卞趙男 查新祎 張 熙 陳旭婷 陳彥如 許 敏 張永紅 錢(qián)繼紅

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院新生兒科（上海 200092）；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床研究與創(chuàng)新中心（上海 200092）

新生兒敗血癥是病原體侵入新生兒血液循環(huán)后生長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素引起的全身性炎癥反應(yīng)，由于固有免疫細(xì)胞大量激活，炎癥性損傷可導(dǎo)致多器官功能障礙，是目前引起新生兒死亡的主要原因。在全球范圍內(nèi)，高發(fā)病率和高死亡率使得新生兒敗血癥成為各國(guó)醫(yī)院和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同面對(duì)的難題。目前血培養(yǎng)是新生兒敗血癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，抗生素的選擇也主要依靠血培養(yǎng)的藥敏結(jié)果，然而血培養(yǎng)所需時(shí)間較長(zhǎng)，在藥敏結(jié)果之前主要依賴廣譜抗生素進(jìn)行治療[1]。革蘭陰性菌(gram‐negative bacteria，G-菌)和革蘭陽(yáng)性菌(gram‐positive bacteria，G+菌)在對(duì)不同抗生素的敏感性上具有明顯差異[2]，盲目使用抗生素可能導(dǎo)致病原菌的耐藥性增加，同時(shí)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。早期判斷不同種革蘭病原菌，選擇更加合適的抗生素進(jìn)行治療，對(duì)改善患者的療效和減少耐藥菌具有重要意義。本研究采取回顧性研究方法，分析了本中心新生兒敗血癥病原學(xué)特征，并通過(guò)對(duì)患兒臨床特征的分析，了解G-菌感染的可能影響因素，為今后早期判斷新生兒敗血癥的病原菌及抗生素選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2018 年1 月1 日至2022 年12 月31 日5 年內(nèi)新華醫(yī)院新生兒科收治、診斷為新生兒敗血癥且血培養(yǎng)陽(yáng)性的患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生后0～28 天；②符合2019 年版《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(shí)》[1]中新生兒敗血癥確定診斷要求：有感染相關(guān)臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)陽(yáng)性；③凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negative staphylococci，CoNS)感染納入研究需符合以下標(biāo)準(zhǔn)，有感染相關(guān)臨床表現(xiàn)且符合下述任意1條：①雙份血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果；②單份血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果同時(shí)伴有血液非特異性檢查異常（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C‐反應(yīng)蛋白和降鈣素原）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重出生缺陷或先天性遺傳代謝病的患兒；②真菌感染或混合G-菌和G+菌感染的患兒。

1.2 方法

設(shè)計(jì)信息采集資料表記錄納入研究患兒的住院年度、性別、起病日齡、胎齡及相關(guān)出生史；記錄血培養(yǎng)結(jié)果及病原菌藥敏結(jié)果；記錄與血培養(yǎng)結(jié)果相對(duì)應(yīng)的血常規(guī)和相關(guān)生化檢查的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；記錄患兒發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)。以入院時(shí)的日期定義入院年度。根據(jù)2019 年版《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(shí)》定義起病日齡≤3天為早發(fā)型敗血癥，＞3天為晚發(fā)型敗血癥；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜5×109/L被定義為白細(xì)胞減少[1]。院內(nèi)感染定義為入院時(shí)無(wú)感染相關(guān)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查異常，出現(xiàn)感染情況在入院后48 h 以上[3]。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果超出檢測(cè)限則記錄為檢測(cè)限數(shù)值，如C‐反應(yīng)蛋白（C‐reactive protein，CRP）檢測(cè)限為8，＜8的檢測(cè)結(jié)果記錄為8。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用n(%)進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用()描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布采用M(P25～P75)進(jìn)行描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。采用非條件二分類logistic回歸探索G-菌感染的影響因素，繪制不同影響因素對(duì)G-菌感染的受試者工作特征曲線（ROC），計(jì)算曲線下面積（AUC）以判斷聯(lián)合指標(biāo)在鑒別G-菌感染中的預(yù)測(cè)價(jià)值，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒敗血癥一般情況

納入研究的201 例確診敗血癥患兒中，男性患兒129例（64.2%），女性患兒72例（35.8%）?；純鹤钚√g25.1周，患兒最大胎齡42.4周，中位胎齡38.2（34.7～39.6）周，早產(chǎn)兒74例(36.8%)。最小出生體重680 g，最大出生體重4 600 g，平均出生體重（2 809±896）g。早發(fā)型敗血癥20例(10.0%)，晚發(fā)型敗血癥181例(90.0%)。

201 例確診患兒中，死亡11 例，總體死亡率為5.5%。201 例確診患兒中G-菌感染患兒82 例（40.8%）；G+菌感染患兒119 例（59.2%）。不同革蘭細(xì)菌感染所致敗血癥的合并癥情況和死亡率結(jié)果顯示，G-菌感染合并凝血功能障礙、泌尿道感染及膽汁淤積癥比例高于G+菌感染（分別為28.0%對(duì)10.9%；24.4%對(duì)12.6%；7.3%對(duì)0.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；G-菌感染死亡率更高（9.8%對(duì)2.5%），但是兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 新生兒敗血癥病原菌分布及耐藥情況

圖1 納入病例流程圖

201例新生兒確診敗血癥患兒共檢出G-菌和G+菌株208株，7例患兒檢測(cè)出兩種不同的G+菌。208株病原菌中G+菌126 株，占比60.6%，G-菌82 株，占比39.4%。G+菌主要病原體為CoNS和糞腸球菌；G-菌主要病原體為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。CoNS對(duì)青霉素G（91.8%）、紅霉素（65.8%）和苯唑西林（76.7%）耐藥程度較高，對(duì)利奈唑胺和萬(wàn)古霉素均敏感；糞腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素（30.8%）存在耐藥風(fēng)險(xiǎn)。肺炎克雷伯菌對(duì)青霉素類抗生素和頭孢菌素耐藥程度均較高，同時(shí)對(duì)碳青霉烯類抗生素具有一定的耐藥性，對(duì)替加環(huán)素和阿米卡星敏感性高；大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥性高，對(duì)碳青霉烯類抗生素敏感。具體病原菌分布、例數(shù)和構(gòu)成比見(jiàn)表1。

表1 病原菌分布情況

對(duì)2018—2022 年不同年度檢出的病原菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，2018 年共檢出病原菌31 株，其中G-菌8 株（25.8%），G+菌23株（74.2%）；2019年共47株，G-菌15 株（31.9%），G+菌32 株（68.1%）；2020 年共35 株，G-菌14 株（40.0%），G+菌21 株（60.0%）；2021 年共50 株，G-菌20 株（40.0%），G+菌30 株（60.0%）；2022 年共45 株，G-菌25 株（55.6%），G+菌20 株（44.4%）。檢出病原菌總體數(shù)量在過(guò)去5 年呈現(xiàn)波動(dòng)變化，革蘭陰性菌占比呈現(xiàn)上升趨勢(shì)（卡方趨勢(shì)檢驗(yàn)結(jié)果，χ2trend=7.54，P＜0.01）。2022年革蘭陰性菌占比首次超過(guò)革蘭陽(yáng)性菌，趨勢(shì)變化見(jiàn)圖2。

圖2 病原菌占比變化趨勢(shì)

2.3 G-菌、G+菌感染患兒的臨床資料分析

單因素分析結(jié)果顯示，G-菌感染早產(chǎn)兒占比更高，出生體重分布低于G+菌感染患兒。胎膜早破、產(chǎn)前激素使用和院內(nèi)感染情況均在G-菌感染中占比更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；性別比例、起病日齡、是否剖宮產(chǎn)出生和羊水污染情況在兩組中差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)起病時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查分析結(jié)果顯示G-菌感染患兒中性粒細(xì)胞百分比（N%）、CRP、降鈣素原（PCT）更高，而血小板計(jì)數(shù)低于G+菌感染患兒。G-菌感染所致白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)＜5×109/L的患兒比例高于G+菌感染，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

對(duì)兩組患兒起病時(shí)的臨床表現(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果提示G-菌感染患兒出現(xiàn)水腫、腹脹、呼吸道、消化道出血和呼吸暫停、呼吸困難占比高于G+菌G+菌感染患兒，臍部異常占比低于G+菌感染患兒（P＜0.05）。發(fā)熱和皮膚黃染均為兩組患兒最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。臨床資料分析見(jiàn)表2。

表2 G－菌和G+菌感染患兒臨床資料分析

2.4 多因素分析判斷G-菌感染的影響因素

將單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二分類logistic回歸分析，因變量設(shè)置為G-菌感染為結(jié)局，變量篩選方法設(shè)置為向前法。結(jié)果顯示上述變量中院內(nèi)感染，WBC＜5×109/L，CRP和PCT是判斷G-菌感染的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 二分類logistic回歸分析導(dǎo)致G－菌感染的影響因素

影響因素中院內(nèi)感染和WBC＜5×109/L 為分類變量，CRP 和PCT 為連續(xù)性變量，利用ROC 曲線計(jì)算CRP 和PCT 的截?cái)嘀?。結(jié)果顯示CRP 的截?cái)嘀禐?6.5 mg/L時(shí)，預(yù)測(cè)革蘭陰性菌感染的AUC值為0.828（0.769～0.887），特異度73.1%，靈敏度為81.7%；PCT的截?cái)嘀禐?.98 ng/mL時(shí)，預(yù)測(cè)革蘭陰性菌感染的AUC值為0.839（0.784～0.895），特異度為70.6%，靈敏度為89%。同時(shí)聯(lián)合上述影響因素計(jì)算的預(yù)測(cè)概率對(duì)早期鑒別G-菌感染的價(jià)值較高，曲線下面積AUC值為0.888（0.840～0.936），靈敏度為76.8%，特異度為89.1%。ROC曲線見(jiàn)圖3。

圖3 ROC 曲線

3 討論

新生兒敗血癥是引起新生兒死亡的主要原因，全球每年約有300 萬(wàn)新生兒敗血癥病例，死亡率為11%～19%[4]。既往研究表明，G-菌感染所致新生兒敗血癥的死亡率以及合并壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性腦膜炎和膽汁淤積癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于G+菌感染[5‐7]。因此，早期識(shí)別G-菌所致的新生兒敗血癥有助于早期選擇更為敏感的抗生素，有利于改善患兒預(yù)后，同時(shí)減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生。目前主要依靠血培養(yǎng)鑒別出不同病原菌感染，但是臨床工作中血培養(yǎng)陽(yáng)性率往往不高，在血培養(yǎng)陰性情況下無(wú)法區(qū)分不同革蘭細(xì)菌感染，從而導(dǎo)致抗生素的盲目使用和病原菌耐藥。本研究聯(lián)合患兒基本信息、非特異性檢查和臨床表現(xiàn)對(duì)不同革蘭細(xì)菌感染患兒進(jìn)行評(píng)估，可以彌補(bǔ)血培養(yǎng)陽(yáng)性率低的情況下，不同革蘭細(xì)菌感染的鑒別，為臨床診療提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)本中心新生兒敗血癥的主要病原菌為CoNS、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。與近年來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道的新生兒敗血癥病原菌分布總體差別不大[8]，部分研究報(bào)道G-菌中大腸埃希菌占比高于肺炎克雷伯菌，考慮不同中心的廣譜抗生素使用和產(chǎn)科抗生素使用均有可能影響新生兒敗血癥病原菌的檢出[9‐10]。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)2018—2022 年間，新生兒敗血癥中G-菌感染占比呈明顯上升趨勢(shì)，與全國(guó)血流感染細(xì)菌耐藥檢測(cè)聯(lián)盟報(bào)告的G-菌感染引起血流感染呈上升趨勢(shì)相符[11]，G-菌感染占比升高可能與G-多耐藥甚至泛耐藥有密切關(guān)聯(lián)[12]，因此在臨床實(shí)踐中需要重視抗生素的合理使用，減少耐藥菌的產(chǎn)生。

在本研究中，我們對(duì)比了G-菌和G+菌感染患兒的基本情況、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)果顯示院內(nèi)感染是G-菌感染的影響因素。既往研究報(bào)道，中國(guó)新生兒院內(nèi)感染所致敗血癥病原菌主要為肺炎克雷伯菌和大腸桿菌[13]；而西方發(fā)達(dá)國(guó)家新生兒院內(nèi)感染主要病原菌為CoNS[14]。在本研究中，62例患兒為院內(nèi)感染，共檢出62株病原菌，其中47株（75.8%）為G-菌。發(fā)達(dá)國(guó)家院內(nèi)感染以CoNS為主考慮與低胎齡低出生體重的新生兒救治率更高有關(guān)，長(zhǎng)期中心靜脈置管是院內(nèi)CoNS 感染的危險(xiǎn)因素[15]。在發(fā)展中國(guó)家，新生兒院內(nèi)感染以G-菌為主可能與長(zhǎng)時(shí)間廣譜抗生素治療、未注意手衛(wèi)生和缺乏必要的消毒設(shè)備等相關(guān)[16‐17]。手部衛(wèi)生和無(wú)菌操作對(duì)于減少院內(nèi)感染至關(guān)重要，長(zhǎng)期住院的新生兒由于發(fā)育不完全，需要進(jìn)行較多的侵入性操作，未嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作和注意手衛(wèi)生容易引起醫(yī)院內(nèi)交叉感染[18]。必要消毒設(shè)備的缺乏使得附著在設(shè)備和器械上的定植菌無(wú)法清除，從而導(dǎo)致院內(nèi)感染。因此降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)需要注意病房?jī)?nèi)消毒，防止環(huán)境中的病原菌導(dǎo)致新生兒感染；重視無(wú)菌操作和盡量避免不必要的侵入性操作，密切關(guān)注患兒狀態(tài)以減少呼吸機(jī)和氣管插管的使用時(shí)間；做好正確的新生兒清潔和護(hù)理，避免皮膚和環(huán)境病原體感染。

本研究發(fā)現(xiàn)WBC＜5×109/L 以及更高的CRP和PCT水平是G-菌感染的影響因素。WBC、CRP和PCT是目前常用的炎癥指標(biāo)，既往研究表明G-菌主要通過(guò)脂多糖與Toll樣受體4結(jié)合，從而介導(dǎo)病原體相關(guān)分子模式，而G+菌主要通過(guò)磷壁酸與Toll樣受體2 結(jié)合繼而產(chǎn)生免疫學(xué)反應(yīng)，雖然兩種受體最終引起相同的轉(zhuǎn)錄因子變化，但G-菌感染往往引起更高的炎癥因子水平[19‐21]。WBC＜5×109/L是目前國(guó)內(nèi)指南中用于診斷新生兒敗血癥的標(biāo)準(zhǔn)之一，且指南表示W(wǎng)BC 降低比增高更有意義[1]。本研究中G-菌感染引起WBC降低的比例高于G+菌感染，WBC降低往往更能反映疾病的嚴(yán)重程度[22]。Guo等[23]報(bào)道了G-菌感染導(dǎo)致WBC降低的比例高于G+菌感染，與本研究相符，WBC在嚴(yán)重感染時(shí)降低可能與免疫力降低和骨髓作用受到抑制有關(guān)[24]，但是目前有關(guān)WBC 降低在鑒別不同革蘭細(xì)菌所致新生兒敗血癥的研究較少，需要進(jìn)一步探索。本研究中CRP 水平在G-菌感染患兒中顯著高于G+菌感染患兒，與既往報(bào)道相符[5]。但是在成人感染研究中CRP水平在不同革蘭細(xì)菌感染中似乎差別不大[25]，在不同年齡段的研究差異考慮可能是由于CRP 水平不僅受到炎癥影響，還與機(jī)體應(yīng)激、腫瘤等具有相關(guān)性。早在2013年Brodská等[26]就報(bào)道了PCT對(duì)于不同類型病原體的鑒別能力，本研究中更高的PCT水平是提示G-菌感染的影響因素。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)新生兒敗血癥中PCT對(duì)不同類型病原體的鑒別報(bào)道較少，在敗血癥兒童中，PCT 被證明具有良好的鑒別價(jià)值[27]。但一項(xiàng)2018年發(fā)布的研究認(rèn)為PCT水平差異不能用于區(qū)分G-菌和G+感染，該研究認(rèn)為PCT 水平主要取決于具體的病原菌種類和不同的感染起始部位[28]，因此針對(duì)PCT在不同病原菌中的鑒別價(jià)值仍需要更多研究。

本研究從患兒基本情況、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查多個(gè)角度對(duì)G-菌和G+菌感染進(jìn)行了對(duì)比，整體評(píng)估較為完整，發(fā)現(xiàn)了聯(lián)合院內(nèi)感染、WBC＜5×109/L、CRP和PCT對(duì)判斷G-菌感染具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。由于臨床工作中血培養(yǎng)陽(yáng)性率低，利用患兒臨床相關(guān)信息早期預(yù)測(cè)G-菌感染，在臨床工作中對(duì)于抗生素的選擇具有指導(dǎo)意義，有助于改善患兒的治療效果和預(yù)后，同時(shí)減少耐藥菌的產(chǎn)生。但本研究具有一些局限性，首先這是一項(xiàng)單中心臨床研究，同時(shí)回顧性研究的性質(zhì)可能導(dǎo)致偏倚。未來(lái)需要多中心大樣本量的前瞻性臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證上述影響因素對(duì)新生兒G-菌感染所致敗血癥的鑒別價(jià)值。

本中心新生兒敗血癥患兒的病原菌主要以CoNS 和肺炎克雷伯菌為主，G-菌感染在2018—2022 年間占比呈上升趨勢(shì)；院內(nèi)感染、WBC＜5×109/L和更高的CRP、PCT水平是G-菌感染的影響因素。聯(lián)合院內(nèi)感染、WBC ＜5×109/L、CRP和PCT對(duì)G-菌感染具有較高的鑒別價(jià)值。