陳夢雪 李京陽 楊 芬 田 野 李 菁 丁國棟

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒呼吸內(nèi)科（上海 200092）

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是引起兒童社區(qū)獲得性肺炎（community‐acquired pneumonia，CAP）的重要病原體之一[1‐2]，尤其在學(xué)齡期兒童和青少年中多見，且其發(fā)病年齡有低齡化趨勢[3]。較長一段時間內(nèi)，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（macrolides antibiotics，MA）是治療兒童肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia，MPP）的首選治療藥物，但近年來有關(guān)耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎支原體（macrolide‐resistant MP，MRMP）的報道在全球范圍內(nèi)日益增多，尤其在我國高達(dá)90%以上[4]。國內(nèi)外研究表明23 S rRNA V 區(qū)基因點(diǎn)突變是MP對MA產(chǎn)生耐藥的重要機(jī)制，其中以A2063G突變最為常見[5]。目前隨著MP感染率增加，兒童重癥肺炎支原體肺炎（severeMycoplasma pneumoniaepneumonia，SMPP），特別由MRMP 感染導(dǎo)致的SMPP 發(fā)生率也呈逐年上升趨勢。多篇文獻(xiàn)報道，兒童MPP臨床上呈異質(zhì)性表現(xiàn)，輕者癥狀輕微甚至為自限性疾病，重者（SMPP）病情進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，肺內(nèi)外并發(fā)癥多，且容易遺留閉塞性支氣管炎/閉塞性細(xì)支氣管炎等后遺癥，從而導(dǎo)致患兒肺功能減退，生活質(zhì)量下降[6‐7]。臨床早期識別SMPP 并及時有針對性地采取有效干預(yù)措施至關(guān)重要。為進(jìn)一步了解大環(huán)內(nèi)酯類耐藥SMPP 的臨床特征和相關(guān)危險因素，為其早期診斷和治療提供理論依據(jù)，本研究對耐藥MPP患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2023 年3 月至9 月（8～9 月為MP高流行月份）在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒呼吸內(nèi)科住院治療的大環(huán)內(nèi)酯類耐藥MPP 患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3 月～16 歲；②符合MPP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8‐9]；③咽拭子MP 聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測陽性，且耐藥基因23S rRNA的A2063G基因位點(diǎn)突變陽性；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并基礎(chǔ)疾病如先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性心臟病、原發(fā)性免疫缺陷病、支氣管哮喘、肝病、腎病等；②有血栓病史者；③正接受免疫抑制劑治療；④合并其他病原體感染；⑤入院時患兒病情已進(jìn)入恢復(fù)期（體溫平穩(wěn)＞1周，胸部影像學(xué)檢查有好轉(zhuǎn)者）。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（No.XHEC‐D‐2023‐019）。

研究對象根據(jù)是否為耐藥SMPP分為耐藥重癥組和耐藥非重癥組。

1.2 方法

1.2.1 肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) MPP 診斷參考第八版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[8]和《兒童肺炎支原體診療指南（2023 年版）》[9]：①有急性發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀；②肺部聽診可聞及中小濕羅音和/或胸部影像學(xué)顯示肺部病灶；③血清MP‐IgM陽性及MP 抗體滴度＞1∶160 或病程中4 倍以上增高。

1.2.2 重癥肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》[10]和《兒童肺炎支原體診療指南（2023年版）》[9]，SMPP可表現(xiàn)為一般情況差、拒食或脫水征、意識障礙、明顯氣促（嬰兒＞70次/分、年長兒＞50次/分）或發(fā)紺（脈搏血氧飽和度≤92%）或呼吸困難（呻吟、鼻翼煽動、三凹征）、肺部浸潤呈多肺葉或≥2/3的一側(cè)肺受累、出現(xiàn)胸腔積液或氣胸或肺不張或肺壞死或肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥以及肺外并發(fā)癥。具備上述表現(xiàn)之一者為SMPP。

1.2.3 臨床資料收集 記錄兩組患兒的臨床資料包括，①一般情況及臨床特征：年齡、性別、發(fā)熱時間、住院天數(shù)以及住院費(fèi)用；②實(shí)驗(yàn)室檢查：入院24 h 內(nèi)采集空腹外周靜脈血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測，包括白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、C‐反應(yīng)蛋白、降鈣素原、乳酸脫氫酶、鐵蛋白、紅細(xì)胞沉降率、肌鈣蛋白Ⅰ、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、D‐二聚體、IgE；③影像學(xué)表現(xiàn)：記錄胸部CT 檢查結(jié)果，包括有無胸腔積液、肺實(shí)變及肺部炎癥浸潤范圍。其中大片狀陰影定義為胸部影像學(xué)表現(xiàn)為浸潤程度超過單個肺葉1/3者。

1.2.4 MP PCR及耐藥基因位點(diǎn)檢測 入院當(dāng)日予生理鹽水清潔口腔后，取咽拭子行MP PCR 檢測及耐藥基因位點(diǎn)檢測。采用PCR 法擴(kuò)增MP 陽性標(biāo)本23S rRNA基因區(qū)域，對擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行測序分析，通過與MP標(biāo)準(zhǔn)株序列比較分析判斷有無基因突變。

1.2.5 治療 根據(jù)《兒童肺炎支原體診療指南（2023年版）》[9]，耐藥非重癥組患兒以抗MP感染為主，耐藥重癥組患兒采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合治療）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.00 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸分析（向前LR法）耐藥SMPP 發(fā)生的影響因素。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線預(yù)測影響耐藥SMPP 發(fā)生各因素的診斷價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入224 例大環(huán)內(nèi)酯類耐藥MPP 患兒，耐藥重癥組132例，男65例、女67例，中位年齡7.0（5.0～9.0）歲；耐藥非重癥組92例，男46例、女46例，中位年齡7.0（5.0～9.0）歲。兩組間性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與耐藥非重癥組相比，耐藥重癥組患兒發(fā)熱時間更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 耐藥重癥組與非重癥組臨床特征與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

耐藥重癥組患兒C‐反應(yīng)蛋白、降鈣素原、乳酸脫氫酶、鐵蛋白、紅細(xì)胞沉降率、肌鈣蛋白Ⅰ、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、D‐二聚體及IgE 水平均高于耐藥非重癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

耐藥重癥組患兒肺實(shí)變、胸腔積液、肺部大片狀陰影的比例明顯高于耐藥非重癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 耐藥重癥組與非重癥組患兒影像學(xué)表現(xiàn)比較[n(%)]

2.4 多因素logistic回歸分析耐藥重癥肺炎支原體肺炎發(fā)生的影響因素

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入二分類logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱時間延長，D‐二聚體水平升高及肺實(shí)變是預(yù)測耐藥SMPP發(fā)生的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），而乳酸脫氫酶及IgE 水平升高，可能與耐藥SMPP發(fā)生相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析耐藥SMPP發(fā)生的危險因素

2.5 影響耐藥重癥肺炎支原體肺炎發(fā)生各因素的預(yù)測價值

ROC曲線分析顯示，發(fā)熱時間、乳酸脫氫酶、D‐二聚體對于預(yù)測耐藥SMPP的發(fā)生均有中等診斷價值（AUC＞0.8，P＜0.05）。見表4和圖1。

圖1 ROC 曲線分析影響耐藥SMPP 發(fā)生各因素診斷價值

表4 影響耐藥SMPP發(fā)生各獨(dú)立危險因素的預(yù)測價值

2.6 治療轉(zhuǎn)歸

所有耐藥MPP患兒經(jīng)治療后痊愈出院。耐藥重癥組住院天數(shù)為7.0（6.0～9.0）天，顯著長于耐藥非重癥組[6.0（5.0～7.0）天]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=7.46，P＜0.001）；耐藥重癥組住院費(fèi)用12 283（10 836～15 012）元，明顯高于耐藥非重癥組[9 769（8 756～11 642）元]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=6.36，P＜0.001）。

3 討論

近年來，由MRMP引起的呼吸道感染逐年增多，主要在亞洲國家，尤其是中國和日本[11‐13]。MP缺乏細(xì)胞壁使其天然對β 內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，而MA不良反應(yīng)相對較小成為兒童MPP的首選治療藥物，因此在長期抗生素選擇過程中產(chǎn)生耐藥。由MRMP感染引起的MPP包括輕癥及SMPP，前者臨床癥狀、炎癥指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)較后者輕，臨床常規(guī)應(yīng)用MA治療即可，無需更換抗MP藥物。對于后者須警惕大環(huán)內(nèi)酯類無反應(yīng)性MPP（macrolide‐unresponsive MPP，MUMPP）可能，根據(jù)病情及時早期選用米諾環(huán)素、糖皮質(zhì)激素等手段進(jìn)行有效抗感染、抗炎癥反應(yīng)治療，可能對預(yù)防病情加重及后遺癥的發(fā)生發(fā)展有一定幫助[6]。因此，如何早期識別SMPP并進(jìn)行合理治療成為兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的問題。

本研究共納入224例大環(huán)內(nèi)酯類耐藥MPP患兒作為研究對象，與耐藥非重癥組相比，耐藥重癥組患兒的發(fā)熱時間及住院天數(shù)長，住院費(fèi)用貴，C‐反應(yīng)蛋白、降鈣素原、乳酸脫氫酶、鐵蛋白、紅細(xì)胞沉降率、肌鈣蛋白Ⅰ、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、D‐二聚體及IgE水平較高。胸部影像學(xué)方面，耐藥重癥組患兒肺部大片狀陰影、肺實(shí)變和胸腔積液的比例均明顯高于耐藥非重癥組。提示耐藥SMPP 患兒機(jī)體炎癥反應(yīng)更強(qiáng)烈，更易引起心、肝、凝血功能的異常，胸部影像學(xué)表現(xiàn)更嚴(yán)重，給患兒家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更沉重，與相關(guān)研究一致[14‐16]。

本研究顯示發(fā)熱時間、D‐二聚體、肺實(shí)變是影響SMPP發(fā)生的獨(dú)立危險因素，而乳酸脫氫酶及IgE水平可能與SMPP 發(fā)生相關(guān)。MP 感染后，機(jī)體通常難以迅速清除病原體，炎癥性致熱原持續(xù)存在，機(jī)體產(chǎn)生過度的免疫應(yīng)答[17‐18]，因此與耐藥非重癥組相比，耐藥重癥組患兒發(fā)熱時間更長。D‐二聚體為纖維蛋白降解產(chǎn)物，水平升高提示機(jī)體存在高凝狀態(tài)。本研究中耐藥重癥組D‐二聚體水平明顯高于耐藥非重癥組，與相關(guān)研究報道一致[19‐20]，可能與MP感染后炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子大量釋放損害血管內(nèi)皮，導(dǎo)致微循環(huán)血流減慢激活內(nèi)源和外源凝血系統(tǒng)，以及病原體及其毒素直接入侵激活凝血系統(tǒng)有關(guān)[19]，可酌情予低分子肝素抗凝治療。本研究提示與耐藥非重癥組相比，耐藥重癥組肺實(shí)變概率更高，提示肺內(nèi)損傷嚴(yán)重，與相關(guān)研究報道一致[21]。在重癥肺炎中，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫炎癥反應(yīng)更強(qiáng)，白細(xì)胞介素水平更高，導(dǎo)致彌漫性肺泡損傷，肺泡腔內(nèi)可見大量纖維性滲出物，形成肺部實(shí)變[22]。乳酸脫氫酶是心肌酶譜中的一項(xiàng)重要指標(biāo)。SMPP 由于炎癥因子與氧自由基侵襲，心肌細(xì)胞受損，心肌酶大量分泌并釋放入血，心肌酶譜水平隨疾病嚴(yán)重程度升高，因此血漿乳酸脫氫酶水平可提示炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度，預(yù)測SMPP，并可作為糖皮質(zhì)激素治療的參考指標(biāo)[23‐25]，與相關(guān)研究報道一致[15]。本研究中耐藥重癥組IgE水平明顯高于耐藥非重癥組，與相關(guān)研究報道一致[16]。IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)對氣道和肺功能有明顯影響，可導(dǎo)致氣道阻力增加，順應(yīng)性降低。MP表面蛋白及產(chǎn)生的呼吸窘迫綜合征毒素亦可引起機(jī)體IgE 水平升高，高水平IgE 的MPP 患兒全身炎癥反應(yīng)和組織損傷更嚴(yán)重，發(fā)熱時間更長，肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥更常見，更易發(fā)展為SMPP[26]。

本研究為單中心回顧性分析，樣本量偏小，所得結(jié)論存在一定局限性，未來需要更大樣本量的多中心前瞻性研究以進(jìn)一步明確并驗(yàn)證。

綜上所述，耐藥SMPP患兒炎癥反應(yīng)更強(qiáng)烈，胸部影像學(xué)表現(xiàn)更重，給患兒家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更加沉重。發(fā)熱時間長，乳酸脫氫酶、D‐二聚體及IgE水平高，有肺實(shí)變的患兒，較易發(fā)展為SMPP，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視。