顏超 杜小濤 劉衍 丁佳楠 王秋安 朱永良

骨質(zhì)疏松是由多種因素引起的全身骨代謝性疾病,主要表現(xiàn)為骨量丟失、骨微結(jié)構(gòu)破壞,從而導(dǎo)致骨質(zhì)量下降以及脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)升高[1]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是較為常見(jiàn)的脆性骨折類型之一,也是導(dǎo)致老年人致殘及生活質(zhì)量下降的常見(jiàn)原因之一[2]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì),在治療OVCF中占有重要地位[3],但術(shù)后病人椎體再壓縮、臨近節(jié)段骨折、術(shù)后殘余痛等問(wèn)題較為常見(jiàn)[4-5]。已有大量研究證實(shí),對(duì)椎體壓縮骨折PVP術(shù)后病人進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療,可顯著提升病人骨密度,減少骨丟失,降低臨近節(jié)段椎體再骨折率,改善病人術(shù)后腰背部殘余痛等癥狀,明顯改善病人手術(shù)的遠(yuǎn)期效果[6-8]。對(duì)OVCF術(shù)后病人進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療在臨床上已逐漸得到大家的公認(rèn)。目前臨床上已有多種治療骨質(zhì)疏松的藥物[9],代表性藥物有唑來(lái)膦酸、鮭魚(yú)降鈣素、特立帕肽等,但是此類抗骨質(zhì)疏松藥物受限于藥物不良反應(yīng)大、需依賴于病人肝腎功能、用藥途徑不便或者使用頻次高等因素,部分病人術(shù)后未得到及時(shí)抗骨質(zhì)疏松治療,影響了病人手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。因此,尋找一種安全、有效、使用便捷的抗骨質(zhì)疏松藥物顯得尤為重要。

地舒單抗是一種全人源單克隆抗體,是目前可用于人體治療的活性最強(qiáng)的核因子-κB受體活化因子配體(RANKL)抑制劑,可抑制破骨細(xì)胞前體分化為破骨細(xì)胞及激活破骨細(xì)胞功能,顯著降低骨吸收,增加骨量以及改善骨強(qiáng)度,具有使用方便、不良反應(yīng)小、對(duì)肝腎功能影響小等優(yōu)勢(shì),在臨床上使用逐漸增多。但因其上市時(shí)間短,臨床上使用經(jīng)驗(yàn)尚不多,且關(guān)于地舒單抗治療OVCF術(shù)后骨質(zhì)疏松相關(guān)的綜合性研究較少,因此,藥物使用的有效性、安全性等問(wèn)題亟待臨床證實(shí)。本文對(duì)OVCF術(shù)后病人使用地舒單抗進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療,分析評(píng)估病人術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、骨密度、骨代謝指標(biāo)、臨近節(jié)段椎體是否再發(fā)骨折和疼痛評(píng)分,評(píng)估其療效和安全性,為臨床醫(yī)生選擇更優(yōu)的抗骨質(zhì)疏松治療方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 收集2019年2月至2021年2月我院收治的OVCF女性病人54例作為研究對(duì)象,年齡61～90歲,平均(73.4±7.5)歲。根據(jù)PVP術(shù)后是否使用地舒單抗分為治療組以及對(duì)照組,治療組28例,年齡61～87歲,平均(73.8±7.1)歲;對(duì)照組26例,年齡 62～90歲,平均(73.1±8.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)骨質(zhì)疏松診療指南(2022)診斷為絕經(jīng)后原發(fā)性骨質(zhì)疏松;(2)發(fā)生過(guò)至少1次OVCF,具有PVP手術(shù)指征,且手術(shù)成功的病人;(3)骨折椎體后緣完整,無(wú)神經(jīng)損傷表現(xiàn);(4)骨密度≤-2.5 SD;(5)隨訪至少1年以上,資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因腫瘤引起的病理性骨折;(2)存在認(rèn)知功能障礙;(3)合并嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)、精神神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病的病人。

1.2 治療方法 所有病人均行PVP治療,術(shù)后均常規(guī)口服碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司,規(guī)格:600 mg/片),每天1片,骨化三醇膠囊(上海羅氏制藥有限公司,規(guī)格:0.25μg/片),每天1片。治療組皮下注射地舒單抗[Amgen Manufacturing Limited,USA,規(guī)格:60 mg(1.0 mL)/支],術(shù)后1周內(nèi)及術(shù)后每半年皮下注射1次。

1.3 觀察指標(biāo) 所有入組病人術(shù)后1、6個(gè)月及1年定期隨訪,比較2組病人的VAS評(píng)分,分值越小代表疼痛程度越輕。術(shù)前及術(shù)后1年采集靜脈血檢測(cè)總Ⅰ型前膠原氨基端肽(tPINP)、Ⅰ型膠原羧基端肽(β-CTX)水平,并進(jìn)行骨密度檢查,tPINP及β-CTX均使用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè),骨密度采用骨密度雙能X線儀進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 2組預(yù)后情況 2組病人用藥后均未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng),治療組術(shù)后1年內(nèi)未出現(xiàn)再發(fā)骨折病例,對(duì)照組術(shù)后1年內(nèi)有2例再發(fā)骨折。

2.2 2組病人術(shù)后VAS評(píng)分比較 2組術(shù)后1、6個(gè)月以及術(shù)后1年VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。2組病人術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療組病人術(shù)后6個(gè)月及1年VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組病人VAS評(píng)分比較分)

2.3 2組病人tPINP及β-CTX水平變化情況比較 對(duì)照組術(shù)后1年tPINP及β-CTX水平與術(shù)前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療組病人術(shù)后1年tPINP、β-CTX水平均較術(shù)前及同期對(duì)照組明顯降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組病人治療前后 tPINP及β-CTX水平比較

2.4 2組病人骨密度變化情況比較 2組病人術(shù)前骨密度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療組病人術(shù)后1年的骨密度高于術(shù)前以及對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組病人骨密度比較

3 討論

OVCF治療分為保守治療與手術(shù)治療。保守治療需要病人嚴(yán)格臥床,存在褥瘡、墜積性肺炎等臥床并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[2]。因此,OVCF診療指南中指出,若病人無(wú)明顯手術(shù)禁忌,推薦首選手術(shù)治療[10]。PVP能夠適度恢復(fù)病椎高度,增加病變椎體強(qiáng)度,維持病椎穩(wěn)定性,減少神經(jīng)刺激,盡可能恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)性能,明顯減輕病人椎體骨折引起的疼痛及活動(dòng)受限癥狀,因此,無(wú)論是治療組還是對(duì)照組病人,術(shù)后腰背部疼痛癥狀均有明顯緩解,VAS評(píng)分明顯降低,短期效果非常明顯。但多數(shù)病人術(shù)后仍殘留腰背部慢性疼痛癥狀,且術(shù)后椎體再發(fā)骨折發(fā)病率較高。有研究發(fā)現(xiàn),OVCF病人術(shù)后再骨折發(fā)病率甚至高達(dá)12.4%～21.7%[11]。無(wú)論是殘余痛還是再發(fā)骨折均與骨質(zhì)疏松有明顯相關(guān)性,因此,OVCF病人手術(shù)治療后需進(jìn)行系統(tǒng)抗骨質(zhì)疏松治療。

在骨質(zhì)疏松發(fā)展過(guò)程中,RANKL信號(hào)通路扮演著重要角色。RANKL在促進(jìn)破骨細(xì)胞前體分化為破骨細(xì)胞及激活破骨細(xì)胞功能中起到重要作用。老年女性絕經(jīng)后體內(nèi)骨代謝失衡,RANKL明顯增多,骨保護(hù)素不足以維持平衡,導(dǎo)致破骨細(xì)胞過(guò)度激活引起骨破壞增加,從而引起骨質(zhì)疏松。地舒單抗以高特異性和高親和力與RANKL結(jié)合,阻止RANKL與其受體核因子-κB受體活化因子(RANK)結(jié)合,從而抑制破骨細(xì)胞形成和活化,減少骨吸收,達(dá)到增加骨量的目的[12]。本研究證實(shí),OVCF病人術(shù)后使用地舒單抗進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療,骨密度較對(duì)照組病人有明顯改善。目前用來(lái)檢測(cè)骨質(zhì)疏松程度以及治療效果的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物較多,tPINP和β-CTX是敏感性較好的兩個(gè)標(biāo)志物,其中tPINP為骨形成標(biāo)志物,β-CTX為骨吸收標(biāo)志物[9]。骨質(zhì)量的維持要求骨形成和骨吸收之間平衡。骨質(zhì)疏松癥病人骨吸收顯著大于骨形成,使用地舒單抗后,治療組術(shù)后1年tPINP和β-CTX較術(shù)前及對(duì)照組均明顯降低,證實(shí)地舒單抗具有顯著的抑制骨破壞作用,由于骨代謝之間的偶聯(lián)作用,骨形成也會(huì)相應(yīng)降低,當(dāng)tPINP和β-CTX同時(shí)下降時(shí),意味著骨骼系統(tǒng)整體上減緩了骨吸收和骨形成的速度,這種平衡的改變對(duì)于女性O(shè)VCF病人的骨質(zhì)量有益。有研究證實(shí)椎體骨量的提升能夠明顯降低椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究中,治療組病人術(shù)后1年的骨密度較術(shù)前及同期對(duì)照組均有明顯升高,治療組術(shù)后1年內(nèi)未出現(xiàn)再發(fā)骨折,而對(duì)照組有2例再骨折病人,與上述研究結(jié)論相一致。

綜上所述,地舒單抗用于老年女性O(shè)VCF病人PVP術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療安全性良好,能夠明顯抑制骨破壞,降低骨吸收,提高骨密度,降低椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn),改善術(shù)后腰背部殘余痛,提高病人的遠(yuǎn)期療效。