馮梅,羅丹

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 急診科,湖北 武漢 430030;2.武漢大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,湖北 武漢 430071)

哀傷是指喪親者在親人離世后的幾天、幾周甚至幾個月內(nèi)出現(xiàn)的生理、心理、情感及行為反應(yīng)[1]。可分為自然哀傷和病理哀傷[2]。短時間內(nèi)可自行緩解的為自然哀傷,否則將發(fā)展為病理哀傷。當(dāng)喪親者的哀傷情緒持續(xù)時間超過6個月以上,有孤獨(dú)感、無意義感和情感分離等反應(yīng),嚴(yán)重?fù)p害生理、職業(yè)和社會功能,伴隨著生活質(zhì)量的明顯下降,此類哀傷被稱為延長哀傷障礙(prolonged grief disorder,PGD)[3]。研究[4]表明,此類喪親人群罹患心血管疾病和精神疾病、發(fā)生自殘甚至自殺的概率更高。準(zhǔn)確評估喪親者的哀傷程度是開展哀傷護(hù)理實(shí)踐的必要條件。2012年,姑息治療患者照顧者心理和喪親支持指南將哀傷評估確定為姑息治療質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)[5]。哀傷評估可以預(yù)防喪親者因嚴(yán)重哀傷情緒帶來的生理和心理健康問題[6]。精準(zhǔn)高效的評估工具是開展哀傷評估的前提。目前有關(guān)哀傷評估工具較多,但是每種工具的適用對象和評估要點(diǎn)不同。因此,本文根據(jù)哀傷的持續(xù)時間將工具分為一般哀傷的評估工具和延長哀傷障礙的評估工具,并將各工具的評估內(nèi)容、評估方式、信效度、優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié),旨在為我國構(gòu)建哀傷評估的系統(tǒng)研究提供參考。

1 喪親者哀傷評估工具

1.1 一般哀傷的評估工具

1.1.1 居喪風(fēng)險評估工具(bereavement risk assessment tool,BRAT) 加拿大臨終關(guān)懷中心Rose等[7]編制,由接受過培訓(xùn)的專業(yè)人員評估臨終患者主要照顧者的哀傷程度。由于結(jié)果受評估者的主觀影響,因此在臨床中需要結(jié)合其他客觀工具綜合評估。2023年,馬曉曉等[8]將其漢化,并重新確定哀傷程度的等級界值。中文版BRAT包括11個維度,共39個條目。每個條目根據(jù)其權(quán)重不同賦予1、4、8、16、64五個不同的分?jǐn)?shù),其中4個保護(hù)性因素條目賦分值為負(fù)分。所有條目分?jǐn)?shù)相加即為總分,分?jǐn)?shù)越高表明哀傷程度越高。量表總分≤0分、1～26分、>26分分別表示喪親者的哀傷程度處于低、中、高水平。量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.97,評定者間信度采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.952(95%CI:0.894～0.979)[8]。中文版BRAT引進(jìn)過程科學(xué),未來可用于評估喪親者的哀傷程度并篩查高危人群。

1.1.2 德克薩斯州修訂版哀傷量表(Texas revised inventory of grief,TRIG) 美國Faschingbauer等[9]設(shè)計的自評量表,用于評估喪親者經(jīng)歷親人離世后的感受。TRIG包括兩個分量表,即過去行為(TRIG-past)8個條目和現(xiàn)在感覺(TRIG-present)13個條目,共21個條目。采用Likert 5級評分法,“完全不符合”計1分,“完全符合”計5分。總分21～105分,分值越高表示哀傷程度越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.86。Holm等[10]將TRIG翻譯成瑞典語,并調(diào)查了129名喪親者,結(jié)果表明TRIG-past和TRIG-present分別具有較好的信效度。了解喪親者過去的哀傷體驗(yàn)存在著挑戰(zhàn),因此大部分學(xué)者選擇關(guān)注喪親者當(dāng)前的哀傷體驗(yàn)。中文版TRIG-present的Cronbach’s α系數(shù)為0.957[11]。TRIG-present具有條目少、易理解和操作方便等優(yōu)點(diǎn),目前已在多個國家廣泛應(yīng)用。

1.1.3 Hogan哀傷反應(yīng)核查表(Hogan grief reaction checklist,HGRC) 2001年,美國學(xué)者Hogan等[12]對近兩周內(nèi)喪子的父母進(jìn)行焦點(diǎn)小組訪談后編制。該量表為自評量表,包括絕望、恐慌行為、責(zé)備和憤怒、冷漠、混亂和個人成長6個維度,共61個條目。采用Likert 5級評分法,“完全不符合”計1分,“完全符合”計5分?？偡?1～305分,分值越高表示哀傷反應(yīng)越強(qiáng)。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.90[12]。Youngblut等[13]使用HGRC描述140名父母在新生兒死亡后1、3、6、13個月的哀傷反應(yīng),喪親父母的哀傷強(qiáng)度隨著時間推移發(fā)生變化。HGRC可以評估喪親者哀傷反應(yīng)的不同維度,但由于該量表?xiàng)l目數(shù)較多,評估步驟較繁瑣,在臨床中未得到廣泛應(yīng)用。于豐[14]使用HGRC評估武漢市某社區(qū)失獨(dú)者的哀傷反應(yīng),但未報道量表的漢化過程。

1.1.4 悲傷體驗(yàn)問卷(grief experience questionnaire,GEQ) Barrett等[15]于1989年編制,用來區(qū)分自殺喪親者與意外死亡、預(yù)期死亡喪親者所經(jīng)歷的哀傷反應(yīng)。GEQ為自評量表,包括軀體反應(yīng)、一般悲傷反應(yīng)、尋求解釋、缺少社會支持、恥辱感、內(nèi)疚感、死亡責(zé)任感、羞恥感、被拋棄感、自我毀滅行為和特殊死亡形式的反應(yīng)等11個維度,共55個條目。采用Likert 5級評分法,“總是”計1分,“幾乎從不”計5分?？偡?5～275分,分值越高表示哀傷程度越強(qiáng)。該量表的總Cronbach’s α系數(shù)為0.97,各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.68～0.89[15]。2012年,尹鳳[16]將GEQ修訂為中文版,包括軀體反應(yīng)、尋求解釋、缺少社會支持、恥辱感、內(nèi)疚感、死亡責(zé)任感、羞恥感、被遺棄感、自毀行為等9個維度,共47個條目,各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.646～0.933。劉陽洋[17]對農(nóng)村自殺喪親者進(jìn)行篩查,發(fā)現(xiàn)GEQ得分大于140分者自殺傾向發(fā)生率明顯高于得分小于140分者,GEQ可識別出有自殺傾向的喪親者。GEQ描述的多為常見哀傷反應(yīng),但該量表編制的初衷是為了評估自殺喪親者的哀傷反應(yīng)。因此,在評估其他類型喪親者時需驗(yàn)證其信效度。

1.2 延長哀傷障礙的評估工具

1.2.1 簡明哀傷問卷(brief grief questionnaire,BGQ) 該量表是在美國“911”恐怖襲擊后,快速篩查患者死亡超過六個月后家屬的哀傷反應(yīng)[18]。BGQ有5個自評項(xiàng)目,采用Likert 3級評分,總分5～15分,其Cronbach’s α系數(shù)為0.82[18]。Ito等[19]在5000名日本喪親者中驗(yàn)證BGQ具有跨文化適用性。目前,已有研究者[20-21]使用BGQ篩查有喪親經(jīng)歷的軍隊(duì)服役人員、癌癥喪親者、心血管疾病喪親者的哀傷發(fā)病率。BGQ由于條目較少,評估較方便快捷,適用于在大樣本人群中篩查有PGD風(fēng)險的喪親者。但是否適用于我國文化背景還待進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.2.2 復(fù)雜哀傷問卷修訂版(inventory of complicated grief-revised,ICG-R) 2001年,Prigerson等[22]將復(fù)雜哀傷問卷擴(kuò)展為37個條目的復(fù)雜哀傷問卷修訂版。ICG-R的前33個項(xiàng)目用來評估PGD發(fā)生的頻率,采用Likert 5級評分法,“少于一次”計1分,“每天幾次”計5分。項(xiàng)目34(詢問距離喪親發(fā)生的時間)、35(詢問喪親癥狀持續(xù)的時間)、37(描述哀傷反應(yīng)的過程)為開放性題目。項(xiàng)目36(癥狀是否出現(xiàn)明顯波動)為是非題,按“是”計1分、“否”計0分的方式計分?？偡?3～166分,得分越高表示PGD癥狀越嚴(yán)重。2013年何麗等[23]將ICG-R漢化。中文版ICG-R可用來評估喪親者在患者死亡超過6個月后的哀傷反應(yīng),也可以作為調(diào)查PGD的流行率、探索影響因素和評估干預(yù)效果的研究工具,其Cronbach’s α系數(shù)為0.98[23]。Igarashi等[24]在同一癌癥喪親人群中比較BGQ和ICG-R,結(jié)果顯示使用ICG-R篩查的PGD患病率要高于BGQ。該研究[24]指出BGQ適用于識別患有PGD風(fēng)險的喪親者,ICG-R側(cè)重于測量PGD的哀傷程度。

1.2.3 延長哀傷障礙問卷(prolonged grief disorder-13,PG-13) 2009年P(guān)rigerson等[25]在復(fù)雜哀傷問卷的基礎(chǔ)上修訂而成,用于快速診斷喪親者在喪親6個月后仍持續(xù)存在的哀傷。PG-13包含4個維度,分別為分離痛苦(2個條目)、認(rèn)知情感癥狀(9個條目)、病程標(biāo)準(zhǔn)(1個條目)、功能受損(1個條目),共13個條目。病程標(biāo)準(zhǔn)和功能受損為是非題,按“是”計1分、“否”計0分的方式計分。其余11項(xiàng)按照“沒有”計1分,“總是”計5分的方式計分?？偡?1～57分,得分越高表示PGD癥狀越嚴(yán)重。PG-13規(guī)定PGD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①經(jīng)歷喪失事件;②分離痛苦維度的2個條目必須有1項(xiàng)得分≥4分;③認(rèn)知情感癥狀維度的9個條目中必須有5項(xiàng)得分≥4分;④病程標(biāo)準(zhǔn)維度的條目必須回答“是”;⑤功能受損標(biāo)準(zhǔn)維度的條目必須回答“是”。2016年,弋新等[26]將其漢化并在地震喪親者中檢驗(yàn)其信效度,中文版的Cronbach’s α系數(shù)為0.852。PG-13具有條目少,結(jié)構(gòu)清晰和操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),全面地概括了PGD的內(nèi)容。

2 啟示

2.1 亟需開發(fā)本土化哀傷評估工具 現(xiàn)階段應(yīng)用較廣的評估工具多由國外學(xué)者開發(fā),國內(nèi)的哀傷評估工具還處于空白。由于中西方文化差異,西方的評估工具是否適用于國內(nèi)仍有待深入研究。通過檢索中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn),國內(nèi)學(xué)者主要研究喪親者的哀傷反應(yīng)特點(diǎn)、哀傷影響因素和哀傷體驗(yàn)等方面[27-28],尚缺乏關(guān)于哀傷評估的研究。目前,僅有部分學(xué)者引進(jìn)了國外的哀傷評估工具,但在國內(nèi)應(yīng)用較少,其準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。因此,建議研究者在分析國外喪親評估工具優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合我國喪親文化的背景和特點(diǎn),選擇國外較成熟的工具進(jìn)行漢化和修訂,以期為我國喪親人群的哀傷評估研究提供可靠的工具。

2.2 根據(jù)喪親人群的特點(diǎn)編制特異性的哀傷評估工具 安寧療護(hù)的服務(wù)內(nèi)容包括對喪親者提供喪親支持。2018年,喪親支持標(biāo)準(zhǔn)和喪親護(hù)理路徑中建議,在患者臨終前使用結(jié)構(gòu)化評估工具調(diào)查照護(hù)者哀傷的發(fā)生率[29]。喪親支持公共衛(wèi)生模式指出60%的喪親者表現(xiàn)為低水平的哀傷,可以通過自我支持紓解;30%的喪親者表現(xiàn)為中等水平的哀傷,需要接受來自社區(qū)或志愿者等的外界支持;10%的喪親者表現(xiàn)為高水平的哀傷,發(fā)展為PGD,需要轉(zhuǎn)介至專業(yè)機(jī)構(gòu)治療[30]。大部分的喪親支持往往是在沒有進(jìn)行哀傷程度評估或哀傷需求評估的條件下提供的,這導(dǎo)致了高危人群沒有得到精準(zhǔn)的哀傷輔導(dǎo)服務(wù)。因此,為了使喪親者獲得恰當(dāng)?shù)陌С?需要根據(jù)喪親者的哀傷特點(diǎn)和哀傷服務(wù)需求編制特異性的哀傷評估工具。喪親者在親人離世的不同時間段表現(xiàn)出不同的哀傷反應(yīng),因此可根據(jù)時間段編制適宜的評估工具。患者不同的死亡原因(車禍、自然災(zāi)害等意外死亡、慢性疾病或癌癥終末期等預(yù)期死亡和自殺等)使喪親者表現(xiàn)為不同的哀傷反應(yīng),因此可根據(jù)死亡原因編制特異性的評估工具。喪親者與患者的關(guān)系也影響著哀傷反應(yīng),因此可根據(jù)親屬關(guān)系編制出一級、二級喪親親屬的評估工具。