白秀麗，張素英，陳楊萍

1.杭州市西溪醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江杭州 310000；2.溫州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江溫州 325099

胎盤植入性疾?。╬lacenta accreta spectrum，PAS）是指胎盤異常長(zhǎng)入子宮肌層的一類疾病的總稱[1]。根據(jù)胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入肌層的深度不同，分為粘連性胎盤植入（placenta accreta，PA）、植入性胎盤植入（placentaincreta，PI）及穿透性胎盤植入（placenta percreta，PP）[2]。PAS 是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，相關(guān)研究認(rèn)為與子宮內(nèi)膜損傷和蛻膜發(fā)育不全有關(guān)[3]。近幾十年來剖宮產(chǎn)率的逐漸提高，PAS 的發(fā)病率增加了近10 倍[4]。美國一項(xiàng)研究顯示，2006—2019 年胎盤植入的發(fā)生率從9.9/3 萬增加到11.6/2 萬，孕婦產(chǎn)前或產(chǎn)后出血、子宮切除術(shù)等風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重危及母嬰生命[5]。PAS 在分娩前可能沒有任何癥狀，導(dǎo)致產(chǎn)前診斷不足。若產(chǎn)前能準(zhǔn)確的診斷，盡早干預(yù)，可有效減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。目前對(duì)于PAS 的產(chǎn)前診斷、影響因素尚無統(tǒng)一、全面的評(píng)估方法。本研究通過對(duì)PAS 的高危因素分析，確定其影響的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，繪制受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線），為PAS 的臨床預(yù)測(cè)提供一定的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013 年1 月1 日至2022 年10 月31 日于杭州市西溪醫(yī)院分娩的154 例PAS 的孕婦作為觀察組，選取同期154 例非PAS 的孕婦作為對(duì)照組，進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究。本研究經(jīng)杭州市西溪醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過[倫理審批號(hào)：2021 年（科）倫審第29 號(hào)]。

觀察組患者符合以下一項(xiàng)即可診斷為PAS：①第三產(chǎn)程出現(xiàn)大出血或超過半小時(shí)胎盤不能自娩，手取胎盤困難，或手取胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁間致密粘連；②胎盤娩出后，發(fā)現(xiàn)胎盤表面有缺損或粗糙；③剖宮產(chǎn)時(shí)確定胎盤植入到子宮的肌層；④術(shù)后病理證實(shí)胎盤植入[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院產(chǎn)檢并分娩的孕婦；②單胎妊娠；③孕周≥28 周；④依從性好、自愿參加研究、簽訂知情同意書的孕婦。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重全身疾病，如呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等并發(fā)癥；②合并惡性腫瘤；③凝血功能異常。

1.2 方法

收集入組孕婦的高危因素資料，包括年齡、孕周、戶籍、民族、職業(yè)、文化程度、孕次、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)史、孕早期保胎史、規(guī)范產(chǎn)檢史、合并艾滋病、梅毒、乙肝等感染性疾病、宮腔鏡手術(shù)史、剖宮產(chǎn)術(shù)史、輔助生殖、前置胎盤、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用X2檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸模型先進(jìn)行單因素分析，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的則納入多因素分析。繪制ROC曲線驗(yàn)證預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的一般資料比較

對(duì)照組孕婦年齡（29.07±4.18）歲，孕周（38.47±1.28）周；觀察組孕婦年齡（28.88±3.89）歲，孕周（38.88±1.77）周。兩組孕婦的年齡、孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.409，P=0.539；t=–2.364，P=0.053）。

2.2 發(fā)生PAS 的單因素分析

孕周、民族、職業(yè)、文化程度、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病及合并艾滋病、梅毒、乙肝等感染性疾病與PAS 的發(fā)生無關(guān)（P>0.05）；年齡、戶籍、孕次、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)史、孕早期保胎史、規(guī)范產(chǎn)檢史、宮腔鏡手術(shù)史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、輔助生殖、前置胎盤與PAS 的發(fā)生相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 發(fā)生PAS 的單因素Logistic 回歸分析[n（%），n=154]

2.3 發(fā)生PAS 的多因素分析

以孕婦發(fā)生PAS 為因變量，將年齡、戶籍、孕次、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)史、孕早期保胎史、規(guī)范產(chǎn)檢史、宮腔鏡手術(shù)史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、輔助生殖作為自變量（賦值見表2），建立多因素Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示年齡、孕次、人工流產(chǎn)史、孕早期保胎史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、輔助生殖是影響PAS 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表3。

表2 變量賦值

表3 PAS 發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

2.4 PAS 發(fā)生的驗(yàn)證聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線

驗(yàn)證PAS 發(fā)生的聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線下面積為0.726（95%CI：0.670～0.783），標(biāo)準(zhǔn)誤為0.029，P=0.000，聯(lián)合預(yù)測(cè)概率具有臨床診斷價(jià)值，見圖1。

圖1 驗(yàn)證PAS 發(fā)生的聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線

3 討論

相關(guān)指南認(rèn)為不同等級(jí)PAS（粘連性胎盤、植入性胎盤、穿透性胎盤）可在同一標(biāo)本中共存[7]。在正常懷孕時(shí)囊胚被植入子宮內(nèi)膜，分娩后胎盤與子宮分離，胎盤自然娩出。而PAS 時(shí)，胎盤生長(zhǎng)于子宮內(nèi)膜和子宮肌層之間的受損部位，胎盤組織植入子宮肌層或浸入周圍器官中，阻礙胎盤娩出；胎盤不能正常自娩常導(dǎo)致嚴(yán)重出血，增加產(chǎn)婦的發(fā)病率及死亡率，常需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的搶救[8-9]。據(jù)相關(guān)報(bào)道，2015 年和2016 年P(guān)AS 在中國的患病率為2.20%，不同的地域存在很大差異[10]。近年來，PAS 的患病率呈上升趨勢(shì)，由于并發(fā)癥嚴(yán)重，本病已成為產(chǎn)科最危險(xiǎn)、最嚴(yán)重的疾病之一。缺乏產(chǎn)前診斷是產(chǎn)科普遍面臨的難題[11]。

本研究結(jié)果顯示年齡、孕次、人工流產(chǎn)史、孕早期保胎史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、輔助生殖、前置胎盤是影響PAS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與徐敏娟等[12]、張力維等[13]、葉青[14]的相關(guān)研究結(jié)果部分一致。分析原因：①年齡、孕次?？紤]年齡越大、懷孕次數(shù)越多，子宮動(dòng)脈血流阻力越大，為增加對(duì)胎盤的血液供應(yīng)，致胎盤的面積增大，另外，胎盤血管生長(zhǎng)到肌層，增加了PAS 的發(fā)生[13]。②人工流產(chǎn)史。本研究與美國相關(guān)的研究結(jié)果一致[15]。相關(guān)研究認(rèn)為流產(chǎn)是與PAS 浸潤(rùn)程度相關(guān)的危險(xiǎn)因素[16]。也有研究分析顯示既往胎次及流產(chǎn)史導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷對(duì)PAS 的影響不容忽視[17]。當(dāng)手術(shù)終止妊娠時(shí)，子宮內(nèi)膜受損，發(fā)生宮頸、宮腔粘連等并發(fā)癥，嚴(yán)重者損傷的修復(fù)不可逆，甚至需行宮腔鏡手術(shù)，侵入性的宮腔操作增加PAS 的風(fēng)險(xiǎn)。因此，妊娠后嚴(yán)格掌控流產(chǎn)的適應(yīng)證、禁忌證，減少重復(fù)手術(shù)流產(chǎn)是降低PAS的重要預(yù)防措施。③孕早期保胎史。本研究結(jié)果與曹志娟等[6]的研究結(jié)果基本一致。妊娠早期發(fā)生陰道出血和使用保胎治療可能與基底蛻膜發(fā)育不良有關(guān)，增加了發(fā)生PAS 的風(fēng)險(xiǎn)。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)先兆流產(chǎn)的高危孕婦時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，提高高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別意識(shí)，降低產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生。④剖宮產(chǎn)手術(shù)史。隨著二孩、三孩政策的開放，剖宮產(chǎn)率隨之增加。相關(guān)研究表明既往剖宮產(chǎn)術(shù)是發(fā)生PAS 的主要危險(xiǎn)因素之一，且隨著既往剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多，PAS在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率迅速上升[18-20]。研究者認(rèn)為剖宮產(chǎn)時(shí)子宮內(nèi)膜-肌層交界面的醫(yī)源性損傷導(dǎo)致子宮瘢痕處正常的蛻膜化失敗，引起異常的深層滋養(yǎng)層浸潤(rùn)可能導(dǎo)致滋養(yǎng)層的侵襲，當(dāng)受精卵著床發(fā)生在蛻膜生理缺失的區(qū)域時(shí)，可見滋養(yǎng)細(xì)胞異常侵襲子宮肌肉和漿膜層[21]。剖宮產(chǎn)瘢痕刺激瘢痕組織內(nèi)胎盤絨毛的異常黏附或侵犯[22]。絨毛組織在肌層內(nèi)的穿透程度可能與蛻膜肌層損傷的程度有關(guān)[23-24]。因此，臨床上要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)的適應(yīng)證，盡可能減少剖宮產(chǎn)，避免遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。加強(qiáng)孕期產(chǎn)檢，識(shí)別高危孕產(chǎn)婦，必要時(shí)行孕期MRI 檢查，進(jìn)一步確定PAS 的病情程度，做好防范措施，確保母嬰安全。⑤輔助生殖。本研究結(jié)果與Matsuzaki 等[25]的研究顯示經(jīng)輔助生殖受孕的婦女發(fā)生PAS 的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于自然受孕的婦女。考慮因接受輔助生殖的患者通常有不孕史和反復(fù)的宮腔操作史，增加了子宮內(nèi)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。此外，在輔助生殖過程中，患者經(jīng)常服用相關(guān)激素替代，改變了宮內(nèi)微環(huán)境，從而增加PAS 的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于輔助生殖的孕婦，要加強(qiáng)孕期的監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)PAS 的產(chǎn)前診斷。⑥前置胎盤。主要認(rèn)為蛻膜發(fā)育不良或子宮內(nèi)膜損傷可能在一定程度上增加PAS 的風(fēng)險(xiǎn)[26]。此外，這類孕婦的子宮肌層較薄，絨毛更容易侵犯子宮肌層，PAS 發(fā)生的概率也更大。

綜上，PAS 的發(fā)生與年齡、孕次、人工流產(chǎn)史、孕早期保胎史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、輔助生殖等多因素相關(guān)。驗(yàn)證PAS 發(fā)生的聯(lián)合預(yù)測(cè)模型ROC 曲線下面積為0.726，說明聯(lián)合預(yù)測(cè)概率具有一定臨床指導(dǎo)意義。臨床應(yīng)加強(qiáng)孕前、孕期檢查，及早發(fā)現(xiàn)和篩查有高危因素的孕婦，盡早干預(yù)，對(duì)于有效減少PAS的發(fā)生及母嬰并發(fā)癥具有重要意義。本研究存在一定的局限性，如樣本量較小，后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，尋找其他更有效的指標(biāo)來提高產(chǎn)前PAS 診斷及預(yù)測(cè)的概率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。