王 濤 崔莎莎

腦卒中是常見的急性腦血管疾病,分為缺血性和出血性,其發(fā)病率、病死率、致殘率及復(fù)發(fā)率均高[1]。雖然隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展,腦卒中患者的存活率升高,但其仍為膠體功能障礙和殘疾的主要原因。研究證明,腦卒中后的患者有80%以上出現(xiàn)上肢功能障礙,此外,進(jìn)入后遺癥期遺留上肢功能障礙的患者約占30%[2],大大降低了患者的生活質(zhì)量。穴位埋線是將可吸收線埋入穴位中,從而產(chǎn)生持續(xù)性的刺激,是改良式、加強(qiáng)式的長效針灸治療,對腦卒中引起的運動功能障礙有顯著療效,尤其適用于肢體痙攣患者[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(Repetitive transcranicai magnetic stimulation,rTMS)是一種非侵入性的新型無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù),利用高強(qiáng)度磁場刺激大腦皮層,誘發(fā)皮層下產(chǎn)生電流,使神經(jīng)元細(xì)胞發(fā)生去極化,影響腦細(xì)胞代謝及功能,對受損神經(jīng)的重塑產(chǎn)生促進(jìn)作用,可顯著改善卒中后患者偏癱肢體的運動功能及平衡功能[4]。目前穴位埋線結(jié)合rTMS治療腦卒中后患者上肢功能障礙的研究鮮有報道,本研究通過觀察2種治療方式相結(jié)合治療腦卒中后上肢運動功能障礙的臨床療效,旨在探索更優(yōu)化的中西結(jié)合康復(fù)治療途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年2月—2021年12月在濟(jì)寧市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中患者120例。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2019年制訂的腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],并經(jīng)頭部CT或MRI確診。將入選患者隨機(jī)分為常規(guī)康復(fù)組、穴位埋線組、rTMS組、聯(lián)合治療組,4組患者的年齡、性別、偏癱側(cè)別、病灶性質(zhì)等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 4組患者一般資料比較 (例,

1.2 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],且首次發(fā)病;②年齡20～65歲;③病程最短2周,最長3個月;④單側(cè)肢體存在偏癱,且由腦卒中引起,患側(cè)上肢Brunnstrom分期為Ⅰ～Ⅲ期,肌力0～3級;⑤生命體征穩(wěn)定,能配合治療和評估;⑥患者本人或其家屬等委托人自愿參與,均同意并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①體內(nèi)或顱內(nèi)有金屬植入物、顱骨缺陷者;②有癲癇史或癲癇家族史者;③合并心、肝、肺、腎等臟器嚴(yán)重?fù)p傷或其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤等者;④針刺治療禁忌者;⑤妊娠者。 剔除標(biāo)準(zhǔn):①不按方案要求配合治療,未完成研究而影響評估者;②納入后臨床資料不完整或存在虛假而影響結(jié)局分析者;③突發(fā)不良事件或特殊生理變化等,不宜繼續(xù)接受治療者;④受試者自行退出試驗研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)康復(fù)組包括作業(yè)治療、物理治療等各種康復(fù)訓(xùn)練;每次30 min,每日1次,每周6次,共治療4周。

1.3.2 穴位埋線組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,在特定穴位加用埋線治療。按照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)針灸技術(shù)操作規(guī)范第10部分:穴位埋線》[6]操作。取穴:患側(cè)手五里、消濼、臑俞、臑會、肩前、肩髃、肩貞、天泉、頂顳前斜線(頭部經(jīng)外奇穴前神聰與顳部懸厘之間的連線)的中2/5。操作方法:選用7號注射針頭,32號毫針(1.5寸長)作針芯。患者仰臥位,對擬操作的穴位以及穴周皮膚消毒后,先將針芯向外拔出約1.5 cm,鑷取一段約1 cm已消毒的可吸收外科縫線從針頭斜口植入,左手拇指、食指繃緊或捏起進(jìn)針部位皮膚,右手持針快速刺入穴內(nèi),并上下提插,得氣后,向內(nèi)推針芯,同時緩慢將注射針頭退出,將可吸收外科縫線植入穴位深處,退到皮下時快速出針,檢查可吸收外科縫線斷端無外露,無出血,用無菌干棉球簽按壓針孔止血,敷蓋無菌敷料保護(hù)創(chuàng)口12～24 h。每10 d進(jìn)行1次埋線治療,療程為4周,共進(jìn)行3次埋線治療。

1.3.3 rTMS組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,使用深圳英智科技有限公司生產(chǎn)的脈沖磁場刺激儀,患者取安靜的仰臥位,全身放松,圓形線圈刺激健側(cè)大腦半球初級運動皮質(zhì)區(qū)(M1區(qū)),刺激頻率設(shè)定為1 Hz,刺激強(qiáng)度設(shè)定為90%MT,總脈沖數(shù)為1200次,每次20 min,每日1次,每周6次,共治療4周。

1.3.4 穴位埋線結(jié)合rTMS組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,增加穴位埋線和rTMS聯(lián)合治療?；颊邚难ㄎ宦窬€之日起接受每日1次的rTMS治療,具體操作、頻次等同上。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)通過以下指標(biāo),分別于治療前和治療4周后,對患者進(jìn)行評定。

1.4.1 簡化Fugl-Meyer運動功能量表上肢部分(FMA-UE)包括反射、肩、肘、手、腕等33小項,每項評分為0～2分3級,滿分66分。評分越低,代表上肢運動功能障礙越嚴(yán)重[7]。

1.4.2 改良Barthel指數(shù)量表(MBI)包括修飾、進(jìn)食、穿衣、洗澡、大小便、行走等11項,每項評分為5個等級,滿分100分。評分越高,代表患者獨立性越好,依賴程度越低,日常生活活動水平越高[8]。

1.4.3 運動誘發(fā)電位(MEP)潛伏期檢查室應(yīng)遠(yuǎn)離理療室、放射科和使用大電流的環(huán)境以免引起基線不穩(wěn)或交流電干擾,保持環(huán)境安靜。使用經(jīng)顱磁刺激-運動誘發(fā)電位儀采集潛伏期。

2 結(jié)果

治療過程中常規(guī)康復(fù)組無患者脫落,穴位埋線組有1例患者脫落,rTMS組有2例患者脫落,聯(lián)合治療組有1例患者脫落,脫落率分別為0、3.3%、6.6%、3.3%。

治療前,各組患者的FMA-UE和MBI評分以及MEP潛伏期組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療4周后,4組患者的FMA-UE和MBI評分較治療前明顯提高,MEP潛伏期較治療前明顯縮短,差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);穴位埋線組各項指標(biāo)與rTMS組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);穴位埋線組、rTMS組、聯(lián)合治療組各項指標(biāo)與常規(guī)康復(fù)組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);且聯(lián)合治療組FMA-UE和MBI評分均高于穴位埋線組及rTMS組,MEP潛伏期小于穴位埋線組及rTMS組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組患者FMA-UE評分 MBI評分 MEP潛伏期比較 (例,

3 討論

本研究結(jié)果顯示,4組患者的FMA-UE評分、MBI評分、MEP潛伏期均較前明顯改善,且聯(lián)合治療組上述指標(biāo)評分優(yōu)于穴位埋線組及rTMS組,該結(jié)果表明穴位埋線或rTMS均可提高患側(cè)上肢運動功能,提高患者日常生活活動能力,兩者聯(lián)合治療效果可能更佳。

腦卒中的致殘率高,與下肢相比,上肢功能障礙發(fā)生率更高,恢復(fù)難度更大,直接影響患者的日常生活質(zhì)量[9]。因此,探索更有效的上肢康復(fù)治療方法成為卒中后康復(fù)的重要研究課題。隨著康復(fù)技術(shù)的發(fā)展,在傳統(tǒng)康復(fù)方法的基礎(chǔ)上,經(jīng)顱直流電刺激、肌電生物反饋治療、運動想象療法、強(qiáng)制性運動療法、鏡像療法,以及近年來新興的虛擬現(xiàn)實、輔助機(jī)器人、經(jīng)顱磁刺激等康復(fù)療法均被驗證可有效改善上肢運動障礙[10]。黃格朗等[11]通過Meta分析系統(tǒng)評價低頻rTMS對腦卒中患者偏癱上肢痙攣及肢體運動功能的療效,表明低頻rTMS的研究線圈選擇刺激部位均為健側(cè)大腦半球或健側(cè)運動皮質(zhì)區(qū),通過降低健側(cè)大腦半球皮質(zhì)興奮性,間接增加患側(cè)大腦半球的皮質(zhì)興奮性[12],可更加明顯地減輕痙攣,改善上肢功能,且最安全。因此,本研究選擇給予健側(cè)大腦半球M1區(qū)1 Hz的rTMS,研究結(jié)果也證實了其療效確切。

穴位埋線是在留針、埋針的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的中醫(yī)治療方法,其除了有普通針刺疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽的作用之外,還具有療效顯著、療效持久、創(chuàng)傷小、成本消耗低和治療范圍廣等特點[13],對于改善腦卒中運動功能障礙具有廣闊前景[14]。研究表明,穴位埋線治療能夠?qū)χ袠猩窠?jīng)產(chǎn)生加強(qiáng)組織器官活動能力、促進(jìn)淋巴回流及血液循環(huán)的綜合效應(yīng),能夠改善腦卒中患者偏癱肢體氣血運行的狀況,促進(jìn)肢體功能的恢復(fù),對腦卒中患者運動功能近期及遠(yuǎn)期都有良好作用[15-17],尤其在治療中風(fēng)后肢體痙攣性癱瘓方面臨床應(yīng)用與研究較多[13]。筆者通過臨床研究發(fā)現(xiàn),穴位埋線治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓安全有效,而且比普通針刺起效更快、治療頻次更少、作用時間長、療效持久[3]。在取穴方面,臨床多遵循中醫(yī)學(xué)針灸理論進(jìn)行局部取穴和循經(jīng)取穴,本研究結(jié)合了經(jīng)筋理論、運動醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)經(jīng)穴,從支配肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動的主動肌上進(jìn)行精準(zhǔn)取穴,即肩髃、肩貞、肩前分別位于支配肩關(guān)節(jié)外展、后伸、屈曲的主動肌-三角肌的前部、中部、后部,臑俞位于支配肩關(guān)節(jié)外旋的主動肌-岡下肌處;天泉位于支配肘關(guān)節(jié)屈曲的主動肌-肱二頭肌的長短頭之間;臑會、消濼分別位于支配伸肘的主動肌-肱三頭肌的長頭與外側(cè)頭之間及肱三頭肌的肌腹之間;手五里解剖位于支配屈肘的主動肌-肱橈肌的起點。頂顳前斜線中2/5主治上肢中樞性癱瘓,為頭針治療中風(fēng)后偏癱最常用的取穴位置,且具有可靠的臨床療效[18]。本研究在患者以上穴位予以穴位埋線,起到長效的疏經(jīng)通絡(luò)作用。

基于以上研究結(jié)果,證實了rTMS與穴位埋線治療均能促進(jìn)腦卒中患者的上肢運動功能恢復(fù),二者聯(lián)合提升療效更加顯著,并且安全性較高、不良作用較小。筆者在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)穴位埋線改善肩部及上臂功能效果較優(yōu),尤其是對于遠(yuǎn)端肌力優(yōu)于近端肌力的患者效果尤為明顯,而經(jīng)顱磁治療在改善患者手部功能方面較有優(yōu)勢。因時間及經(jīng)濟(jì)原因,本研究樣本量較小,缺乏隨訪,對于穴位埋線聯(lián)合rTMS治療腦卒中后上肢運動障礙的長期療效尚待進(jìn)一步深化研究。