黃婉怡，何家欣，潘靖達(dá)，林穗儀，劉紅利，林克蘭，曾柳苑，凌冬蘭*

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260；2.廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510260；3.香港理工大學(xué)護(hù)理學(xué)院，香港 0000）

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇和公共衛(wèi)生事件的日益增多，人們對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量需求隨之增長(zhǎng)，人們對(duì)護(hù)士的服務(wù)范圍、護(hù)理技能的需求進(jìn)一步增高。雖然近年來(lái)護(hù)理隊(duì)伍不斷壯大[1]，但我國(guó)護(hù)理的發(fā)展仍存在各地區(qū)不平衡、不充分的問(wèn)題。因此，亟須尋求提高護(hù)士整體素質(zhì)和加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)的方法。臨床實(shí)習(xí)階段是護(hù)生護(hù)理教育的關(guān)鍵時(shí)期，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)生臨床思維能力不理想，且各院校的重視度不夠[2-3]。反思對(duì)提高護(hù)生臨床思維能力、保障護(hù)理質(zhì)量、幫助護(hù)士形成良好的職業(yè)道德觀和提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有重要作用[4-7]，然而目前對(duì)于護(hù)生反思性實(shí)踐水平現(xiàn)狀和差異分析的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。另外，護(hù)理大專生和本科生都是護(hù)士的重要組成部分[8-10]，不同學(xué)歷層次的護(hù)生臨床思維能力有差別，但對(duì)他們反思性實(shí)踐水平是否存在差異缺乏了解。深入探討護(hù)理大專生和本科生反思性實(shí)踐的現(xiàn)狀及差異，對(duì)護(hù)理人才培養(yǎng)具有重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。因此，本研究將探索護(hù)理大專生和本科生在臨床實(shí)習(xí)中反思性實(shí)踐的現(xiàn)狀和差異情況，旨在為護(hù)理教育者優(yōu)化護(hù)理教育課程提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣的方法，在2022 年11—12 月選取廣東省廣州市某“三甲”醫(yī)院的大專和本科護(hù)理實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在讀全日制大?；虮究茖W(xué)歷并在臨床實(shí)習(xí)階段中期（第6 個(gè)月）的護(hù)理實(shí)習(xí)生；（2）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：中斷臨床實(shí)習(xí)任務(wù)的護(hù)理實(shí)習(xí)生。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者基于文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、學(xué)歷、生源地、高中文理分科、性格類型、是否獨(dú)生子女、是否學(xué)生干部、是否被調(diào)劑至護(hù)理專業(yè)、是否喜歡護(hù)理專業(yè)。

1.2.2 中文版反思性實(shí)踐量表（ReflectivePracticeQuestionnaire，RPQ） 原量表為Rogers 等[11]編制的反思性實(shí)踐量表，是普適性量表，研究者可以根據(jù)測(cè)量目的選擇PRQ 中的維度，并根據(jù)研究主體修改人稱。該量表在國(guó)外已應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育（Cronbach′s α系數(shù)為0.84）和?？谱o(hù)理領(lǐng)域（Cronbach′s α 系數(shù)為0.915，重測(cè)信度>0.80），信效度良好[12]。其中文版由吳雪等[12]進(jìn)行漢化和信效度檢驗(yàn)，證明了該量表適用于護(hù)士群體。量表包括5 個(gè)維度，共33 個(gè)條目，分別為反思性實(shí)踐能力和改善愿望、工作自信度、工作滿意度、反思性實(shí)踐敏銳度和反思性實(shí)踐帶來(lái)的壓力。全量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.950，各因子Cronbach′s α 系數(shù)為0.750～0.949，表明具有良好的內(nèi)部一致性。量表?xiàng)l目水平內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.86～1.00，平均量表水平內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.98，表明量表具有較好的內(nèi)容效度。采用Likert 6級(jí)評(píng)分制，從“完全不同意”到“完全同意”分別賦值1～6 分，其中反思性實(shí)踐帶來(lái)的壓力為反向計(jì)分，得分越高表明壓力越小。

1.3 調(diào)查方法

本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的2 名研究人員采用問(wèn)卷星的方式通過(guò)微信一對(duì)一發(fā)放并回收問(wèn)卷，同時(shí)準(zhǔn)備紙質(zhì)版供特殊情況使用。一份問(wèn)卷對(duì)應(yīng)一個(gè)IP 地址，避免重復(fù)填寫。為確保調(diào)查研究數(shù)據(jù)的質(zhì)量，每個(gè)條目均設(shè)置為必答題。

1.4 倫理考量

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)（2020-KY-ks-01）批準(zhǔn)。在問(wèn)卷開(kāi)頭闡述本研究的目的、意義和內(nèi)容，闡明提交問(wèn)卷即表示研究對(duì)象自愿參與此研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件錄入和分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料中，正態(tài)性計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示。采用t 檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)比較大專、本科護(hù)生反思性實(shí)踐水平的差異性，并分析影響護(hù)理實(shí)習(xí)生反思性實(shí)踐水平的因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理實(shí)習(xí)生一般人口學(xué)特征

本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷161 份，回收有效問(wèn)卷130 份，有效回收率為80.75%。詳見(jiàn)表1、表2。

表1 護(hù)理實(shí)習(xí)生的一般人口學(xué)特征（n=130）Table 1 General demographic characteristics of nursing interns（n=130）

表2 不同學(xué)歷護(hù)理實(shí)習(xí)生的一般人口學(xué)特征對(duì)比Table 2 Comparison of general demographic characteristics of nursing interns with different education degrees

2.2 大專、本科護(hù)理實(shí)習(xí)生反思性實(shí)踐水平比較

結(jié)果表明，大專和本科學(xué)歷護(hù)理實(shí)習(xí)生反思性實(shí)踐總均分分別為（4.41±0.50）分和（4.57±0.34）分，處于中上水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。除工作滿意度、工作自由度外，本科護(hù)理實(shí)習(xí)生反思性實(shí)踐其余維度條目均分均比大專護(hù)理實(shí)習(xí)生高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同學(xué)歷護(hù)理實(shí)習(xí)生反思性實(shí)踐水平比較（±s，分）Table 3 Comparison of reflective practice levels among nursing interns with different education degrees（±s，score）

表3 不同學(xué)歷護(hù)理實(shí)習(xí)生反思性實(shí)踐水平比較（±s，分）Table 3 Comparison of reflective practice levels among nursing interns with different education degrees（±s，score）

內(nèi)容總條目均分t P反思性實(shí)踐量表反思性實(shí)踐能力和改善愿望工作自信度工作滿意度反思性實(shí)踐敏銳度反思性實(shí)踐帶來(lái)的壓力4.50±0.44大專（n=66）條目均分 得分4.41±0.50 145.47±16.43本科（n=64）條目均分 得分4.57±0.34151.30±11.232.370.02 4.68±0.494.57±0.57 64.02±7.98 4.79±0.35 67.06±4.93 2.630.01 4.30±0.57 4.26±0.68 4.56±0.62 4.29±0.73 4.25±0.57 4.32±0.74 4.41±0.69 4.13±0.78 29.73±3.98 17.29±2.97 22.06±3.47 30.52±3.99 16.78±2.45 23.58±2.50 12.38±2.35 4.36±0.57 4.20±0.61 4.72±0.50 4.45±0.64 13.36±1.91 1.13 1.06 2.87 2.61 0.26 0.29 0.01 0.01

2.3 護(hù)理實(shí)習(xí)生反思性實(shí)踐水平單因素分析

結(jié)果顯示，是否喜歡護(hù)理專業(yè)、學(xué)歷是護(hù)理實(shí)習(xí)生反思性實(shí)踐水平的影響因素（P<0.05）。護(hù)生的性別、生源地、高中文理分科、性格類型、是否獨(dú)生子女、是否學(xué)生干部和是否被調(diào)劑至護(hù)理專業(yè)對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生反思性實(shí)踐水平無(wú)明顯影響（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 護(hù)理實(shí)習(xí)生反思性實(shí)踐得分的單因素分析（±s，分）Table 4 Single factor analysis of reflective practice scores for nursing interns（±s，score）

表4 護(hù)理實(shí)習(xí)生反思性實(shí)踐得分的單因素分析（±s，分）Table 4 Single factor analysis of reflective practice scores for nursing interns（±s，score）

項(xiàng)目 分類n 反思性實(shí)踐得分t/F P性別1.13 0.28生源地女男農(nóng)村1.00 0.32高中文理分科0.80 0.43性格類型城市文科理科外向型趨中型內(nèi)向型1.84 0.16是否獨(dú)生子女是否學(xué)生干部是否被調(diào)劑至護(hù)理專業(yè)是否喜歡護(hù)理專業(yè)學(xué)歷是否是否是否是否大專0.76 0.17 0.05 0.45 0.86 0.96 119 11 85 45 59 71 45 45 40 15 115 77 53 40 90 69 61 66 64 148.98±13.40 141.36±21.93 149.26±15.07 146.60±12.90 149.44±13.80 147.42±14.85 151.75±14.74 147.59±13.87 156.13±11.64 151.00±16.08 147.99±14.16 148.16±13.91 148.60±15.13 148.25±13.04 148.38±14.98 151.94±12.77 144.26±15.06 145.47±16.43 151.30±11.23 3.15 0.00本科2.37 0.02

3 討論

3.1 護(hù)理實(shí)習(xí)生反思性實(shí)踐處于中上水平

本研究中，大專、本科護(hù)理實(shí)習(xí)生反思性實(shí)踐處于中上水平，這與臧爽等[13]對(duì)246 名護(hù)理本科實(shí)習(xí)生的自我反思水平研究結(jié)果相似。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，護(hù)理實(shí)習(xí)生的反思性實(shí)踐能力和改善愿望維度條目均分較高，說(shuō)明護(hù)理實(shí)習(xí)生在一定程度上了解反思性實(shí)踐的概念，并且有意愿將反思付諸行動(dòng)，但缺乏反思技能的培訓(xùn)[14-15]。研究表明，通過(guò)反思，能提高護(hù)生解決護(hù)理問(wèn)題的能力，夯實(shí)專業(yè)知識(shí)和基礎(chǔ)操作，激發(fā)護(hù)生自主學(xué)習(xí)的動(dòng)力，有利于職業(yè)情感的形成，提高其人文關(guān)懷能力，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[16]。在國(guó)外，一些國(guó)家（如英國(guó)、愛(ài)爾蘭等）將反思課程作為必修課納入護(hù)理教育體系[7]，但目前我國(guó)護(hù)理院校仍未開(kāi)設(shè)反思課程[5]。因此，為進(jìn)一步提高護(hù)理實(shí)習(xí)生的反思性實(shí)踐水平，護(hù)理教育者應(yīng)為護(hù)生開(kāi)設(shè)反思課程，并為其提供反思技能的終生培訓(xùn)。然而國(guó)內(nèi)大部分的臨床帶教教師未接受過(guò)系統(tǒng)的反思技能培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生或護(hù)士反思性實(shí)踐缺乏帶教經(jīng)驗(yàn)。因此，應(yīng)同時(shí)對(duì)臨床帶教教師進(jìn)行反思技能培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)生反思技能的學(xué)習(xí)，提高其整體的反思性實(shí)踐水平。

3.2 護(hù)生對(duì)護(hù)理專業(yè)的喜愛(ài)程度是反思性實(shí)踐水平的影響因素

由表4 可見(jiàn)，喜歡護(hù)理專業(yè)的實(shí)習(xí)生反思性實(shí)踐水平總分較高，與不喜歡護(hù)理專業(yè)的實(shí)習(xí)生相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明大專和本科護(hù)生對(duì)護(hù)理專業(yè)的喜愛(ài)程度的差異影響其反思性實(shí)踐水平得分。護(hù)士對(duì)其工作的喜愛(ài)程度會(huì)影響護(hù)士的工作滿意度[17]，本研究中本科護(hù)生的工作滿意度得分較低，表明需提高其對(duì)護(hù)理工作的喜愛(ài)程度。本科生對(duì)護(hù)理專業(yè)的喜愛(ài)程度較低，可能與本研究中被調(diào)劑的本科生人數(shù)占比較高有關(guān)，有54.7%的本科護(hù)生高考第一志愿沒(méi)有選擇護(hù)理專業(yè)，相比之下，超過(guò)90%的大專護(hù)生第一志愿選擇了護(hù)理專業(yè)。同時(shí)，本科護(hù)生在大學(xué)期間擁有更豐富的學(xué)習(xí)平臺(tái)和資源，對(duì)自身的職業(yè)規(guī)劃也有更高要求，學(xué)歷支撐本科護(hù)生在未來(lái)道路上有更多的選擇機(jī)會(huì)。但是進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后卻感受到工作付出與報(bào)酬不匹配、不同學(xué)歷的護(hù)士薪資無(wú)差異、護(hù)士社會(huì)地位較低等問(wèn)題，這也導(dǎo)致本科生對(duì)護(hù)理工作的喜愛(ài)程度降低[18-20]。因此，護(hù)理教育工作者尤其要重視本科護(hù)生對(duì)護(hù)理專業(yè)的喜愛(ài)程度。

如何提高護(hù)生對(duì)護(hù)理專業(yè)的喜愛(ài)程度，避免護(hù)理人才流失，是護(hù)理教育者亟須解決的問(wèn)題。有研究表明，反思性寫作有利于提高帶教滿意度，并能提高護(hù)生的評(píng)判性思維能力]21-23]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)以南丁格爾的精神及身邊優(yōu)秀護(hù)理人員為榜樣對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生進(jìn)行反思教育的研究，表明通過(guò)完成反思日記能使護(hù)理實(shí)習(xí)生接受人文素養(yǎng)的熏陶，潛移默化地提升其人文關(guān)懷能力，從而提高反思性實(shí)踐水平[21]。另外王寧等[24]研究發(fā)現(xiàn)，反思日記是師生溝通的有效工具，師生間通過(guò)反思日記進(jìn)行交流，有利于提高實(shí)習(xí)護(hù)生的理論知識(shí)水平及操作技能；同時(shí)反思日記是護(hù)生負(fù)性情緒的良好疏導(dǎo)途徑，帶教教師通過(guò)查看反思日記，在發(fā)現(xiàn)護(hù)生的負(fù)性情緒時(shí)給予及時(shí)的引導(dǎo)，有利于幫助護(hù)生樹(shù)立良好的職業(yè)觀，增加護(hù)生對(duì)護(hù)理專業(yè)的喜愛(ài)程度。這提示在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，要發(fā)揮帶教教師對(duì)護(hù)生在反思教育中的指引作用，引導(dǎo)護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)中定期針對(duì)自己經(jīng)歷的臨床事件進(jìn)行反思，幫助其形成積極的職業(yè)情感，改善對(duì)護(hù)理工作的態(tài)度。由此可見(jiàn)，護(hù)生對(duì)護(hù)理專業(yè)的喜愛(ài)程度會(huì)影響反思性實(shí)踐水平，同時(shí)護(hù)生進(jìn)行反思性實(shí)踐也會(huì)提高其對(duì)護(hù)理行業(yè)的喜愛(ài)程度，有利于激發(fā)護(hù)生更高層次的反思水平，二者相輔相成。

3.3 不同學(xué)歷層次護(hù)生的反思性實(shí)踐水平存在差異

本研究結(jié)果顯示，學(xué)歷是護(hù)理實(shí)習(xí)生反思性實(shí)踐水平的影響因素（P<0.05），本科生比大專生反思性實(shí)踐水平更高，分析原因，可能有如下幾點(diǎn)：（1）表3 中，本科實(shí)習(xí)護(hù)生的反思性實(shí)踐能力和改善愿望維度條目均分高于大專實(shí)習(xí)護(hù)生（P<0.05），說(shuō)明本科實(shí)習(xí)護(hù)生有學(xué)習(xí)新知識(shí)和新技能的強(qiáng)烈愿望，其反思的意愿和主動(dòng)意識(shí)比大專實(shí)習(xí)護(hù)生更為強(qiáng)烈。（2）本科護(hù)生往往具有較為豐富的知識(shí)，他們對(duì)臨床知識(shí)的掌握及臨床分析能力都較大專護(hù)生強(qiáng)[25]，這有利于本科護(hù)生建立與既往知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)的關(guān)聯(lián)，從而提高反思性實(shí)踐水平[20]。（3）本研究中本科護(hù)生的反思性實(shí)踐敏銳度維度條目均分較大專護(hù)生高（P<0.05）。與大專護(hù)生相比，本科護(hù)生往往對(duì)經(jīng)歷的事件更具有困惑和質(zhì)疑精神，對(duì)自我審視的敏銳度更高，其評(píng)判性思維能力也較大專護(hù)生強(qiáng)，有利于觸發(fā)反思[24]。

著名的護(hù)理反思實(shí)踐先驅(qū)克里斯托弗約翰（Christopher Johns）認(rèn)為反思是對(duì)自己所經(jīng)歷事件的自省，以旁觀者的角度去檢視事件中的自己，去分析和理解自己行為背后的原因，并積極尋求解決問(wèn)題的辦法，通過(guò)反思獲得新的見(jiàn)解，并能夠在未來(lái)變革實(shí)踐[26]。盡管不同的學(xué)者對(duì)反思有不同的定義，但學(xué)術(shù)界一致認(rèn)為困惑和質(zhì)疑精神是觸發(fā)反思的根本，愿意花時(shí)間積極主動(dòng)思考是反思的前提，解放思想和開(kāi)放接納是反思的關(guān)鍵[15，27]。因此，護(hù)理教育者應(yīng)重視培養(yǎng)大專護(hù)生的反思實(shí)踐能力，在引導(dǎo)其進(jìn)行反思時(shí)應(yīng)積極示范，鼓勵(lì)護(hù)生主動(dòng)反思。值得注意的是，表3 顯示，護(hù)生尤其是大專護(hù)生反思性實(shí)踐帶來(lái)的壓力維度條目均分較低，說(shuō)明大專護(hù)生在進(jìn)行反思性實(shí)踐時(shí)壓力較本科護(hù)生大，這可能與反思性實(shí)踐概念在國(guó)內(nèi)尚不成熟、護(hù)生尚未掌握反思性實(shí)踐技能、進(jìn)行反思性實(shí)踐得不到組織支持等有關(guān)[28]。因此，護(hù)理教育者需充分識(shí)別護(hù)生反思性實(shí)踐的障礙因素，以促進(jìn)護(hù)生尤其是大專護(hù)生進(jìn)行反思性護(hù)理實(shí)踐。

4 啟示與展望

建議護(hù)理教育者重視對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生反思性實(shí)踐能力的培養(yǎng)，包括為護(hù)生開(kāi)設(shè)護(hù)理反思課程、對(duì)臨床帶教教師進(jìn)行反思技能培訓(xùn)、在帶教過(guò)程中注重引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行反思。同時(shí)，護(hù)理教育者應(yīng)重視提高本科護(hù)生的工作滿意度，從而促進(jìn)護(hù)生主動(dòng)進(jìn)行反思性實(shí)踐。另外，護(hù)理教育者應(yīng)充分識(shí)別護(hù)生反思性實(shí)踐的障礙因素，但是目前在文獻(xiàn)中鮮見(jiàn)報(bào)道，未來(lái)可通過(guò)質(zhì)性研究進(jìn)一步探索護(hù)生進(jìn)行反思性實(shí)踐的障礙因素，以促進(jìn)護(hù)生反思性實(shí)踐。本研究為單中心橫斷面調(diào)查研究，存在樣本量較小、人群代表性有限等問(wèn)題，未來(lái)可進(jìn)行多中心、樣本量更大、學(xué)歷層次更多的護(hù)理實(shí)習(xí)生調(diào)查研究，為護(hù)理教育的發(fā)展和護(hù)理人才的培養(yǎng)提供更全面的參考依據(jù)。