顧雨瞳 楊 芬 葉劍敏 華 麗 李 菁 丁國棟

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒童呼吸科（上海 200092）

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童呼吸道感染的常見病原體，好發(fā)于學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童[1]。在近年統(tǒng)計(jì)中，肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia，MPP）可占到兒童社區(qū)獲得性肺炎的30%～40%[2]。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、阿奇霉素等是用于治療兒童MP 感染的首選藥物，然而近年來世界范圍內(nèi)，特別是東亞地區(qū)，耐大環(huán)內(nèi)酯類MP菌株的比例逐年上升，可達(dá)90%以上[3]。現(xiàn)已證實(shí)23 SrRNA基因A2063G、A2064G點(diǎn)突變是導(dǎo)致MP 耐藥最常見的突變位點(diǎn)[4‐6]。今年8月起全國范圍內(nèi)MP大規(guī)模流行，這對我們的醫(yī)療系統(tǒng)造成了沉重的負(fù)擔(dān)[2,7]。本研究收集2023年4月至10月于兒童呼吸科住院的社區(qū)獲得性肺炎患兒的咽拭子樣本，通過靶向高通量測序技術(shù)（targeted NGS，tNGS）對病原體進(jìn)行檢查，明確MP陽性率，分析其大環(huán)內(nèi)酯類耐藥基因檢出率，并對MMP臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，探討其治療方案及預(yù)后情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2023年4月至10月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒童呼吸科收治住院的1 425 例社區(qū)獲得性肺炎患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡范圍6 月齡～16 歲；②明確診斷為社區(qū)獲得性肺炎[1,8]；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有基礎(chǔ)疾病，如先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良等；②患兒病情加重轉(zhuǎn)為危重癥，轉(zhuǎn)入PICU繼續(xù)治療者；③家屬自動出院終止治療或拒絕參與研究。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（No.XHEC‐D‐2023‐019），患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署知情書。

進(jìn)一步分析其中明確MPP 診斷[1,8]的813 例患兒的MP耐藥特征。選取6月及9月作為平日及流行高峰的代表月份，MPP患兒根據(jù)所處月份分為平日組（6月組）76例和流行高峰組（9月組）189例；根據(jù)是否檢出大環(huán)內(nèi)酯類耐藥基因分為敏感組64 例和耐藥組201例，比較各組間患兒住院天數(shù)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異。再將耐藥組201例MPP患兒分為平日耐藥組71 例和流行高峰耐藥組130 例，分析兩組耐藥MPP在治療方式上的差異。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第8版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[8]：①具有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀和/或其他肺外表現(xiàn)；②體征主要有氣促、呼吸困難、聽診肺部濕羅音等呼吸道征象；③影像學(xué)可有肺實(shí)質(zhì)或肺間質(zhì)異常改變，伴或不伴有肺部并發(fā)癥的發(fā)生。MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識[1]：在診斷為社區(qū)獲得性肺炎的基礎(chǔ)上，有以下3條中任意1條者，①血清MP 抗體IgM≥1∶160；②明膠顆粒凝集法測得MP抗體在恢復(fù)期和急性期滴度呈4倍或4倍以上增高或減低；③咽拭子或肺泡灌洗液經(jīng)tNGS檢出MP DNA。

1.2.2 耐藥基因檢測 留取因社區(qū)獲得性肺炎入院患兒住院當(dāng)天咽拭子標(biāo)本，加入核酸保存液中振蕩混勻，送tNGS 病原體檢測，并進(jìn)行MP 突變基因型分析（金域呼吸道多種病原體靶向測序）。

1.2.3 臨床資料收集 包括患兒年齡、性別、住院天數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）等。

1.2.4 治療 MPP 治療參照兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）[9]：所選取病例每日靜脈滴注阿奇霉素（10 mg/kg，1 天1 次），輔以霧化、祛痰治療，作為基礎(chǔ)治療。對于大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療3 天（包括院前）仍有高熱，炎癥指標(biāo)（CRP或LDH）明顯增高或影像學(xué)提示肺部實(shí)變或不張的患兒，加用甲基潑尼松龍靜滴抗炎（2 mg·kg‐1·d‐1）。對于大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療3 天（包括院前），甲基潑尼松龍治療24 h后仍有高熱且檢測到大環(huán)內(nèi)酯類耐藥基因者，將阿奇霉素替換為米諾環(huán)素膠囊口服（每次2 mg/kg，q12h，首劑加倍）或多西環(huán)素膠囊口服（每次2.2 mg/kg，q12h）治療。存在嚴(yán)重肺內(nèi)肺外并發(fā)癥者加用人免疫球蛋白治療。對大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合甲基潑尼松龍治療5～7 天，復(fù)查肺部影像較前吸收不明顯或有加重的行支氣管肺泡灌洗術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的以中位數(shù)（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共納入1 437 例社區(qū)獲得性肺炎，共排除12 例，其中先天性肺發(fā)育不良1 例、先天性心臟病2 例、病情加重轉(zhuǎn)入PICU 繼續(xù)治療5 例、自動出院1 例、拒絕參與3 例，最終納入分析1 425 例社區(qū)獲得性肺炎，男686 例、女739 例，中位年齡為6（3～8）歲。

2.2 2023年4月至10月MP陽性率變化

在1 425例社區(qū)獲得性肺炎患兒中，813例為MP陽性，MP 總陽性率為57.1%。從4 月至10 月，MP陽性率逐月上升（12.5%～71.6%）。4 月至6 月MP陽性率為28.9%，為非流行期（平日）。7月MP陽性率為56.9%，為流行前期。8月至10月MP陽性率為71.4%，為流行高峰期。4月至10月各月份間MP陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），流行高峰期內(nèi)（8月至10 月）各月份間MP 陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.03，P=0.983）。見表1。

2.3 2023年4月至10月MP耐藥率變化

對診斷為MPP的813例住院患兒進(jìn)一步檢測有無大環(huán)內(nèi)酯類耐藥基因突變，其中627 例檢出基因突變，MP總耐藥率為77.1%。MP非流行期（4～6月）的耐藥率93.9%，在進(jìn)入流行高峰期（8～10月）后，耐藥率降低至71.9%。4月至10月各月份間MP耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 2023年4—10月MPP患兒MP耐藥率變化

2.4 平日組和流行高峰組住院天數(shù)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異

平日組76例，流行高峰組189例。與平日組相比，流行高峰組住院天數(shù)延長，CRP 和LDH 水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

敏感組64例，耐藥組201例。與敏感組相比，耐藥組住院天數(shù)延長，LDH 水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 MPP患兒265例住院天數(shù)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異

2.5 平日耐藥組及流行高峰耐藥組治療方式差異

201 例耐藥MPP 患兒中，平日耐藥組71 例，流行高峰耐藥組130 例。與平日耐藥組相比，流行高峰耐藥組應(yīng)用甲基潑尼松龍后退熱所需時間更長，四環(huán)素類抗生素使用率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 耐藥組MPP患兒201例治療方式差異

3 討論

MP 隸屬于支原體屬，通過呼吸道或污染物傳播，是引起社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體之一，通常在學(xué)校等人員密集場所爆發(fā)。MP 流行存在3至4 年周期性流行的特點(diǎn)[10]。本研究顯示今年4～10月MP總感染率為57.1%，8～10月流行高峰期MP感染率為71.4%，遠(yuǎn)高于王亞翠等[11]報(bào)道的北京MP感染流行高峰年（2017年）的31.4%。不同于相關(guān)研究報(bào)道的上海地區(qū)MP 感染多發(fā)于春夏[12]，本次流行高峰位于夏秋季節(jié)，且在全國范圍內(nèi)較為一致。此次MP感染率遠(yuǎn)超以往流行高峰年份的感染率，異常于歷年的高發(fā)季節(jié)。

因MP 結(jié)構(gòu)類似細(xì)菌但不具備細(xì)胞壁，且考慮到兒童骨骼、牙釉質(zhì)等組織處在旺盛的生長發(fā)育階段，故大環(huán)內(nèi)酯類藥物如阿奇霉素、紅霉素等長期以來都是治療兒童MPP的首選藥物。1995年Lucier等[13]通過對紅霉素誘導(dǎo)篩選出大環(huán)內(nèi)酯類耐藥突變MP菌株基因，發(fā)現(xiàn)23S rRNA編碼基因2063或2064位發(fā)生A 到G 的點(diǎn)突變使大環(huán)內(nèi)酯分子對MP 核糖體親和力下降，導(dǎo)致MP對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥。2001年日本的Okazaki 等[14]首次從MPP 患者體內(nèi)分離到耐藥菌株，后各國都持續(xù)監(jiān)測國內(nèi)MP耐藥情況。根據(jù)歷年公布的數(shù)據(jù)，MP 耐藥率逐年走高，其中以東亞地區(qū)為主，歐美地區(qū)耐藥率相對較低[15‐17]，本研究結(jié)果顯示在MP非流行期（4～6月），耐藥率約93.9%，與國內(nèi)其他研究結(jié)果相近[18‐19]。但隨著MP流行高峰的到來，住院患兒MP耐藥率從93.9%（非流行期）降低至71.9%（流行高峰期）。在Nakamura等[20]研究中發(fā)現(xiàn)MP 耐藥率歷年變化幅度較大，與本研究中平日和流行高峰期間耐藥率變化類似，由此推測本次流行中MP 可能存在新的突變或既往特殊株型的出現(xiàn)，導(dǎo)致感染后的免疫炎癥反應(yīng)較重，引起MP 感染患兒的住院率上升，降低了住院患兒中的耐藥MP占比。

本研究發(fā)現(xiàn)，耐藥MPP 患兒住院時間更長，LDH 更高，WBC、CRP 水平與敏感組差異不大，這與相關(guān)研究[21]相符，提示耐藥MPP存在更強(qiáng)的免疫炎癥反應(yīng)。與平日組（非流行期）相比，有著相對較低的MP耐藥率的流行高峰組，住院天數(shù)反而更長，CRP 及LDH 水平更高，我們需要警惕，本次流行高峰的MP 株型存在誘發(fā)強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)的新機(jī)制或兒童人群免疫反應(yīng)出現(xiàn)了新的變化。

現(xiàn)已明確的MP 引起的免疫反應(yīng)中，炎癥因子白細(xì)胞介素（IL）‐8、IL‐18起到了級聯(lián)放大的作用[22]，LDH等反映炎癥反應(yīng)的指標(biāo)明顯增高[23‐24]，往往也預(yù)示常規(guī)劑量的糖皮質(zhì)激素治療無效[25]，耐藥MPP存在更強(qiáng)的免疫反應(yīng)[21]。大環(huán)內(nèi)酯類藥物除了抗MP作用外，也有免疫調(diào)節(jié)的效果[26]，結(jié)合全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以明顯改善患兒臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)[27]，故在本研究中平日耐藥組MP耐藥率雖高，但并未出現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合甲基潑尼松龍治療后退熱時間大于24 小時的患兒（中位退熱時間18小時）。而在流行高峰組耐藥組中MPP 患兒應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后退熱所需時間更長（中位退熱時間31小時），更需要加用四環(huán)素類藥物進(jìn)行治療，這與以往經(jīng)驗(yàn)不同。

綜上所述，2023年8至10月為MP流行高峰，感染率高于平日，但住院患兒的MP耐藥率低于平日。與平日（6 月）相比，流行高峰期（9 月）的MPP 感染免疫應(yīng)答反應(yīng)更強(qiáng)，表現(xiàn)為更長的住院時間和更高的炎癥指標(biāo)，需考慮存在MP新突變株的可能。大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療對流行高峰期耐藥MPP治療效果欠佳，更需要加用四環(huán)素類藥物控制感染。這要求我們進(jìn)一步研究本次高峰期是否存在特殊MP株型及易感人群的免疫反應(yīng)變化，以尋找更佳的治療手段。