楊衛(wèi)星 郭閃閃

頸源性眩暈是指由于頸椎椎體及附著的肌肉、肌腱、血管和神經(jīng)等發(fā)生功能性或器質(zhì)性變化而引起的眩暈綜合征,臨床表現(xiàn)以眩暈和平衡失調(diào)為主,部分伴有頸部疼痛[1]。頸源性眩暈多見于成年人,但隨著社會發(fā)展,頸源性眩暈發(fā)病年齡趨向年輕化,兒童頸源性眩暈的發(fā)病率越來越高。目前兒童頸源性眩暈尚無統(tǒng)一的診斷標準,主要依據(jù)患兒的主訴、癥狀、?？茩z查及影像學(xué)資料做出診斷,因此容易被誤診。該研究通過牽引、針刺、定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位三聯(lián)療法治療60名頸源性眩暈兒童,治療后患兒臨床癥狀減輕、影像學(xué)提示頸椎小關(guān)節(jié)紊亂、錯位得到不同程度糾正及改善,且操作簡便、安全、痛苦小,值得進一步推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年10月—2022年10月開封市中醫(yī)院頸肩腰腿痛科就診的頸源性眩暈患兒60例,隨機分為對照組和治療組,各30例。對照組男性13例,女性17例;平均年齡(10.38±2.23)歲;平均病程(2.38±0.46)個月。治療組男性14例,女性16例;平均年齡(10.21±2.26)歲;平均病程(2.42±0.49)個月。2組患兒的基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準頸源性眩暈診斷參照《眩暈診治專家共識》[2]:①以頭暈或頭痛為主要癥狀,部分伴有惡心、嘔吐、頸肩部疼痛等癥狀;②頸椎一側(cè)或兩側(cè)椎旁壓痛,壓痛點以C1、C2、C3椎旁多見;③頸椎觸診發(fā)現(xiàn)部分頸椎兩側(cè)橫突或關(guān)節(jié)突不對稱,C1、C2、C3多見;④影像學(xué)提示(符合其中1項或多項):頸椎曲度變直或反弓,雙邊征,寰樞椎關(guān)節(jié)錯位,C2、C3椎小關(guān)節(jié)紊亂,棘突連線偏曲,頸椎側(cè)彎。兒童參照醫(yī)學(xué)屆定義標準,年齡≤14歲。

1.3 納入標準①符合頸源性眩暈的診斷標準;②年齡6～14歲;③知情同意并積極配合醫(yī)生治療。

1.4 排除標準①先天性頸椎畸形、頸椎外傷;②耳部疾病、鼻部疾病、眼部疾病、心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和顱內(nèi)病變等其他疾病導(dǎo)致的眩暈;③伴有其他系統(tǒng)的嚴重疾病;④不配合治療或不能耐受而中途退出研究者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對照組給予牽引、針刺治療,頸椎牽引:采取頜枕套坐位牽引,牽引重量從3 kg開始,依據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量、身高、耐受度逐步增加至4～5 kg,牽引時間為20 min/次,1次/d,12 d為1個療程;針刺雙側(cè)風(fēng)池、大椎、百會、四神聰、病變部位頸夾脊穴,留針20 min,1次/d,12 d為1個療程。治療組在對照組基礎(chǔ)上再給予定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法,操作過程:患兒坐位,沿頭夾肌、頸夾肌、前斜角肌、后斜角肌、肩胛提肌、斜方肌行按、揉,彈撥等手法5 min以放松局部肌肉,患兒耐受力較成人差,治療過程中應(yīng)及時詢問患兒感受。囑患兒身體放松并后仰靠于術(shù)者,施以旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法,以C2棘突或橫突向右偏歪為例,術(shù)者左手觸摸患兒棘突或橫突, 拇指指腹頂住C2椎棘突或橫突右側(cè),右手臂從患兒前方繞過,肘部固定其下頜,囑患兒頭稍前傾(約15°)并向右上方旋轉(zhuǎn)(像扭頭看月的姿勢),術(shù)者稍向上提起并向右旋轉(zhuǎn),旋轉(zhuǎn)至最大角度后,加一閃動力,左手拇指同時將C2椎體棘突或橫突往左推頂復(fù)位,可聞及彈響聲,即可使錯位的關(guān)節(jié)復(fù)位。前3 d每天復(fù)位1次,以后每2～3 d復(fù)位1次,12 d為1個療程,囑患兒避免長時間低頭,避免受涼。2組均持續(xù)治療1個療程后觀察療效。

1.5.2 觀察指標對比2組治療后的臨床療效;對比2組治療前異常頸椎X線片與治療后頸椎X線片的改善情況。

1.5.3 療效評價標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]進行評價。治愈:眩暈及伴隨癥狀全部消失,體征基本消失,功能恢復(fù)正常,日常生活和學(xué)習(xí)完全不受影響;顯效:眩暈基本消失,伴隨癥狀及體征明顯改善,功能基本恢復(fù)正常,日?；顒雍蛯W(xué)習(xí)基本不受影響;有效:眩暈及伴隨癥狀及體征明顯改善,但仍有一些癥狀、體征和功能障礙,日?；顒雍蛯W(xué)習(xí)仍受到一定影響;無效:治療后癥狀、體征無明顯變化。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%;愈顯率=(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%;總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料用率表示,行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒療效對比治療組治愈率和愈顯率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒療效對比 (例,%)

2.2 2組患兒異常頸椎X線片結(jié)果對比治療后,2組患兒寰樞椎關(guān)節(jié)錯位、棘突連線偏曲均較治療前減少(P<0.05),且治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05);治療后,治療組C2、C3椎小關(guān)節(jié)紊亂的患兒較對照組明顯減少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒異常頸椎X線片結(jié)果對比 (例,%)

2.3 2組患兒安全性評價對比2組患兒在治療過程中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

眩暈是成人中最常見的疾病癥狀之一,引起眩暈的原因很多,頸源性眩暈是其中之一,且在成年人中比較常見。但在臨床診療中發(fā)現(xiàn),頸源性眩暈越來越趨于低齡化,許多醫(yī)生在診療中觀察到,部分兒童的眩暈癥狀與頸椎疾病有密切關(guān)系,并且呈現(xiàn)增加的趨勢[4,5]。頸源性眩暈的發(fā)病機制目前尚無明確結(jié)論,主要認為有以下幾種:①上段頸椎的機械感受器和本體感受器有助于脊神經(jīng)根內(nèi)的姿勢平衡,頸源性眩暈是頸椎感覺傳入信息擾動上段頸椎的機械感受器和本體感受器的結(jié)果,但病理生理學(xué)尚不清楚[6]。②頸交感神經(jīng)受到刺激后會引起椎動脈反射性痙攣而出現(xiàn)眩暈,刺激頸交感神經(jīng)的因素有許多,如頸椎失穩(wěn)、骨質(zhì)增生、頸部軟組織炎癥等[7]。③椎動脈通過頸部時受到機械壓迫或椎動脈狹窄時,椎動脈血流量會減少,從而導(dǎo)致頭暈癥狀[8,9]。頸椎小關(guān)節(jié)錯位、后關(guān)節(jié)松動、移位、關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、頸椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是造成椎動脈機械性壓迫或狹窄的最常見原因[10]。

兒童處于生長發(fā)育階段,頸椎結(jié)構(gòu)及發(fā)病有其自身特點,頸椎小關(guān)節(jié)錯位紊亂,頸部肌肉的痙攣、疲勞,頸椎生理曲度的改變是引起兒童頸椎病的主要原因[11]。因為兒童頸椎及其附屬結(jié)構(gòu)均未發(fā)育完全,所以其肌肉、韌帶、椎間盤及后小關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差,容易出現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)紊亂、小關(guān)節(jié)錯縫移位、頸枕部肌肉痙攣,從而引起椎動脈受機械壓迫或頸椎感覺傳入信息擾動頸椎的機械感受器和本體感受器,造成椎動脈供血不足或姿勢平衡失調(diào)而出現(xiàn)眩暈、平衡失調(diào)[12]。兒童頸源性眩暈的影像學(xué)表現(xiàn)有其自身特點,其X線片主要表現(xiàn)為寰樞椎關(guān)節(jié)錯位或C2、C3椎小關(guān)節(jié)紊亂、錯位,可伴有頸椎失穩(wěn)、頸椎曲度變直或反弓、頸椎側(cè)彎,基本沒有頸椎退變、頸椎間盤損傷、骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄等改變[13]。有研究證明,C2/3-C6/7頸椎小關(guān)節(jié)最大活動度位于C2/3,且其最大位移值與最大應(yīng)力呈負相關(guān),因此頸椎小關(guān)節(jié)紊亂、錯位常見于上頸椎節(jié)段[14]。

牽引作為治療頸源性眩暈的一種常用方法,可以緩解頸部肌肉緊張、痙攣,改善頸部血液循環(huán),消除局部炎性水腫;可以松解粘連的組織,牽拉攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶,改善頸椎關(guān)節(jié)僵硬狀態(tài),使頸椎矢狀力線恢復(fù)正常,保持頸部動態(tài)的內(nèi)在平衡;可以調(diào)節(jié)椎動脈的解剖關(guān)系,使扭曲或受機械壓迫的椎動脈伸展、通暢,改善椎-基底動脈的血液循環(huán)[15],恰當力度的牽引也適用于兒童頸源性眩暈的治療。

頸源性眩暈屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇。氣血不足,髓海虧虛,久坐氣挫,邪氣侵襲導(dǎo)致氣機不暢、清竅失養(yǎng)、經(jīng)絡(luò)不通,從而出現(xiàn)眩暈。眩暈為本虛標實之證,以髓海虧虛、氣血虧虛、筋骨衰退、風(fēng)寒濕邪侵襲及痰瘀痹阻為本,以經(jīng)絡(luò)不通為標。所以中醫(yī)治療以疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、調(diào)和陰陽、醒腦開竅為主。風(fēng)池有活血、祛風(fēng)、疏調(diào)頭部氣血作用。有研究證明,針刺風(fēng)池可擴張椎-基底動脈,緩解寰枕部肌肉痙攣,增加血流量,從而改善眩暈等癥狀[16]。頸夾脊穴為經(jīng)外奇穴,位于膀胱經(jīng)與督脈之間,具有調(diào)督脈陽氣、疏筋通絡(luò)、調(diào)理氣血的作用。有研究認為,頸夾脊穴具有調(diào)節(jié)脊神經(jīng)及自主神經(jīng)的功用,針刺頸夾脊穴可緩解頸肌痙攣,并可協(xié)助恢復(fù)頸椎的動力平衡[17]。百會因入絡(luò)于腦,有清利頭目、醒腦開竅之功效,是止眩暈之要穴。四神聰為經(jīng)外奇穴,位于頭頂,有醒腦開竅、調(diào)理氣機、安神定志的功效,是治療眩暈的常用穴。大椎是手、足三陽經(jīng)脈與督脈的交會穴,有通督調(diào)神、祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀的作用,針刺大椎可增加大腦局部的血流量[18],所以針刺治療頸源性眩暈具有良好療效。

手法復(fù)位是調(diào)整頸椎小關(guān)節(jié)紊亂、錯位的常用手法。定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法基于“骨錯峰、筋出槽”的理論[19],以頸椎解剖學(xué)與影像學(xué)為基礎(chǔ),將中醫(yī)正骨、推拿與生物力學(xué)相結(jié)合,從三維角度上快速糾正關(guān)節(jié)紊亂、錯位,解除對椎動脈或神經(jīng)的刺激和壓迫,根除眩暈癥狀[20]。定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法可以滑利關(guān)節(jié)、松解粘連組織,最大程度緩解頸項部肌肉組織痙攣,減輕椎動脈、交感神經(jīng)及頸神經(jīng)因肌肉組織痙攣而受到的刺激或壓迫,改善頭頸部血液循環(huán),消除眩暈[12]。由于兒童的頸椎關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳,加上兒童的忍受力較差,因此手法復(fù)位技術(shù)的高低直接決定療效的好壞,定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位須做到輕巧柔和、快而準。在定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位之前一定要使患兒頸部肌肉放松,以減輕復(fù)位時患兒的疼痛,降低復(fù)位時的風(fēng)險,達到更好的復(fù)位效果。

本研究結(jié)果顯示,治療組的痊愈率和愈顯率均明顯優(yōu)于對照組,治療組頸椎X線提示的寰樞椎關(guān)節(jié)錯位、棘突連線偏曲和C2、C3椎小關(guān)節(jié)紊亂均較治療前減少,且治療組明顯優(yōu)于對照組,證明牽引、針刺、定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位三聯(lián)療法治療兒童頸源性眩暈的療效突出,且驗證了頸椎小關(guān)節(jié)紊亂、錯位、失穩(wěn)是兒童頸源性眩暈發(fā)病的最主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)2組患兒頸椎生理曲度變直或反弓在治療后改善不明顯,但2組患兒都取得了明顯的療效,考慮頸椎生理曲度變直或反弓可能不是引起兒童頸源性眩暈的主要原因。

綜上所述,牽引、針刺、定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位三聯(lián)療法治療兒童頸源性眩暈的療效顯著,安全、易操作,值得推廣和應(yīng)用。本研究尚有不足之處:觀察到的患者數(shù)量有限;X線相關(guān)的異常指標研究及測量方法尚未有統(tǒng)一、完善的標準;缺乏標準化的權(quán)威療效評價指標。相信隨著該病的相關(guān)研究增多,臨床診療技術(shù)不斷提高,兒童頸源性眩暈的診斷和治療水平會進一步完善、提高。