián)合治療對BTC 患者的生存情況有更為明顯的改善。2022 年有文獻[18]報道，1 例診斷為Ⅳ期GBC 的中年女性患者在接受貝伐珠單抗+特瑞普利單抗+吉西他濱聯(lián)合治療后，CT 掃描發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶有明顯的縮小，其PFS 延長超過了15 個月，且在治療過程中未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，本案例中的患者截至目前仍然存活。貝伐珠單抗與ICI 類藥物聯(lián)用起到了互相促進的作用，更進一步凸顯出此類聯(lián)合方案對于BTC 患者的治療價值[19]。

阿替利珠單抗是一種針對PD-L1 的單克隆抗體，用于多種晚期實體腫瘤的治療。在一項單臂研究[20]中，30 例晚期BTC 患者接受貝伐珠單抗+阿替利珠單抗+GEMOX 方案聯(lián)合治療后，ORR 達76.7%，DCR 達到了90%，10%的患者出現(xiàn)了3～4 級不良反應(yīng)。該研究中此聯(lián)合治療方案取得了振奮人心的結(jié)果，并且患者的耐受性較好。另一項IMbrave151 研究[21]同樣取得了較為滿意的結(jié)果。162 例晚期BTC 患者按照1∶1 隨機分別為兩組，分別接受貝伐珠單抗+阿替利珠單抗+GEMCIS 方案和安慰劑+阿替利珠單抗+GEMCIS 方案治療，通過隨訪觀察兩組的療效。最新的數(shù)據(jù)顯示，兩組的ORR 分別為24.1%和25.3%，mPFS 分別為8.4 個月和7.9 個月（HR=0.76，95%CI=0.51～1.14），6 個月的PFS 率分別為78.2%和63.1%，3～4 級不良反應(yīng)的發(fā)生率分別為73.1%和74.1%?，F(xiàn)在看來，盡管該聯(lián)合方案對于患者預(yù)后的改善尚不明顯，但由于6 個月時兩組患者的持續(xù)緩解時間（duration of response，DOR） 出現(xiàn)明顯差異（88.5% 和47.4%）并且該差異在不斷增強，因此未來更長時間的隨訪可能觀察到更明顯的生存獲益。

3.3 貝伐珠單抗聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）

該類聯(lián)合方案的研究目前較少，主要為貝伐珠單抗聯(lián)合EGFR 抑制劑厄洛替尼。一項研究[22]中39 例晚期BTC 患者在接受該聯(lián)合方案治療后，mPFS 和mOS 分別只有2.7 個月和4.5 個月。其余既往研究也未取得令人滿意的成效。該聯(lián)合方案未取得預(yù)想結(jié)果，究其原因很大程度在于未對納入的患者進行治療靶點表達情況的篩選，使得納入患者的異質(zhì)性較高。因此針對多個靶點的治療，應(yīng)明確納入患者靶位點的表達情況，根據(jù)患者自身情況進行精準治療才能提高治療效果[23]。

3.4 貝伐珠單抗聯(lián)合局部介入治療

該類聯(lián)合方案對于不可切除狀態(tài)的ICC 也具有一定療效，但大多都缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其療效值得進一步探索。

4 VEGFR抑制劑

雷莫盧單抗是一種單克隆的VEGFR2 抗體，其結(jié)構(gòu)為包含兩條輕鏈和兩條重鏈的IgG，可以特異性結(jié)合到VEGFR2 的ECD 區(qū)域誘導(dǎo)其構(gòu)象改變，從而阻礙VEGFA 與VEGFR2 的結(jié)合[24]。一項Ⅱ期研究[25]中評估了雷莫盧單抗單藥治療BTC 的效果，61 例晚期BTC 患者在接受治療后，mPFS 和mOS 分別為3.2 個月和9.5 個月，其中有45%的患者疾病進展得到了控制。與之前研究得到的結(jié)果類似，雷莫盧單抗聯(lián)合系統(tǒng)化療對于晚期BTC 也有一定的效果。在一項大型安慰劑對照研究[26]中分別探究了雷莫盧單抗、美沙替尼、安慰劑三種藥物聯(lián)合GEMCIS 方案的療效，最終雷莫盧單抗組的患者獲得了6.5 個月的mPFS，然而與安慰劑組相比，雷莫盧單抗聯(lián)合GEMCIS 方案未能明顯延長患者的生存時間（P=0.48）。因此有必要探索聯(lián)合其他系統(tǒng)化療方案。

雷莫盧單抗聯(lián)合PD-L1 抑制劑帕博利珠單抗，關(guān)于該聯(lián)合治療在晚期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC） 的研究中已有大量實踐[27]，但在BTC 中還處于初步探索階段。在一項Ⅰb 期臨床研究[28]中26 例晚期患者接受該方案治療后，mPFS 為1.6 個月，mOS 為6.4 個月，其中有1 例患者出現(xiàn)了4 級不良反應(yīng)，為中性粒細胞減少。從結(jié)果來看，該研究未取得明顯進展，需要擴大樣本量開展更大型的RCT 試驗。

5 小分子TKI

在胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中，酪氨酸激酶可催化三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP） 的γ 位磷酸基團轉(zhuǎn)移到ICD 區(qū)域酪氨酸殘基上，從而完成信號的傳導(dǎo)。TKI 類藥物既可競爭性抑制ATP 與酪氨酸激酶的相互結(jié)合，又可作為酪氨酸類似物與酪氨酸激酶結(jié)合，阻礙相應(yīng)殘基磷酸化。VEGFR屬于受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTKs）家族成員，已有多種TKI 類藥物靶向針對VEGFR，包括有侖伐替尼、索拉非尼、阿帕替尼、安羅替尼、阿昔替尼、舒尼替尼、索凡替尼等，部分已應(yīng)用于多種實體腫瘤的治療當(dāng)中[29]。

侖伐替尼是一種口服的小分子多激酶抑制劑，對于VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3、PIGF、FGFR均有很強的抑制作用，在多個國家被批準成為治療晚期肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的一線用藥[30]。在晚期BTC 治療領(lǐng)域中，侖伐替尼經(jīng)常與系統(tǒng)化療、PD-L1 抑制劑等聯(lián)合使用，尤其與GEMOX 方案和特瑞普利單抗聯(lián)用，已成為目前研究的熱點話題。大量研究已經(jīng)對這種三聯(lián)治療方案的療效與安全性做出了評估。在最新的報告中，該聯(lián)合方案對于Ⅲ～Ⅳ期ICC 患者的ORR 已達到80% （95%CI=61.4～92.3），DCR 達到了93.3%（95%CI=77.9～99.2）， mPFS 和mOS 分別達到了10.2 個月和22.5 個月[31]。與以往治療方案相比，該聯(lián)合方案能大幅度地改善患者的生存情況，延長生 存 時 間 。 進 一 步 的 Ⅲ 期 臨 床 試 驗（NCT03951597） 更深層次地驗證了此種聯(lián)合方案的治療價值。同樣，侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗（LEP）對于晚期BTC 患者也有較為明顯的生存獲益，32 例晚期患者接受LEP 治療后，mPFS 和mOS分別為4.9 個月和11 個月，ORR 為25%，DCR 為78.1%，該方案可作為晚期BTC 的二線治療選擇，但未來還需進一步對照研究探討其療效與安全性[32]。

局部治療手段是針對晚期腫瘤患者的一類特殊療法， 通常包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、放射治療（radiotherapy，RT）、肝動脈灌注化療（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）、經(jīng)導(dǎo)管動脈化學(xué)栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）。侖伐替尼+PD-L1 抑制劑聯(lián)合這些局部治療方法對于晚期BTC 同樣有明顯的效果。25 例接受了侖伐替尼+特瑞普利單抗+局部治療的患者相比另外24 例只接受侖伐替尼+特瑞普利單抗的患者，獲得了更長的mPFS 和mOS，并且接受三聯(lián)治療的患者中有3 例在治療結(jié)束后進行了手術(shù)切除[33]。此外還有研究對這類三聯(lián)療法的效果做出了評價，也都取得了類似的效果[34]。

索拉非尼是一種廣譜性的TKI 類藥物，不僅可以通過阻斷VEGFR2、VEGFR3、血小板衍生生長因子受體β（platelet derived growth factor receptor β，PDGFR-β）抑制腫瘤血管生成，還可阻斷Ras-Raf-MEK-ERK 通路直接抑制腫瘤細胞的增殖。它在HCC 的治療中有著廣泛的應(yīng)用[35]，在BTC 的治療中效果卻并不明顯。既往的臨床試驗探究了其聯(lián)合GEMCIS 方案或厄洛替尼的療效，但大多都未取得滿意的結(jié)果。

阿帕替尼是一種用于治療胃腸道惡性腫瘤的TKI 類藥物，對于晚期BTC 的治療有一定輔助性作用[36-37]。2018 年，阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗的治療研究[38]在北京協(xié)和醫(yī)院開展，本次研究共計納入晚期BTC 患者22 例，治療后整體mPFS 和mOS 分別為4.4 個月和13.1 個月，DCR 為71.4%，ORR 為19%。該研究為首個應(yīng)用阿帕替尼聯(lián)合PD-L1 抑制劑治療晚期BTC 的試驗，其療效要明顯優(yōu)于阿帕替尼單藥治療，但還需進一步臨床試驗驗證分析。

安羅替尼是一種新型的多激酶抑制劑，在BTC 治療中聯(lián)合PD-L1 抑制劑的研究已初顯成效。安羅替尼聯(lián)合信迪利單抗的mPFS 為6.5 個月，mOS為12.3 個月[39]，而聯(lián)合新型PD-L1 抑制劑TQB2450，mPFS 和mOS 則分別為6.24 個月和15.77 個月[40]。以上兩項試驗都取得了較為滿意的結(jié)果，但其治療相關(guān)不良反應(yīng)（treatment related adverse events，TRAEs）同樣不可忽視，盡管兩項研究的TRAEs 都在相對可控范圍之內(nèi)，未來研究在關(guān)注療效的同時仍需重視安全性。

近期SAGC 的研究成果已得到初步揭示，在安羅替尼+信迪利單抗+GEMCIS 方案聯(lián)合治療組中，mPFS 明顯優(yōu)于GEMCIS 方案治療組（HR=0.37，P＜0.001），但主要研究終點1 年OS 率卻差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.437）。亞組分析表明，高腫瘤突變負荷（high tumor mutation burden，TMB-H）的患者更能從聯(lián)合治療中獲益。

其他TKI 類藥物，例如阿昔替尼[41]、舒尼替尼[42]、索凡替尼[43]、西地尼布[44]等大多都處于單藥治療階段，未獲得明顯的治療效果。目前來看，以侖伐替尼為核心，ICI 類藥物、系統(tǒng)化療方案為輔助的綜合治療模式在BTC 中凸顯優(yōu)勢，不僅能改善藥物抵抗，提高治療效果，還能通過調(diào)整各種藥物的劑量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[45]。

6 癌癥疫苗

癌癥疫苗是一種新興的治療技術(shù)，其原理為通過刺激機體針對腫瘤特異抗原的免疫系統(tǒng)，增強并維持T 細胞免疫反應(yīng)，從而控制腫瘤細胞的生長[46]。多種癌癥疫苗已成功進入臨床試驗階段，但大部分都停留于Ⅰ、Ⅱ期，未獲得大規(guī)模臨床應(yīng)用[47]。OCV-C01 是一種針對VEGFR2、VEGFR3、驅(qū)動蛋白家族成員20A （kinesin family member 20A，KIF20A）的混合多肽類制劑，已作為胰腺癌術(shù)后的新輔助治療手段率先開展應(yīng)用研究[48]。在晚期BTC 患者的治療中，對患者的生存情況也有一定程度的改善[49]。

7 總結(jié)與展望

近年來，BTC 治療領(lǐng)域在快速發(fā)展，尤其針對特異靶點的精準治療和聯(lián)合多種方法的綜合治療已成為未來的主流趨勢。大量的研究探索了不同種類組合治療的方式，隨著未來技術(shù)的發(fā)展，越來越多的靶向藥物將得以開發(fā)[50]。未來的治療研究應(yīng)該更注重于患者治療靶點的情況以及療效的安全性，從而最大程度上提升治療效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：楊陽參與文章選題，負責(zé)文獻資料解讀與文章撰寫；王萬祥負責(zé)文章總體設(shè)計、寫作方向指導(dǎo)及文章最終審閱。