康世鑫，趙紅梅，李亞芹，徐占穩(wěn)

（河北大學附屬醫(yī)院，河北 衡水 053000）

《中國心血管健康與疾病報告2022》指出，隨著中國人口老齡化進程的加快以及不健康生活方式的存在，有心血管系統(tǒng)病危險因素的人群巨大，中國心血管系統(tǒng)病的負擔持續(xù)加重，已成為威脅中國人健康的慢性病之一。這對心內科醫(yī)師的數(shù)量和質量均提出了較高要求。臨床見習在醫(yī)學生的成長過程中非常重要，它是理論與實踐相結合的關鍵環(huán)節(jié)，是學生和患者在醫(yī)院真實情況下直接交流的過程，是鞏固學生基礎理論知識、培養(yǎng)臨床診療思維和團隊合作能力的重要階段，是醫(yī)學生向實習生過渡的重要階段[1-2]。傳統(tǒng)的見習教學以帶教教師主動傳授知識和學生被動接受為主，師生之間缺乏互動，削弱了學生獨立思考的能力，制約了學習積極性，不利于其臨床思維和溝通能力的發(fā)展。加上心血管內科知識點多、專業(yè)性強、臨床病例復雜多變，學生學習難度較大，學習效果難以提升，導致臨床見習效果較差，因此改革傳統(tǒng)臨床見習教學模式很有必要。翻轉課堂是一種重新調整課堂內外的時間，將學習的決定權從教師轉移給學生的新型教學模式[3]。微格教學法是一種依照預期教學目標，利用先進的媒體信息技術進行指導，有利于學生技能提升的教學方法，可實現(xiàn)高效、實時溝通[4]。同時微信目前已成為學生隨時隨地學習交流的網(wǎng)絡平臺，因此本研究探討基于微信平臺的微格教學結合翻轉課堂在心內科臨床見習中應用的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年6 月至2023 年6 月在我院心內科進行臨床見習的60 名醫(yī)學院學生，運用Excel 隨機生成60 例數(shù)字編號，將編號逐個裝入不透明信封中，學生入科后隨機抽取編號分為對照組和研究組，每組30 人。其中對照組年齡21～23 歲，平均年齡（21.49±0.68）歲；男12 例，女18 例。研究組年齡21～23 歲，平均年齡（21.36±0.66）歲；男10 例，女20 例。兩組學生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究所有學生均知情同意。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：（1）前期均學完心內科相關課程；（2）全日制本科生。排除標準：（1）無法全程參與見習者；（2）請假者；（3）非自愿參加者。

1.3 方法

兩組學生均干預一個月。（1）對照組：采用傳統(tǒng)帶教模式進行教學，帶教教師對學生進行多媒體集中授課，包括心律失常、心肌梗死等相關疾病的基礎理論知識，心電圖的判讀、操作方法和相關病癥的體格檢查等臨床實踐操作，并于課后進行答疑。（2）研究組：采用基于微信平臺的微格教學結合翻轉課堂教學模式。①確定教學方案。選擇3 名擁有5 年以上心內科實踐教學經(jīng)驗的帶教教師，于首次見習前一周將學生6 人一組拉入不同的微信群，確定教學方案。②制訂教學大綱，確定教學目標。大綱內容包括教學目標、內容、課時、主講教師等，每月最后1 周完成臨床技能操作、病例分析、現(xiàn)場操作考核等。教學目標：掌握心電圖判讀技能和體格檢查等實踐操作能力，熟悉心電圖及心內科常見病癥的基礎理論知識。③實施教學方案。每次見習前一周，帶教教師將患者的臨床資料和心律失常、心肌梗死等教學重點內容設計臨床實踐問題，通過語音、圖片等形式發(fā)送到微信群，讓學生在群里積極討論，加強知識點的記憶，教師在整個過程中起引導作用。④檢測自學效果和實施翻轉課堂。每次見習前先用10 分鐘在微信群發(fā)布該次見習重點的標準化試題，依據(jù)測試結果對學生的疑難點進行答疑，引導學生思考和討論，再結合最近的相關指南和研究成果等循證依據(jù)提高學生對相關疾病的認知。然后采用微格教學，組織學生以小組為單位對患者進行病史采集和體格檢查，通過以案例為基礎的學習方法與影像學等資料相結合，引導學生進行病例討論，討論結束后每組選一名代表發(fā)表討論結果。⑤效果總結。每次討論結束后以及見習結束后，帶教教師根據(jù)各小組的討論情況進行歸納總結，再次重復講授重點、難點和易錯點，對學生的優(yōu)點給予肯定，對不足分析原因。

1.4 觀察指標

（1）綜合考核：見習一個月后，由帶教教師出題對兩組學生進行綜合考核，內容包括心內科心肌梗死、心房肥大、心室顫動等常見疾病的基礎理論知識（40 分）以及病例分析（30 分）的閉卷考試和心內科查體、心電圖判讀的實踐操作考試（30 分）。（2）自我導向學習能力：分別于見習前及見習一個月后使用自我導向學習能力評定量表評估兩組學生的自我導向學習能力。該量表包含意識、策略、行為及人際關系4 個維度，總分60 分，得分越高表示自我導向學習能力越強[5]。見習前及見習一個月后分別發(fā)放60 份問卷，回收有效問卷均為60 份，有效問卷回收率均為100%。（3）教學效果：于見習一個月后向微信群發(fā)送教學效果評價電子問卷，組織兩組學生現(xiàn)場掃碼填寫。問卷包括學習興趣、教學重點、課堂參與度和臨床思維能力4 個維度，各維度總分100 分，得分越高表示教學效果越好。共發(fā)放60 份問卷，回收有效問卷60 份，問卷有效回收率為100%。（4）教學滿意度：于見習一個月后在微信群發(fā)放自制見習帶教管理滿意度調查量表的二維碼，組織兩組學生現(xiàn)場掃碼填寫。滿分為100分，評分≥90 分為滿意；60～89 分為一般；<60 分為不滿意。滿意度=滿意人數(shù)/總人數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，年齡、綜合考核成績、自我導向學習能力評定量表評分、教學效果評分等計量資料以（±s）表示，行t 檢驗；教學滿意度等計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生綜合考核成績比較

本研究結果顯示，見習一個月后，研究組的基礎理論、病例分析、操作考試和綜合成績得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組學生綜合考核成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of students' comprehensive assessment scores between two groups（±s，score）

表1 兩組學生綜合考核成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of students' comprehensive assessment scores between two groups（±s，score）

組別基礎理論病例分析對照組（n=30）研究組（n=30）tP 33.55±2.26 34.57±2.08-2.241 0.028 24.07±1.36 26.57±0.99-10.041 0.000操作考試 綜合成績24.03±1.47 24.71±1.49-2.191 0.031 80.76±3.21 85.83±2.86-7.959 0.000

2.2 兩組學生自我導向學習能力比較

本研究結果顯示，見習一個月后，研究組學生自我導向學習能力評定量表中意識、策略、行為和人際關系4 個維度的評分均顯著高于見習前，且高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組學生自我導向學習能力比較（±s，分）Table 2 Comparison of students' self-directed learning ability between two groups（±s，score）

表2 兩組學生自我導向學習能力比較（±s，分）Table 2 Comparison of students' self-directed learning ability between two groups（±s，score）

注：與同組干預前比較，*P<0.05。

組別對照組（n=30）研究組（n=30）tP見習前35.27±3.26 35.13±3.19 0.207 0.836意識見習一個月后44.28±2.67*49.73±4.22*- 7.344 0.000見習前37.13±3.28 37.05±3.16 0.118 0.906策略見習一個月后45.28±3.22*50.61±3.55*- 7.497 0.000見習前40.36±3.28 40.24±3.17 0.177 0.860行為見習一個月后48.03±2.61*51.17±2.38*- 5.999 0.000人際關系見習前38.91±3.24 38.82±3.16 0.134 0.894見習一個月后48.13±3.15*50.31±3.27*- 3.238 0.002

2.3 兩組學生教學效果評價結果比較

本研究結果顯示，見習一個月后，研究組對教學效果評價問卷中學習興趣、教學重點、課堂參與度、臨床思維能力4 個維度的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組學生教學效果評價結果比較（±s，分）Table 3 Comparison of students' evaluation results on teaching effectiveness between two groups（±s，score）

表3 兩組學生教學效果評價結果比較（±s，分）Table 3 Comparison of students' evaluation results on teaching effectiveness between two groups（±s，score）

組別學習興趣教學重點對照組（n=30）研究組（n=30）tP 82.40±3.46 88.61±3.58-8.411 0.000 81.16±3.38 86.22±3.41-7.108 0.000課堂參與度 臨床思維能力83.26±3.35 87.18±3.11-5.787 0.000 82.58±3.16 88.22±3.29-8.337 0.000

2.4 兩組學生教學滿意度比較

本研究結果顯示，見習一個月后，研究組的教學滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組學生教學滿意度比較[n（%）]Table 4 Comparison of students' teaching satisfaction between two groups[n（%）]

3 討論

見習是醫(yī)學生走向臨床的第一步，是將理論知識和臨床實踐相結合，接觸更多真實的臨床患者，進行臨床實踐的關鍵階段[6]。當前臨床見習常面臨一位教師同時帶教多位學生的問題，減少了學生單獨接觸患者與實踐操作的機會[7]。加強醫(yī)教協(xié)同，深化教學改革，著力培養(yǎng)復合型、實用型人才是臨床見習教學的重點和難點[8]。因此，本研究探索基于微信平臺的微格教學結合翻轉課堂在心內科臨床見習中應用的效果。

3.1 基于微信平臺的微格教學結合翻轉課堂可提升心內科臨床見習生的自我導向學習能力

自我導向學習能力是指在有或沒有他人幫助的情況下學習時，自主明確學習需求和用于學習的人力和物力資源、制訂學習目標、實施適當?shù)膶W習策略及評價學習成果的過程[9]，是由認知（基本學習技能、問題解決技能和創(chuàng)造力等維度）、元認知（學習計劃、學習策略、自我監(jiān)控和學習評價等維度）和非認知屬性（學習動機、學習意識、學習責任感、人際交往等維度）等多能力組成的綜合體[10]。

本研究中，見習一個月后，研究組自我導向學習能力評定量表4 個維度的得分均高于見習前（P<0.05），且高于對照組（P<0.05），提示基于微信平臺的微格教學結合翻轉課堂在心內科臨床見習帶教中應用，能提高學生的自我導向學習能力，與朱麗麗等[11]的研究結果一致。由于我國傳統(tǒng)教學方法多為“填鴨式”教學，學生缺乏主動學習意識，逐漸養(yǎng)成被動學習習慣，創(chuàng)新能力和評判性思維能力不足，不能有效獲取各種學習資源等，因此限制了學生自我導向學習能力的培養(yǎng)與提升[12]。所以本研究應用基于微信平臺的微格教學結合翻轉課堂，先在見習前將見習的有關病例和問題發(fā)送到微信群，指導學生分析討論，提升其課前學習能力，不僅可以加深對知識點的印象，還能促進學生之間主動交流、反思評價，這對提升其自我導向學習能力具有很大的優(yōu)勢[13]。

同時，在翻轉課堂中，學生以小組為單位分工對患者進行病史詢問等實踐操作，提供了真實的臨床情境，使學生獲得了自我探索和實踐操作的機會，且有助于其深入體驗的獲得，提升了其自我導向學習能力。

3.2 基于微信平臺的微格教學結合翻轉課堂可提升心內科臨床見習生的綜合考核成績和教學效果

有研究表明，與較低水平的自我導向學習者相比，較高水平的自我導向學習者更積極主動地投入明確學習任務、明確評價方式的學習計劃和獲取已有資源、自行查找資源等資源獲取行為中[14]。這說明自我導向學習能力的提升有助于學生學習效果的提升。

本研究中，見習一個月后的研究組基礎理論、病例分析、操作考試和綜合成績得分均高于對照組（P<0.05），對學習興趣、教學重點、課堂參與度、臨床思維能力4 個維度的教學效果評分也均高于對照組（P<0.05），提示基于微信平臺的微格教學結合翻轉課堂應用于心內科臨床見習帶教，能提升學生的理論知識和實踐操作考核成績，增強教學效果，與林以諾[15]的研究結果一致。分析原因可能為，針對重點病例設計臨床實踐問題，再通過臨床資料進行病例的綜合分析和總結，可降低學生獲取知識的難度，培養(yǎng)處理常見疾病問題的能力，從而有效提高了教學質量。

同時，翻轉課堂教學中，學生以小組為單位進行實踐操作，小組成員互相幫助、互相討論，共同完成任務，可減少學生單獨面對患者時的無措感和面對不了解知識點的無助感，可將其注意力集中在完成任務上，而不是負面情緒上，可激發(fā)其學習興趣，加強師生交流互動，培養(yǎng)了良好的臨床思維能力、學習能力，因此教學效果得到有效增強，學生的綜合成績也得到進一步提高。另外，本研究中所使用的教學效果評價電子問卷存在一定的局限性，如只通過學生對各維度的打分評價，無法進一步了解其真實的感受。因此，下一步應采用開放式問題，以便學生能夠充分表達自己的想法和意見。

3.3 基于微信平臺的微格教學結合翻轉課堂可提升心內科臨床見習生的教學滿意度

本研究中，見習一個月后，研究組的教學滿意度高于對照組（P<0.05），提示基于微信平臺的微格教學結合翻轉課堂應用于心內科臨床見習帶教，能提升學生的教學滿意度。究其原因可能為，基于微信平臺的微格教學結合翻轉課堂采取線上線下教學相結合的模式，打破了時間和空間的限制，在見習前先將相關案例及問題發(fā)送到微信群，學生討論分析，可減少其見習難度，激發(fā)學習興趣。同時學生以小組為單位學習，可削弱其單獨面對未知問題的無助感，帶教教師從主導者變成引導者，學生成為主角，使其體會到學習的樂趣，從而提高了教學滿意度。

4 結語

本研究將基于微信平臺的微格教學和翻轉課堂聯(lián)合應用于心內科臨床見習帶教中，結果提示有利于提升學生的基礎理論和實踐操作等綜合成績，增強自我導向學習能力，增強教學效果，提升教學滿意度，為心內科臨床見習帶教的改革創(chuàng)新提供了參考，值得推廣應用。另外，本研究還存在一定局限性，一方面納入樣本較少，僅針對臨床見習學生進行了研究；另一方面未探討學生在校平時成績是否會影響研究結果，且研究時間較短，研究結果或許存在偏倚。因此，未來的研究應加大樣本量，將基于微信平臺的微格教學結合翻轉課堂應用于見習、實習、規(guī)培、進修教學中，以探討該教學模式的實用性與有效性。