黃雨滟,余卓文,周壹文,緱兆陽,姜軍妹,陸怡,謝新寶,顧鶯

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 肝病科,上海 201102;2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 護理部)

肝臟活檢是肝臟疾病診斷、預(yù)后和評估治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)[1],其中經(jīng)皮肝臟活檢侵入性小、性價比高,臨床最為常用。隨著超聲引導(dǎo)和鎮(zhèn)靜技術(shù)的成熟,肝臟活檢已成為評估和管理急、慢性肝病患兒的常用技術(shù),但出血是最常見的并發(fā)癥 。有研究[1-2]指出,每2500～10 000次肝臟活檢中就有可能發(fā)生1次嚴(yán)重出血,是患者術(shù)后死亡的主要原因。兒童經(jīng)皮肝臟活檢出血的發(fā)生率高于成人,可達4.6%～18%[3]。加之,兒童自訴病情能力弱,病程進展較為隱匿,一旦發(fā)生嚴(yán)重出血,搶救難度大。因此,亟待制訂兒童經(jīng)皮肝臟活檢出血評估與預(yù)防的流程。相關(guān)指南共識對于肝臟活檢出血的評估與預(yù)防雖有所提及,但內(nèi)容較為籠統(tǒng)零散。本研究擬通過系統(tǒng)檢索,形成兒童經(jīng)皮肝臟活檢術(shù)圍術(shù)期出血評估及預(yù)防的管理要點,以期為臨床工作者提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 確定問題 采用PIPOST[4]結(jié)構(gòu)化研究問題,目標(biāo)人群(population,P)為接受經(jīng)皮肝臟活檢術(shù)的患兒;干預(yù)措施(intervention,I)是出血評估及預(yù)防措施;證據(jù)實施者(professional,P)為各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員;結(jié)局指標(biāo)(outcome,O)為出血相關(guān)并發(fā)癥;證據(jù)應(yīng)用場所(setting,S)為兒童?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院兒科病房;證據(jù)類型T(type of evidence)包括臨床決策、指南、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價。本項目已在復(fù)旦大學(xué)循證護理中心注冊(ES20220951)。

1.1.2 文獻檢索策略 按6S模型[5],由上至下系統(tǒng)檢索BMJ、Up To Date、Cochrane Library、JBI(Joanna Briggs Institute)循證衛(wèi)生保健中心圖書館、Pubmed、Web of Science、知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、維普、萬方、醫(yī)脈通、歐洲肝病學(xué)會(European Association For The Study Of The Liver,EASL),美國肝病學(xué)會(American Association for the Study of Liver Diseases,AASLD)中英文數(shù)據(jù)庫及指南網(wǎng)中有關(guān)經(jīng)皮肝臟活檢術(shù)出血的臨床決策、指南、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價。中文檢索式以CBM為例:(((“肝”[不加權(quán):擴展]) AND “超聲檢查”[不加權(quán):擴展]) AND “出血”[不加權(quán):擴展]) OR ((“出血”[常用字段:智能]OR “低血容量性休克”[常用字段:智能]OR “休克”[常用字段:智能]) AND (“肝臟穿刺活檢”[常用字段:智能]OR “經(jīng)皮肝臟穿刺活檢”[常用字段:智能]OR “超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟穿刺活檢”[常用字段:智能]OR “B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟穿刺活檢”[常用字段:智能]));英文檢索式以PubMed為例:((“Image-Guided Biopsy”[Mesh]OR “Biopsy”[Mesh]OR “Biopsy,Needle”[Mesh]) AND “Liver”[Mesh]AND (“Hemorrhage”[Mesh]OR “Shock,Hemorrhagic”[Mesh])) OR ((“hemorrhage”[Title/Abstract]OR “bleeding”[Title/Abstract]OR “shock”[Title/Abstract]OR “Hypovolemic shock”[Title/Abstract]) AND (“Ultrasound-guided Percutaneous liver biopsy”[Title/Abstract]OR “l(fā)iver biopsy under ultrasound guid*”[Title/Abstract]OR “percutaneous liver biopsy”[Title/Abstract]OR “percutaneous image-guided liver biopsy”[Title/Abstract]OR “l(fā)iver biopsy”[Title/Abstract]))。檢索時限為建庫至2022年8月16日。

1.2 文獻納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象為接受經(jīng)皮肝臟活檢術(shù)的患者;(2)內(nèi)容涉及經(jīng)皮肝臟活檢術(shù)出血預(yù)防及評估的相關(guān)內(nèi)容;(3)限定語種為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)翻譯版指南、或指南解讀版;(2)無法獲得全文的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 臨床決策追溯原始文獻,根據(jù)對應(yīng)的文獻類型進行質(zhì)量評價[6-7]。采用指南的研究與評估(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE II)[8]評價指南。采用AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)[9]評價系統(tǒng)評價。采用JBI對應(yīng)的專家共識評估工具評價專家共識[5]。除高質(zhì)量證據(jù)外的文獻在質(zhì)量評價后經(jīng)小組討論決定是否納入。

1.4 質(zhì)量評價過程 2名接受過統(tǒng)一的循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究人員對文獻進行質(zhì)量評價,如有異議則由第3方循證護理專家介入裁定。當(dāng)來源不同的證據(jù)結(jié)論沖突時,遵循準(zhǔn)入準(zhǔn)則為:年限最新、來源權(quán)威、循證證據(jù)優(yōu)先。采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)[10]對證據(jù)進行分級。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻一般特征 初步檢索獲文獻1712篇,剔除重復(fù)、閱讀文題和摘要篩除后獲得28篇,進一步閱讀后納入10篇文獻,其中3篇臨床決策、2篇指南、1篇證據(jù)總結(jié)、3篇專家共識、1篇系統(tǒng)評價,見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果 納入2篇指南的評價結(jié)果見表2;納入3篇專家共識,各條目評價結(jié)果均為“是”;納入1篇系統(tǒng)評價除“是否提供前期設(shè)計方案”評價結(jié)果為“否”外,其余條目均為是。

表2 指南質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總 見表3。

表3 證據(jù)匯總表

3 最佳證據(jù)總結(jié)分析

3.1 知情同意及團隊準(zhǔn)備 第1～3條證據(jù)描述了術(shù)前應(yīng)向患兒家屬做好解釋工作,做到充分知情同意,同時列出參與肝臟穿刺操作的團隊成員需具備的理論知識及實踐操作能力。研究[14]顯示,操作人員資質(zhì)也是影響肝臟活檢出血的重要因素,建議加強對活檢團隊的培訓(xùn),規(guī)范經(jīng)皮肝臟活檢術(shù)前準(zhǔn)備流程以保證并改進臨床質(zhì)量。

3.2 危險因素識別 第4～5條證據(jù)指出,術(shù)前應(yīng)早期識別經(jīng)皮肝臟活檢術(shù)出血的危險因素并進行對癥干預(yù),早期識別危險因素有利于醫(yī)護人員更為科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)剡x擇適宜人群及制訂活檢方案,采取針對性措施從而降低出血發(fā)生率。建議術(shù)前進行全血細(xì)胞計數(shù)、肝功能指標(biāo),凝血功能等相關(guān)實驗室檢查[2,18]。纖維蛋白原<1.0 g/L或血小板<50×109/L等無經(jīng)頸靜脈活檢條件者、活化部分凝血活酶時間延長者、維生素K缺乏者,建議補充缺乏物質(zhì)后再行手術(shù),以提高圍術(shù)期安全性[2,11,14,17-18]。

3.3 術(shù)前停藥及膀胱準(zhǔn)備 第6條證據(jù)提出術(shù)前應(yīng)停用可能增加出血風(fēng)險的藥物及中草藥,研究[11]建議一般抗血小板藥物停7～10 d,華法林停5 d,低分子肝素停12～24 h,華法林可以在肝臟活檢后的第2天重啟。建議各醫(yī)療機構(gòu)參考本研究匯總證據(jù),根據(jù)患兒情況制訂臨床規(guī)范化術(shù)前停藥流程,避免因凝血功能異常引起肝穿術(shù)后出血等不良并發(fā)癥,從而保證患兒用藥安全。肝穿術(shù)后需臥床休息,絕對臥床時間視患兒病情而定[17],因此第7條證據(jù)建議術(shù)前排空膀胱以減少術(shù)后臥床休息期間不必要的活動從而預(yù)防出血發(fā)生。

3.4 規(guī)范執(zhí)行操作程序 第8～10條證據(jù)指出由于兒童年齡的特殊性,多數(shù)患兒因為害怕、焦慮不能配合,因此操作人員應(yīng)根據(jù)患兒合作程度選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)靜或麻醉方式。此外,大量研究[20-21]表明,床旁超聲不僅可用于術(shù)前標(biāo)記最佳活檢部位,還可用于術(shù)中識別血管、實時引導(dǎo)以及術(shù)后監(jiān)測腹腔內(nèi)游離液體。超聲引導(dǎo)下實施肝臟活檢可大幅提高操作的有效性并降低患者發(fā)生出血、動靜脈穿透傷及誤傷膽囊等并發(fā)癥的概率。建議將超聲貫穿于圍術(shù)期以預(yù)防及早期識別出血。

3.5 術(shù)后臥位及生命體征的監(jiān)測 第11～13條證據(jù)指出經(jīng)皮肝臟活檢術(shù)后臥位應(yīng)個體化實施。此外,需嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征[14,16],及時識別出血征象,為搶救爭取寶貴時間。本研究提供了切實可行的術(shù)后監(jiān)測要求,監(jiān)測強度根據(jù)患兒病情由高到低,保證患兒住院安全的同時減輕臨床負(fù)擔(dān),有益于早期、及時識別患兒并發(fā)癥,保證患兒醫(yī)療安全,提高服務(wù)質(zhì)量,建議醫(yī)療機構(gòu)將其納入肝穿出血預(yù)防的日常管理條例中。

3.6 出血征象的識別及處理 第14～20條證據(jù)指出由于群體的特殊性,患兒常無法明確表達主訴,可通過脈搏、收縮壓、呼吸、口腔黏膜、前囟門,眼睛,眼淚(在嬰兒中評估)、皮膚彈性、皮溫及外觀、尿量、全身體征等不同指標(biāo)評價患兒血容量不足的程度[13]。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期培訓(xùn)低血容量性休克識別的相關(guān)內(nèi)容,建立早期預(yù)警系統(tǒng)。此外,活檢后的“明顯特征性針道痕跡”[22](即活檢完拔針5 min內(nèi)在超聲上顯示的沿針跡的線性色流信號)是術(shù)后出血的危險因素,一旦發(fā)現(xiàn),需引起重視并對患兒進行超聲標(biāo)準(zhǔn)化隨訪。對懷疑出血的患兒可進行相應(yīng)的實驗室指標(biāo)及影像學(xué)檢查的測定以進一步評估。

3.7 健康教育 第21～22條證據(jù)指出為出院患兒提供詳細(xì)指導(dǎo)信息十分必要,醫(yī)療機構(gòu)可以口頭聯(lián)合相關(guān)書面或電子媒體等多種形式的材料開展住院及出院健康宣教服務(wù),有利于提高患兒家屬掌握相關(guān)知識并增強其出院后識別延遲并發(fā)癥的能力。

4 小結(jié)

對于兒童經(jīng)皮肝臟活檢術(shù)出血的管理,早期識別及預(yù)防是重中之重。本研究可為開展肝臟活檢術(shù)的醫(yī)護人員提供循證依據(jù)。本文的局限性在于納入文獻多源于國外,由于人種及文化的差異,各機構(gòu)在既定證據(jù)的基礎(chǔ)上應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)醫(yī)療資源、醫(yī)院決策者意見及當(dāng)?shù)卣哌x擇性使用。此外,目前關(guān)于兒童經(jīng)皮肝臟活檢方面的原始研究較少,未來可以進一步探索。